Farmakoterapia nie powinna być traktowana jako rozwiązanie zarezerwowane wyłącznie dla osób z bardzo wysokim BMI. Jeżeli dotychczasowe metody nie przynoszą efektów, a nadmiar tkanki tłuszczowej zagraża zdrowiu pacjenta, należy rozważyć włączenie leczenia farmakologicznego – mówi prof. Lucyna Ostrowska z Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, wykładowca na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku. W rozmowie z redakcją ONKOKURIER podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu ekspertka wyjaśnia, dlaczego sama masa ciała nie wystarcza do oceny choroby otyłościowej, powołując się na najnowsze doniesienia opublikowane w czasopiśmie „The Lancet”.
Wiele osób przez lata podejmuje kolejne próby zmniejszenia masy ciała. Zmienia dietę, zwiększa aktywność fizyczną, korzysta z pomocy specjalistów, a mimo to po pewnym czasie wraca do punktu wyjścia. Prof. Lucyna Ostrowska zwraca uwagę, że w takiej sytuacji samo pytanie o skuteczne odchudzanie może prowadzić w niewłaściwą stronę. – Przede wszystkim powiedziałabym, że nie problem leży w schudnięciu, tylko w leczeniu choroby otyłościowej – podkreśla ekspertka. Jak przekonuje ekspertka nie chodzi tylko o uzyskanie niższej wartości na wadze, ale o rozpoznanie przyczyn choroby, ocenę jej zaawansowania oraz dobranie leczenia, które będzie można prowadzić i kontrolować w dłuższej perspektywie.
Obejrzyj rozmowę z prof. Lucyną Ostrowską
Kiedy należy rozważyć farmakoterapię choroby otyłościowej? Dlaczego samo BMI nie wystarcza do oceny stanu zdrowia pacjenta i jak właściwie mierzyć efekty leczenia? O diagnostyce, indywidualnym doborze terapii oraz znaczeniu ochrony masy mięśniowej mówi prof. Lucyna Ostrowska:
Rozmawiała red. Natalia Miller
Kiedy należy rozważyć farmakoterapię otyłości?
Zdaniem prof. Lucyny Ostrowskiej momentem, w którym należy rozważyć zastosowanie leków, jest brak skuteczności dotychczasowego leczenia niefarmakologicznego. Nie oznacza to rezygnacji ze zmiany sposobu żywienia czy aktywności fizycznej. Farmakoterapia ma być elementem całościowego postępowania, pomagającym pacjentowi wprowadzać i utrzymywać zmiany, których wcześniejsze próby nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Dobrze dobrane leczenie farmakologiczne może oddziaływać na mechanizmy uczestniczące w rozwoju choroby. Dzięki temu pacjentowi może być łatwiej odbudować prawidłową relację z jedzeniem, zwiększyć aktywność fizyczną i stopniowo zmieniać codzienne zachowania.
Prof. Ostrowska powołuje się na standardy Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości oraz zalecenia międzynarodowe. Jak wyjaśnia, jeśli leczenie niefarmakologiczne okazuje się nieskuteczne, należy jednocześnie włączyć odpowiednio dobraną farmakoterapię. Decyzja nie powinna jednak opierać się wyłącznie na jednym parametrze ani na samym oczekiwaniu szybkiej redukcji kilogramów.
BMI to za mało. Liczy się rozmieszczenie tkanki tłuszczowej
Przez lata podstawowym wskaźnikiem wykorzystywanym do rozpoznawania nadwagi i otyłości pozostawało BMI, obliczane na podstawie masy ciała i wzrostu. Prof. Ostrowska zaznacza jednak, powołując się na publikacje w „The Lancet”, że jest to niewystarczające kryterium diagnostyczne. BMI nie uwzględnia wieku pacjenta, obecności powikłań ani rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Nie pozwala również ustalić, jaka część masy ciała przypada na tkankę tłuszczową, a jaka na mięśnie. Tymczasem dwóch pacjentów o takim samym BMI może mieć zupełnie inny skład ciała i odmienne ryzyko zdrowotne.
Pierwszą ocenę należy zatem uzupełnić przynajmniej pomiarem obwodu pasa. Wartości przekraczające 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn są sygnałem do dalszej diagnostyki. W pełniejszej ocenie potrzebne może być badanie składu ciała, pokazujące ilość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej oraz masy mięśniowej.
Znaczenie ma także obecność tkanki tłuszczowej ektopowej, czyli odkładającej się poza typową tkanką podskórną – między innymi w obrębie serca, włókien mięśniowych, wątroby czy nerek. W zależności od sytuacji klinicznej do jej oceny mogą być wykorzystywane badania takie jak USG, densytometria lub rezonans magnetyczny. Pozwalają one dokładniej rozpoznać stopień zaawansowania choroby oraz stwierdzić istniejące już powikłania.
Obwodowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej jest mniej niebezpieczne pod względem metabolicznym, nie oznacza jednak braku konsekwencji zdrowotnych. Nadmierna masa ciała nadal może stanowić obciążenie mechaniczne dla organizmu. Z kolei nagromadzenie tłuszczu w jamie brzusznej i narządach wiąże się z większym ryzykiem powikłań metabolicznych.
Pełniejsza diagnostyka jest potrzebna również u osób z BMI poniżej 30. Prof. Ostrowska wskazuje na pacjentów z BMI wynoszącym 27, klasyfikowanym jako nadwaga, u których występują już powikłania metaboliczne. W takim przypadku objawy kliniczne i niekorzystne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej mogą świadczyć o chorobie otyłościowej, mimo że pacjent nie przekroczył tradycyjnej granicy BMI przyjętej dla otyłości.
Przed rozpoczęciem terapii lekarz i pacjent powinni wspólnie ustalić jej cele. Redukcja masy ciała pozostaje ważna, ale prof. Ostrowska nazywa ją celem pośrednim. Sama liczba kilogramów nie pokazuje, czy zmniejszyła się przede wszystkim ilość tkanki tłuszczowej, czy pacjent utracił także mięśnie. W skutecznym leczeniu chodzi o ograniczenie tkanki tłuszczowej przy jednoczesnej ochronie masy mięśniowej. Mięśnie są największym narządem metabolicznym człowieka, dlatego ich nadmierna utrata nie jest korzystnym efektem terapii, nawet jeśli wskazanie wagi wyraźnie się zmniejsza. Postęp leczenia należy więc oceniać szerzej – na podstawie składu ciała, stanu metabolicznego, występujących powikłań i ogólnej sprawności pacjenta. Sama waga może nie pokazywać wszystkich zmian zachodzących w organizmie.
Choroba otyłościowa nie przebiega u wszystkich pacjentów w taki sam sposób. Prof. Ostrowska zwraca uwagę na różne fenotypy otyłości, związane między innymi z zaburzeniem mechanizmów głodu i sytości, funkcjonowania ośrodka nagrody, metabolizmu, gospodarki hormonalnej lub termogenezy. Rozpoznanie mechanizmów, które dominują u konkretnego pacjenta, pozwala lepiej dopasować farmakoterapię oraz leczenie niefarmakologiczne. Może to zwiększyć skuteczność terapii i ułatwić utrzymanie jej rezultatów. W czasie leczenia trzeba więc sprawdzać nie tylko, czy pacjent traci na wadze, ale także czy zastosowane postępowanie odpowiada przyczynom jego choroby. Inaczej będą wyglądały cele terapii u osoby z otyłością bez powikłań, a inaczej u pacjenta, u którego doszło już do przewlekłego stanu zapalnego, zaburzeń metabolicznych albo rozwoju chorób współistniejących. Z tego względu leczenie i sposób kontrolowania jego rezultatów muszą być ustalane indywidualnie.
Największą korzyścią jest zapobieganie powikłaniom
Prof. Ostrowska wskazuje, że redukcja masy ciała o 5–10 proc., utrzymana w dłuższej perspektywie, może chronić pacjenta przed rozwojem nadciśnienia tętniczego oraz stanu przedcukrzycowego. Redukcja na poziomie 10–15 proc. wiąże się natomiast z możliwością zapobiegania cukrzycy. Szczególne znaczenie ma rozpoczęcie leczenia na etapie, na którym choroba otyłościowa nie doprowadziła jeszcze do powikłań. Jak zaznacza prof. Ostrowska, skuteczne leczenie w tym okresie może zwiększyć szansę na uniknięcie cukrzycy ponad czterokrotnie.
Jeżeli powikłania już występują, celem staje się ich skuteczne leczenie, poprawa kontroli lub – jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna – wprowadzenie choroby współistniejącej w remisję. Dla każdego pacjenta cele będą więc inne, zależnie od etapu choroby otyłościowej, rozmieszczenia tkanki tłuszczowej i rodzaju problemów zdrowotnych, które zdążyły się już rozwinąć.
Skuteczności terapii nie można zatem sprowadzać do liczby utraconych kilogramów. Jej rzeczywistym miernikiem jest zmiana składu ciała, zachowanie mięśni, poprawa stanu zdrowia oraz ograniczenie ryzyka kolejnych chorób.
Czytaj także:
Otyłość wymaga leczenia, zanim pojawią się powikłania
Jak nadmiar tkanki tłuszczowej wpływa na ryzyko nowotworów?
Jak jeść podczas leczenia, gdy znika apetyt i zmienia się smak?
Suplementacja bez przypadkowych decyzji – co powinien wiedzieć pacjent?
Dlaczego profilaktyka powinna zaczynać się przed wystąpieniem choroby?
• Artykuł zaktualizowano: