W Polsce przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) leczona jest na dobrym, europejskim poziomie. Jakie są obecnie dostępne i preferowane opcje terapeutyczne, czego jeszcze brakuje – mówił podczas konferencji Pacjent w Centrum Uwagi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Określenie „przewlekła” niejako definiuje ten rodzaj białaczki. Czy rzeczywiście to jest choroba, która towarzyszy choremu do końca życia, czy jednak niektórych można z niej wyleczyć?
Wyleczyć na pewno nie można, przynajmniej nasza aktualna wiedza, ani możliwości terapeutyczne na to nie pozwalają. Ale rzeczywiście można powiedzieć, że jest to przewlekła choroba, biorąc pod uwagę jej przebieg i stosunkowo korzystne rokowania. Co więcej, jedna trzecia chorych, mimo rozpoznanej PBL, nigdy nie będzie wymagała leczenia. Najnowsze zdobycze farmakoterapii, które możemy zaproponować pacjentom, w zasadzie nie będą miały dla nich znaczenia, ale oczywiście sprawny system, w którego skład wchodzi szybka i pełna diagnostyka, będą bardzo ważne, bo rozpoznania wymagają wszyscy chorzy. Jedna trzecia z nich ma postać choroby, która od razu wymaga leczenia. I tutaj są możliwe różne scenariusze, również te o niekorzystnym przebiegu. Rokowanie może być poważniejsze niż w postaciach indolentnych, ale nadal, gdy tę grupę porównamy z grupą pacjentów z ostrymi białaczkami, to rokowanie jest korzystniejsze. Mamy jeszcze grupę środkową, czyli pacjentów (jedna trzecia) którzy kiedyś będą wymagali leczenia. Nie wiemy kiedy, bo to zależy od wielu czynników, przede wszystkim genetycznych wpływających na rokowanie. Ci chorzy wymagają monitorowania i na odpowiednim etapie podjęcia decyzji terapeutycznej.
Krajobraz przewlekłej białaczki limfocytowej “zdecydowanie jest barwny”. Ogólnie można uznać, że jest to choroba z tych „lepiej rokujących”, w której pacjenci mogą wyjątkowo skorzystać na leczeniu ambulatoryjnym. I tu pojawia się kwestia odwracania piramidy świadczeń. To jest temat dosyć trudny. Powinniśmy przywrócić to, co jest najczęstsze, co znajduje się u podstawy piramidy, czyli obszar POZ-etu. Trochę wyżej znajduje się ambulatoryjna opieka specjalistycznej i najwyżej wysoka specjalistyka, czyli ośrodki oferujące procedury przeszczepowe, CAR-T.
Jak historycznie wyglądała diagnostyka i leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej?
Niestety wyglądało to tak, że do ośrodków wysokospecjalistycznych musieli trafiać wszyscy chorzy wykonując pierwszy krok, który jest obowiązkowy dla wszystkich, czyli otrzymać rozpoznanie. Ono jest stosunkowo proste, bo wymaga badania krwi obwodowej. Dostęp do materiału (krew) jest prosty, ale później potrzebna jest dosyć zaawansowana technologia – badanie cytometryczne, które dla hematologa jest chlebem powszednim. Można powiedzieć, że to jest jedno z naszych podstawowych narzędzi diagnostycznych, natomiast nie jest ono dostępne na niższych poziomach, myślę tutaj o POZ-ecie czy nawet AOS-ie. To jest jeden z elementów, na który zwracamy uwagę od wielu lat, że potrzebne jest proste rozwiązanie – produkt rozliczeniowy dla badania immunofenotypu. Chory z podejrzeniem przewlekłej białaczki limfocytowej nie musi być diagnozowany w ośrodku wysokospecjalistycznym, może się to odbyć w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.
Wiemy jak ważne są badania genetyczne, ale czynniki związane z rokowaniem nie są sprawdzane przy pomocy testów genetycznych. Testy diagnostyczne, pomimo wprowadzenia trzech poziomów badań genetycznych dobrych rozliczeniowo, niestety nie są w pełni wykorzystywane. To dlatego, że produkt rozliczeniowy dla trzech poziomów genetycznych badań diagnostycznych jest związany z hospitalizacją i to z jednym jej typem, czyli hospitalizacją hematologiczną. To oznacza, że musimy wykorzystać potencjał szpitala, żeby zrobić badanie z krwi obwodowej. Wystarczy, że pacjent odda krew, potem jego obecność w szpitalu nie jest konieczna. Z reguły krew do badania oddajemy w placówkach POZ-u, AOS-u, nie trzeba trafiać na hospitalizację.
Mówiąc to, staram się pokazać, że przewlekła białaczka limfocytowa jest modelowym obszarem do tego, żeby chorzy w celu odbycia badań diagnostycznych nie trafiali do szpitala. Przewrotnie powiem, że jeśli pacjent z przewlekłą białaczką limfocytową wymaga hospitalizacji, jest to pewnego rodzaju niewydolność systemu. On powinien być hospitalizowany tylko w przypadku powikłań terapii, chociaż to też jest dyskusyjne, czy powikłanie infekcyjne po leczeniu onkologicznym musi być leczone przez hematologa, czy może to robić internista. Jesteśmy przekonani, że prostsze powikłania mogą być leczone przez internistów albo pulmonologów.
Podsumowując, w przewlekłej białaczce limfocytowej rokowanie zdecydowanie się poprawiło i ta przewlekłość może funkcjonować teraz w nowym ujęciu. O wyleczeniu na razie nie możemy mówić, ale możemy mówić o długotrwałej przewlekłej kontroli choroby. To oznacza, że pacjent okresowo może wymagać leczenia albo może wymagać leczenia ciągłego niezbędnego do kontroli choroby, ale może w miarę normalnie funkcjonować. Nie musi być wykluczony ze swoich ról społecznych czy rodzinnych. Może również być aktywny zawodowo.
W leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej odchodzi się od immunochemioterapii na rzecz terapii celowanych. Jest to zgodnie z trendem jaki jest teraz w onkologii, czyli indywidualizacji terapii. Środowisko pacjentów hematoonkologicznych uważa, że niestety lekarze wciąż zbyt rzadko uwzględniają głos pacjentów przy wyborze leczenia, które powinno uwzględniać indywidualne potrzeby każdego pacjenta, jego stan zdrowia, wiek czy aktywność zawodową. Tej indywidualizacji sprzyja możliwość wyboru między dwoma rodzajami terapii – ciągłą i ograniczoną w czasie. Co decyduje o wyborze jednej z nich dla konkretnego pacjenta?
Zanim dojdziemy do indywidualizacji terapii, to chciałbym przypomnieć jeden z postulatów Krajowej Sieci Hematologicznej, czyli dostępność do programów lekowych w ośrodkach o niższym poziomie referencyjności. Myślę tutaj o ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Ośrodków hematologicznych razem z poradniami przyklinicznymi czy przy oddziałach hematologii jest 50. Nie twierdzę, że wszyscy, ale przynajmniej część mogłaby prowadzić programy lekowe. Oczywiście staramy się kierować pacjentów do centrów, które zapewniają pełną dostępność terapii, a to jest możliwe tylko tam, gdzie realizowany jest program lekowy. Leczenie w ramach katalogu chemioterapii jest leczeniem archaicznym, suboptymalnym i nie powinno być proponowane, chyba że w wyjątkowych przypadkach leczenia paliatywnego, ale mówimy o nowoczesnym leczeniu. Podczas gdy pierwszym elementem jest kwestia dostępności. To drugim elementem jest – nawiązując do tytułu konferencji „Pacjent w Centrum uwagi” – pacjent.
Wiemy, że różnica w zasobie wiedzy medycznej między lekarzem specjalistą a pacjentem jest ogromna. Wiemy, że pacjent będzie zawsze bardzo subiektywnie podchodził do swojego zdrowia i to nie dziwi, ale też zakładamy, że on chce jak najlepiej dla siebie, a lekarz ma obowiązek dobrać dla niego jak najlepszą terapię. Nie jest natomiast tak, że są tylko dwa rodzaje terapii i wybór jest jednoczynnikowy. On jest bardziej skomplikowany.
Zaczynamy od tego, co jest najlepsze dla pacjenta, czyli patrzymy na profil ryzyka uwzględniając czynniki genetyczne. Jeśli pacjent jest wyższego ryzyka czy wysokiego – mam na myśli chorych z delecją 17P, mutacją TP53 – zgodnie z dostępnymi wynikami badań będziemy preferować terapię ciągłą i stałą kontrolę choroby. Z drugiej strony mamy terapie ograniczone w czasie, które przynoszą korzyści dla systemu, czyli ograniczenie wydatków. Jednocześnie widzimy ogromną korzyść z nich odnoszoną przez pacjentów. Niektórym zależy na tym, żeby mieć czas wolny od leczenia. Szczególnie, że to nie dwa czy trzy miesiące – ten czas przekracza średnio pięć, sześć lat albo nawet więcej. Ta korzyść może być ogromna, bo w czasie kiedy nie ma aktywnego leczenia, nie ma jego powikłań, a system jest mniej obciążony.
Czy my możemy dowolnie wybierać między tymi terapiami?
W pewnych grupach pacjentów możemy, bo mamy dane pokazujące, że dla pacjentów z korzystnym rokowaniem tak terapie ciągłe jak i ograniczone w czasie są równie skuteczne. Nie mogę powiedzieć, że wynika to z badań klinicznych, bo nie ma jeszcze takich, w których bezpośrednio porównano by te opcje. Natomiast patrząc na badania rejestracyjne wydaje się, że obie są korzystne, co pozwala nam całkowicie zapomnieć o immunochemioterapii. Skuteczność jest dużo większa i nie ma odległych powikłań w postaci drugich pierwotnych nowotworów, które w chemioterapii i immunochemioterapii zdarzały się.
Czy pacjent może być partnerem przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych?
Zdecydowanie tak. Możemy dyskutować z pacjentem, jaką chce formę terapii. Wybór powinien uwzględniać m.in kwestie logistyczne. Jeśli pacjent mieszka daleko od środka, być może terapia ciągła będzie wygodniejsza, dlatego że wiąże się z rzadszymi kontrolami. Terapia ograniczona w czasie na początku wymaga częstszych kontroli, ale to jest bardzo indywidualne.
I na koniec, czy rzeczywiście ten wybór terapii ograniczona w czasie, terapii ciągłej jest dla każdego?
Niestety nie, dlatego że patrzymy na profil bezpieczeństwa tych leków. One, mimo że są nowoczesnymi lekami, nie zawsze będą odpowiednie dla pacjenta mającego określone choroby współistniejące.
Na pewno nowe formy terapii sprzyjają świadomemu dokonywaniu wyboru terapeutycznego. Na pewno ten wybór nie może uwzględniać wyłącznie zdania pacjenta. Przykładowo, jeśli pacjent ma 40 lat, powinniśmy porozmawiać z nim, czy na pewno przez kolejne 40 lat chce przyjmować lek, biorąc pod uwagę potencjalne powikłania.
I tu znowu wracam do potrzeb obszaru hematologii, czyli braków kadrowych. Terapie ograniczone w czasie to są dwa leki doustne stosowane przez 15 miesięcy. Mediana czasu do progresji w badaniach rejestracyjnych nie została osiągnięta. Ona będzie przekraczała 6 lat, czyli połowa pacjentów przez 6 lat nie będzie wymagała kolejnego leczenia. To jest rewelacyjny wynik i systemowo bardzo pożądany. Myśląc o naszych kolegach, którzy pracują w poradniach – za 4 lata oni wciąż będą mieli tych samych pacjentów, którzy są leczeni w sposób ciągły, natomiast połowa z przyjmujących terapię ograniczoną w czasie na pewno nie będzie wymagała leczenia. Wiadomo, że przy wyborze leczenia element systemowy nie może przeważać, ale jeśli mamy równoważność tych terapii, warto brać pod uwagę terapie ograniczone w czasie.
Leczenie białaczek w Polsce jest już na światowym poziomie. Czy czegoś jeszcze brakuje w obszarze PBL? Czy klinicyści czekają jeszcze na jakąś terapię z nadzieją, że się lada chwila pojawi?
Do terapii, które są zarejestrowane, dostępność mamy bardzo dobrą, naprawdę nie odbiegamy od międzynarodowych standardów. Pewne uelastycznienia by nam się przydały, bo medycyna to nie jest matematyka, gdzie potrafimy każdego zakwalifikować i każdy musi spełniać zero-jedynkowo chociażby kryteria włączenia do programu lekowego. Wydaje się, że dla niewielkiego odsetka pacjentów przydałaby się pewna elastyczność. Elastyczność w pewnych przypadkach zabezpiecza ratunkowy dostęp do terapii medycznej – RDTL. I tutaj myślę o leku, który ostatnio został zarejestrowany. To jest pirtobrutynib, pierwszy i jedyny odwracalny, niekowalencyjny inhibitor kinazy tyrozynowej Brutona (BTK). On nie jest jeszcze w procesie refundacyjnym, bo europejska rejestracja jest stosunkowo świeża – z kwietnia 2025 r. Ta opcja terapeutyczna jest potrzebna dla pacjentów tzw. podwójnie opornych, u których stosowano antagonistę BCL-2 i inhibitor BTK zarówno pierwszej jak i drugiej generacji. Teraz nie mamy dla nich optymalnego leczenia. Toczy się wiele badań klinicznych nad lekami, które mogłyby być stosowane w PBL. Oczywiście czekamy na ich wyniki i oczywiście na uzupełnienie możliwości terapeutycznych w Polsce.
Czego najbardziej potrzebuje polska hematoonkologia
Konferencja „Pacjent w Centrum Uwagi” odbyła się 9 września 2025 r. Wydarzenie zostało zorganizowane przez Health Insight PL – wydawcę czasopisma i serwisu ONKOKURIER oraz przez Fundację Pacjent w Centrum Uwagi. Instytut Zdrowia I Profilaktyki.
Wydarzenie „Pacjent w Centrum Uwagi” łączy aktualną wiedzę ekspercką z praktycznymi doświadczeniami w opiece nad pacjentami i ich rodzinami, ze szczególnym uwzględnieniem innowacji oraz wyzwań w polskim systemie ochrony zdrowia. Zapraszamy na stronę: pacjentwcentrumuwagi.pl