Dzięki nowym lekom i schematom leczenia szpiczak plazmocytowy staje się chorobą przewlekłą dla coraz większej liczby pacjentów. „W naszym kraju z dostępem do tych terapii jest nie najgorzej – na czwórkę, może nawet czwórkę z plusem – ale zawsze chciałoby się więcej, na piątkę” – ocenił prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uuniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego podczas konferencji Pacjent w Centrum Uwagi.
EKSPERT: Prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uuniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W 2013 r. wspólnie z naukowcami zajmującymi się szpiczakiem plazmocytowym założył Polskie Konsorcjum Szpiczaka, którego celem jest prowadzenie prospektywnych badań klinicznych i translacyjnych dotyczących tej choroby. Od początku tej organizacji piastuje stanowisko prezesa.
Jak ocenia Pan obecne możliwości leczenia szpiczaka plazmocytowego w pierwszej linii?
Leczenie szpiczaka plazmocytowego bardzo się poprawiło. Co więcej, nadal się poprawia i będzie się poprawiać. Przede wszystkim dzięki nowym terapiom, coraz to lepszym kombinacjom leków, co pozwala na optymalizację terapii.
Dostępnych leków mamy dużo, bo kilkanaście. To cieszy, ponieważ sprawia, że leczenie szpiczaka staje się przede wszystkim przyjemniejsze dla pacjentów, a nam, lekarzom, lepiej ono wychodzi. Najważniejsza w leczeniu tej choroby jest pierwsza linia, czyli początek terapii. Dlatego najważniejsza, bo po pierwsze, choroba wtedy jest najwrażliwsza na nasze działania. Dokonując wyboru konkretnych leków w ramach pierwszej linii, decydujemy niejako o mniejszym lub większym zakresie dalszej terapii. Tak więc wybór pierwszej linii jest niezwykle istotny. Z drugiej strony mamy do czynienia z aktywną chorobą, a proces diagnostyczny przebiega często dłuższy niż byśmy chcieli, co sprawia, że diagnoza następuje późno, nieraz za późno. W związku z tym sytuacja pacjenta w momencie rozpoznania i podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia jest trudna, dlatego nasze wybory muszą być jak najtrafniejsze.
Jeśli chodzi o dostępność do leczenia pierwszoliniowego w Polsce, wygląda ona całkiem przyzwoicie, aczkolwiek pewien niedosyt zawsze jest. Przypomnę, że nadal obowiązuje podział na dwie kohorty chorych – jedną stanowią osoby kwalifikowane do procedury intensywniejszego leczenia w ramach pierwszej linii, czyli transplantacji autologicznej, drugą niekwalifikujące się. Szacujemy, że ci pierwsi stanowią jedną trzecią wszystkich chorych na szpiczaka plazmocytowego. To są pacjenci młodsi, u których możemy sobie pozwolić na bardziej intensywne leczenie, przy czym to bardziej intensywne leczenie będzie skutkować lepszymi wynikami, czyli dłuższym czasem życia.
Dla chorych kwalifikujących się do autotransplantacji szpiku w pierwszej linii refundowany jest schemat Dara-VTD, składający się z daratumumabu, bortezomibu, talidomidu i deksametazonu. Jest to terapia, która obejmuje z jednej strony nowoczesny lek, jakim jest daratumab, z drugiej – dość stary talidomid, powodujący sporo powikłań uciążliwych i groźnych dla pacjentów. Talidomid ma swoją skuteczność, aczkolwiek istnieją nowsze generacje leków – skuteczniejsze, bezpieczniejsze i mniej toksyczne. Przykładem jest lenalidomid. W ostatnich miesiącach zarejestrowano nową, czterolekową chemioterapię Dara-VRD, w której talidomid został zastąpiony lenalidomidem. Użycie skrótu VRD wynika z pierwszych liter nazw leków i jest powszechnie przyjęte w literaturze medycznej.”
Tej terapii nie mamy. Została zarejestrowana relatywnie niedawno, więc jeszcze głośno nie krzyczymy, ale już niedługo pewnie będziemy. Jest to bowiem terapia z jednej strony skuteczniejsza, ponieważ nowsze generacje leków powodują głębsze, trwalsze odpowiedzi, a oprócz tego lepiej tolerowana od talidomidu, który wywołuje u większości chorych ciężką i uciążliwą neuropatię obwodową, a Revlimid znacznie rzadziej bądź znacznie mniej zaawansowaną. Według mojej wiedzy ta terapia znajduje się w procesie refundacyjnym i mamy nadzieję niedługo uzyskać do niej dostęp.
Co więcej, ten schemat obejmuje również nowocześniejsze leczenie podtrzymujące. Przypomnę, że przed przeszczepieniem stosujemy indukującą czterolekową chemioterapię Dara-VRD, a po transplantacji autologicznej leczenie podtrzymujące – obecnie Revlimidem, czyli nowszym lenalidomid. Jednak dzięki badaniu PERSEUS, które doprowadziło do rejestracji rzeczonej chemioterapii Dara-VRD, w leczeniu podtrzymującym będziemy mogli stosować dwa leki –Revlimid i dołączony do niego daratumumab, te ten sam, który podajemy w indukcji. Znów jest to leczenie skuteczniejsze i po prostu lepsze, które chcielibyśmy uzyskać.
A co z chorymi, którzy nie kwalifikują się do transplantacji?
Im zwykle podajemy terapie mniej intensywne. Mamy możliwość sięgnięcia po trójlekową chemioterapię obejmującą daratumab, Revlimid i deksametazon, czyli Dara-RD. Jest jeszcze terapia czterolekowa Dara-VRR, która już została formalnie dopuszczona do stosowania. Są perspektywy, że niedługo rozpocznie się proces refundacyjny. Bardzo byśmy chcieli mieć terapię czterolekową, również dla pacjentów niepoddawanych transplantacji autologicznej.
Tak że jest zupełnie nie najgorzej – na czwórkę, może nawet czwórkę z plusem, ale zawsze chciałoby się więcej, na piątkę.
Sprawa się komplikuje przy pierwszym, drugim lub kolejnych nawrotach. Wyzwaniem jest taki dobór skutecznego schematu, by nie zawierał wcześniej stosowanych leków, a celem staje się antygen dojrzewania komórek B (B-cell maturation antygen) – BCMA. Jakie mamy na niego sposoby?
Faktycznie antygen BCMA jest immunologicznym celem terapii, zyskującym na popularności. Cel terapii to znaczy, że jest to cząsteczka obecna na komórce nowotworowej, a nieobecna na zdrowych komórkach. Celując w antygen niszczymy komórkę nowotworową, nie niszcząc zdrowych tkanek. Im więcej takich celów mamy, tym leczenie jest skuteczniejsze i bezpieczniejsze.
Szpiczak pozostaje chorobą nieuleczalną, głównie z tego powodu, że oporność na stosowane leki, nawet te najnowocześniejsze, po prostu się pojawia i na tym polega problem. Dlatego trzeba szukać nowych celów i tym celem stał się antygen BCMA. Mamy wachlarz leków skierowanych na ten antygen, ale możemy stosować jedynie przeciwciała dwuswoiste. We wskazaniu szpiczak plazmocytowy zarejestrowane są trzy takie leki i to w postaci bardziej zaawansowanej, czyli od czwartej linii, a to trochę późno. Zbliżamy się do linii drugiej, trzeciej, ale na razie przeciwciała dwuswoiste, możemy stosować tylko w zaawansowanych postaciach choroby. Oprócz przeciwciał dwuswoistych są też zarejestrowane inne terapie skierowane przeciwko antygenowi BCMA, ale jeszcze niefinansowane w Polsce. Mam na myśli terapię CAR-T. Może ona być stosowana od drugiej linii jako Carvykti oraz od linii trzeciej jako preparat Abecma. Obie te bardzo skuteczne terapie są w Polsce wciąż niedostępne. Mamy nadzieję, że pojawią się niedługo i bardzo temu kibicujemy.
Terapia CAR-T jest bliska mojemu sercu. Uważam, że to jest przełomowe, bardzo skuteczne leczenie, które zmieni cały układ poszczególnych elementów drabiny terapeutycznej w szpiczaku.
Od kilku tygodni jest zarejestrowana kolejna terapia. Belantamab to przeciwciało monoklonalne, takie przeciwciało monoklonalne plus, które zabija komórkę nowotworową nie tylko aktywnościami immunologicznymi, ale również chemicznym działaniem. Jest to lek, który przez jakiś czas był wyrejestrowany, ponieważ późniejsze badania nie wykazały pewnych elementów założonych wcześniej. Lek wrócił na białym koniu, jak rycerz, można powiedzieć, w skojarzeniu z pomalidomidem i bortezomibem już od drugiej linii.
Fenomenalne wyniki badania DRIM-7 i DRIM-8 spowodowały, że belantamab został ponownie dopuszczony do stosowania, tym razem w skojarzeniu z pomalidomidem bądź bortezomibem. Na razie to skojarzenie nie jest finansowane przez publicznego płatnika.
Podsumowując, terapia BCMA byłaby pożądana już w linii drugiej, bo w tej linii są zarejestrowane terapie CAR-T skierowane przeciwko temu antygenowi oraz belantamab z pomalidomidem lub bortezomibem. Tego nie mamy, a byśmy bardzo chcieli. To jest ten niedosyt, o którym wspominałem.
Chorzy na szpiczaka plazmocytowego już kilka lat czekają na dostęp do CAR-T. Czy wiadomo Panu Profesorowi, na jakim etapie jest proces refundacyjny?
Chcielibyśmy, żeby oba te leki, o których mówiłem, były dostępne dla naszych pacjentów. Proces refundacyjny jest w toku i jak każdy proces jest wieloetapowy, trwający od kilkanastu miesięcy do roku. Mam nadzieję, że w 2026 r. będę mógł powiedzieć, że oba preparaty CAR-T są dostępne dla polskiego pacjenta.