Osoby zmagające się z nowotworami złośliwymi powinny mieć zapewniony błyskawiczny i nieograniczony dostęp do kompleksowej opieki – od profilaktyki, przez diagnostykę i leczenie, aż po rehabilitację i wsparcie paliatywne.
Od stycznia 2025 roku Polska objęła prezydencję w Radzie Unii Europejskiej pod hasłem „Bezpieczeństwo, Europo!”. Ministerstwo Zdrowia określiło kluczowe obszary zdrowotne, na których skupi się polska prezydencja: cyfrową transformację systemu opieki zdrowotnej, zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży oraz rozwój profilaktyki.
W ramach inauguracji prezydencji, 17 stycznia 2025 r. w Warszawie odbyła się konferencja pt. „W kierunku Europy wolnej od raka: wzmacnianie strategii zapobiegania nowotworom”. Wydarzenie, organizowane przez Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy we współpracy z Ministerstwem Zdrowia, podkreśliło rosnącą zachorowalność na nowotwory złośliwe w UE i pilną potrzebę skutecznej prewencji pierwotnej. Eksperci zwrócili szczególną uwagę na wyzwania związane z profilaktyką onkologiczną oraz konieczność niwelowania nierówności społecznych w dostępie do opieki zdrowotnej i programów profilaktycznych.
Problem ten dotyczy nie tylko Polski, ale całej Europy. Współpraca w ramach Unii Europejskiej, zwłaszcza wymiana doświadczeń i najlepszych praktyk, może odegrać kluczową rolę w poprawie sytuacji i zwiększeniu skuteczności działań profilaktycznych.
Podczas spotkania podkreślono fundamentalne znaczenie edukacji zdrowotnej i kampanii społecznych w kształtowaniu prozdrowotnych nawyków. Eksperci zwrócili uwagę na konieczność skutecznego wdrażania unijnych regulacji dotyczących profilaktyki nowotworowej oraz ich ścisłej integracji z działaniami przeciwdziałającymi innym chorobom cywilizacyjnym, takim jak cukrzyca czy schorzenia sercowo-naczyniowe.
Jednym z kluczowych tematów było upowszechnianie zdrowych nawyków, które mogą istotnie zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka. Uczestnicy wskazywali, że skuteczność kampanii edukacyjnych zależy od ich spójności oraz dostosowania do potrzeb różnych grup społecznych. Szczególnie istotne jest zwrócenie uwagi na fakt, że ponad 90% nowotworów złośliwych jest wynikiem narażenia na modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, nadmierna masa ciała czy wysokie spożycie alkoholu.
W kontekście rosnącej liczby zachorowań na nowotwory w całej Europie, eksperci apelowali o przejście od walki ze skutkami chorób do skutecznej prewencji pierwotnej. Szczególny nacisk położono na politykę antytytoniową, której celem – zgodnie z Europejskim Planem Walki z Rakiem – jest stworzenie pierwszego pokolenia wolnego od tytoniu do 2040 roku.
Ważnym aspektem debaty była również rola badań naukowych i innowacyjnych rozwiązań w opracowywaniu skutecznych strategii profilaktyki nowotworowej. To właśnie nauka i innowacje mogą stać się fundamentem przyszłych działań na rzecz zdrowia publicznego i ograniczenia liczby nowych zachorowań.
Wspólne działania, międzynarodowa wymiana doświadczeń i skoordynowane inicjatywy od lat stanowią fundament budowania zdrowszej Europy. Uczestnicy konferencji byli zgodni co do tego, że zacieśnianie współpracy zarówno na poziomie unijnym, jak i globalnym, przekłada się na realne postępy w walce z nowotworami. To właśnie synergiczne podejście i stały rozwój partnerstw stanowią klucz do skuteczniejszej profilaktyki, diagnozowania i leczenia chorób onkologicznych.
W 2021 roku nowotwory były drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Unii Europejskiej, odpowiadając za 1,1 miliona zgonów, co stanowiło 21,6% wszystkich przypadków śmierci. Choroba ta częściej dotykała mężczyzn – nowotwory odpowiadały za 23,8% zgonów w tej grupie, podczas gdy wśród kobiet stanowiły 19,4%.
Najwyższy odsetek zgonów z powodu raka odnotowano w Danii (28,2%), Irlandii (27,7%), Słowenii (27,1%) i Niderlandach (26,6%). Wśród mężczyzn wskaźnik ten osiągnął najwyższą wartość w Słowenii (30,7%) i Danii (29,5%), natomiast wśród kobiet najwięcej zgonów z powodu raka odnotowano w Irlandii (26,9%) oraz Danii (26,8%).
Standaryzowana śmiertelność z powodu nowotworów w UE wynosiła 235,4 na 100 tys. mieszkańców. Była niższa niż w przypadku chorób układu krążenia, ale przewyższała wskaźniki zgonów z innych przyczyn, w tym COVID-19. Analiza danych wskazuje na istotne różnice w zależności od płci i wieku. Mężczyźni umierali na nowotwory aż o 67% częściej niż kobiety (307,5 vs. 184,0 na 100 tys. osób). Ponadto wskaźnik śmiertelności w grupie 65+ był aż 14 razy wyższy niż wśród młodszych pacjentów.
Najwyższą standaryzowaną śmiertelność z powodu raka odnotowano na Węgrzech i w Chorwacji (300 na 100 tys. mieszkańców). Mężczyźni byli najbardziej zagrożeni na Litwie i w Chorwacji (430 na 100 tys.), natomiast najwyższe wskaźniki śmiertelności wśród kobiet stwierdzono na Węgrzech, w Danii i Chorwacji (powyżej 220 na 100 tys.).
Najniższą śmiertelność w UE odnotowała Malta (198,3 na 100 tys.), jako jedyny kraj z wartością poniżej 200. Wśród mężczyzn najniższe wskaźniki występowały w Szwecji (238,6 na 100 tys.), a wśród kobiet w Hiszpanii (149,5 na 100 tys.). Dane te wskazują na ogromne zróżnicowanie w zakresie profilaktyki, dostępu do leczenia i jakości opieki onkologicznej w różnych krajach UE.
W lutym 2021 roku Unia Europejska zainaugurowała Europejski Plan Walki z Rakiem (Europe’s Beating Cancer Plan) – ambitną strategię mającą na celu ograniczenie wpływu chorób nowotworowych na pacjentów, ich rodziny oraz systemy ochrony zdrowia. Plan ten koncentruje się na zmniejszaniu nierówności w dostępie do profilaktyki, diagnostyki i leczenia nowotworów zarówno między krajami członkowskimi, jak i wewnątrz ich granic.
Jest to jedno z kluczowych politycznych zobowiązań UE w zakresie zdrowia publicznego i kolejny krok w kierunku budowy silnej Europejskiej Unii Zdrowotnej. Dzięki skoordynowanym działaniom, wspólnym inicjatywom oraz wymianie dobrych praktyk, strategia ta ma na celu nie tylko walkę z rakiem, ale także wzmacnianie odporności systemów zdrowotnych w całej Europie.
Na realizację Europejskiego Planu Walki z Rakiem przeznaczono 4 miliardy euro, z czego 1,25 miliarda pochodzi z nowego Programu UE dla zdrowia. Te środki mają wspierać innowacyjne rozwiązania, badania naukowe oraz wdrażanie skutecznych programów profilaktycznych i terapeutycznych, które zwiększą szanse na wczesne wykrycie i skuteczniejsze leczenie nowotworów w Europie.
W 2021 roku do Krajowego Rejestru Nowotworów zgłoszono blisko 171,6 tys. nowych przypadków zachorowań na nowotwory oraz 93,6 tys. zgonów z ich powodu. Nowotwory złośliwe pozostawały drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce – odpowiadały za 18,8% zgonów mężczyzn i 17,2% zgonów kobiet.
Choroby nowotworowe szczególnie dotykają osoby w wieku produkcyjnym (25-64 lata), a wśród kobiet pozostają od lat główną przyczyną przedwczesnych zgonów. W tej grupie nowotwory odpowiadają za 24,6% zgonów młodych kobiet oraz 35,0% w średnim wieku.
Analiza danych wskazuje na istotne zmiany w umieralności na nowotwory wśród osób starszych (powyżej 65. roku życia) w porównaniu do sytuacji sprzed pandemii. W 2021 roku odsetek ten wyniósł 19,3% u mężczyzn i 14,8% u kobiet, podczas gdy w 2019 roku wynosił odpowiednio 26,9% i 19,8%.
Długofalowe trendy zachorowalności i śmiertelności w Polsce są ściśle związane zarówno ze strukturą demograficzną, jak i ekspozycją na czynniki rakotwórcze. Szczególną rolę odgrywa tutaj palenie papierosów – w 2023 roku odsetek palących kobiet i mężczyzn zrównał się i wynosił 21% dorosłej populacji.
W 2021 roku liczba zgonów kobiet z powodu raka płuca ponownie przewyższyła liczbę zgonów z powodu raka piersi – różnica wyniosła 1389 przypadków. Wśród mężczyzn najczęstszym nowotworem pozostaje rak gruczołu krokowego, który stanowi 21% wszystkich zachorowań i charakteryzuje się największą dynamiką wzrostu. Choć przez pierwszą dekadę XXI wieku śmiertelność z tego powodu utrzymywała się na względnie stałym poziomie, od 2004 roku wykazuje tendencję wzrostową.
Pozytywnym trendem jest natomiast spadek zarówno zachorowalności, jak i umieralności na raka płuca wśród mężczyzn – to efekt sukcesywnie malejącej liczby palaczy w tej grupie na przestrzeni ostatnich dekad.
Rak płuca, choć obecnie stanowi drugi pod względem częstości nowotwór u mężczyzn (15%), wciąż pozostaje główną onkologiczną przyczyną ich zgonów – odpowiada za około 26% przypadków śmiertelnych i w znacznym stopniu wpływa na ogólną krzywą umieralności na nowotwory w tej grupie. Prognozy wskazują, że w kolejnych latach liczba zachorowań będzie nadal rosła.
Na trzecim miejscu wśród nowotworów złośliwych u mężczyzn znajduje się rak jelita grubego (okrężnicy i odbytnicy), który stanowi 9,2% zachorowań. Wyróżnia go rosnąca tendencja występowania, jednak przy jednoczesnej stabilizacji wskaźnika umieralności.
W populacji kobiet do najczęstszych nowotworów wciąż należą rak piersi, rak płuca oraz nowotwory jelita grubego (kątnicy, okrężnicy i odbytnicy), a także rak trzonu macicy. Nowotwory płuca pozostają główną przyczyną zgonów nowotworowych wśród kobiet (18%), wyprzedzając w tej niechlubnej statystyce raka piersi (14,9%).
Rak piersi, najczęściej diagnozowany nowotwór wśród kobiet, wykazuje od pół wieku stały wzrost zachorowalności. Dynamika umieralności na ten nowotwór zmieniała się kilkukrotnie w ciągu ostatnich 30 lat – po początkowym wzroście w latach 90. XX wieku udało się zahamować ten trend, a w okresie 1996-2010 notowano wręcz spadek śmiertelności. Niestety, od 2010 do 2021 roku ponownie zaobserwowano negatywną tendencję.
Na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów onkologicznych u kobiet niezmiennie znajdują się nowotwory jelita grubego, które od kilku lat utrzymują swoją pozycję na liście najgroźniejszych nowotworów w tej grupie.
Mając na uwadze rosnącą liczbę zachorowań na nowotwory oraz ich dalekosiężne skutki – zarówno dla pacjentów i ich rodzin, jak i dla systemu ochrony zdrowia i finansów publicznych – Parlament Rzeczypospolitej Polskiej 26 kwietnia 2019 r. przyjął ustawę o Narodowej Strategii Onkologicznej (Dz. U. poz. 969). Dokument ten wyznacza kluczowe kierunki zmian, które mają zagwarantować wszystkim pacjentom onkologicznym równy dostęp do skoordynowanej i kompleksowej opieki zdrowotnej.
Przypadki zachorowań na nowotwory złośliwe w raporcie GUS “Zdrowie i ochrona zdrowia w 2023 roku”
Jednym z fundamentów Strategii jest reorganizacja systemu onkologicznego w Polsce poprzez wdrożenie modelu koordynowanej opieki nad pacjentem. Celem tych działań jest nie tylko poprawa jakości diagnostyki i leczenia, ale także zapewnienie pacjentom wsparcia na każdym etapie ich ścieżki terapeutycznej.
W ramach realizacji założeń Strategii postanowiono, że do końca 2022 r. zostanie wdrożona Krajowa Sieć Onkologiczna (KSO). Tworzyć ją będą placówki spełniające określone w ustawie kryteria, co pozwoli na lepszą organizację i zarządzanie opieką onkologiczną w całym kraju. Głównym celem KSO jest nie tylko poprawa skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjentów, ale także zwiększenie ich satysfakcji z opieki oraz optymalizacja kosztów ponoszonych przez system ochrony zdrowia.
W ostatnich latach dostęp do innowacyjnych terapii onkologicznych w Polsce systematycznie się poprawia, co znajduje odzwierciedlenie w decyzjach refundacyjnych. Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że w 2021 r. spośród 68 nowych refundowanych cząsteczko-wskazań aż 32 dotyczyły leczenia onkologicznego, co stanowiło 47% wszystkich decyzji. W 2022 r. leki przeciwnowotworowe obejmowały 40 z 115 nowych refundowanych cząsteczko-wskazań (35%), a w 2024 r. było to 36 z 135 (27%).
Najświeższe obwieszczenie refundacyjne, obowiązujące od stycznia 2025 r., kontynuuje ten trend, wprowadzając do systemu 13 nowych cząsteczko-wskazań onkologicznych spośród 31 objętych refundacją. Dane te potwierdzają, że choć tempo wprowadzania innowacyjnych terapii onkologicznych może się zmieniać, dostęp pacjentów do nowoczesnych metod leczenia systematycznie się poszerza.
Onkologia w Polsce boryka się z licznymi wyzwaniami, które wpływają na skuteczność leczenia. Wskaźnik 5-letnich przeżyć pacjentów onkologicznych w Polsce jest znacznie niższy niż w krajach Europy Zachodniej, a rosnąca śmiertelność w przypadku raka piersi, nowotworów ginekologicznych czy raka prostaty to zjawiska, które rzadziej występują w innych częściach Europy. Istnieje wiele powodów tego stanu rzeczy, a jednym z nich jest niewystarczająca opieka nad pacjentami znajdującymi się w trudnej sytuacji społecznej i ekonomicznej.
Badania pokazują, że w Europie Środkowo-Wschodniej nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej mogą odpowiadać za dużą część zgonów – nawet 24% wśród kobiet i 46% wśród mężczyzn. Istnieje powszechne przekonanie, że leczenie chirurgiczne powinno być realizowane w specjalistycznych ośrodkach, ale chemioterapia, radioterapia i rehabilitacja powinny być dostępne w bliskiej odległości od miejsca zamieszkania pacjenta. Niestety, w wielu przypadkach pacjenci zmuszeni są do długich podróży, a największe ośrodki onkologiczne nie zawsze mają wystarczające zasoby, by zapewnić opiekę wszystkim potrzebującym.
W odpowiedzi na te wyzwania, projekt „Aktywne monitorowanie” realizowany przez NFZ ma na celu poprawę nadzoru nad systemem ochrony zdrowia. Jego zadaniem jest regularna ocena efektów wprowadzanych zmian, porównanie wyników między województwami oraz wskazywanie krótkoterminowych i długoterminowych perspektyw rozwoju.
Celem wprowadzonych działań jest poprawa bezpieczeństwa pacjentów poprzez stopniową centralizację świadczeń chirurgicznych oraz promowanie holistycznego, wielodyscyplinarnego podejścia do leczenia. W lipcu 2018 roku wprowadzono możliwość rozliczania świadczeń zabiegowych (katalog 3c) z uwzględnieniem współczynników korygujących, które dotyczą świadczeniodawców wykonujących określoną liczbę zabiegów w ramach pakietu onkologicznego. Progi liczbowe zostały szczegółowo określone dla wybranych rodzajów nowotworów, w tym: 70 zabiegów w przypadku nowotworu płuca, 30 w przypadku nowotworu pęcherza moczowego, 30 w przypadku nowotworu jajnika, 75 zabiegów dla nowotworu jelita grubego, 60 zabiegów dla nowotworu macicy, 50 zabiegów dla nowotworu nerki, 250 zabiegów w przypadku nowotworu piersi, 75 zabiegów w przypadku nowotworu gruczołu krokowego, 30 zabiegów w przypadku nowotworu trzustki, 30 zabiegów dla nowotworu żołądka, 75 zabiegów dla nowotworu tarczycy i przytarczyc, 150 zabiegów w przypadku nowotworu OUN oraz 50 zabiegów dla nowotworu gardła i krtani. Dodatkowo, wprowadzono onkologiczne grupy JGP oraz kompleksową opiekę onkologiczną w leczeniu nowotworów jelita grubego oraz piersi, co ma na celu zapewnienie pacjentom dostępu do najwyższej jakości leczenia na każdym etapie terapii.
Za reformę onkologii w Polsce odpowiada Krajowa Rada Onkologiczna, której przewodniczy prof. dr hab. n. med. Beata Jagielska, Dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego. Ministerstwo Zdrowia do końca 2024 roku przygotuje standardy leczenia raka w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. Obecnie opracowane zostały standardy dla 17 rodzajów nowotworów, takich jak rak jajnika, prostaty czy piersi. Celem tych standardów jest zapewnienie pacjentom równej jakości opieki onkologicznej, niezależnie od lokalizacji placówki w Polsce. Będą one obowiązkowe dla szpitali, a placówki należące do Krajowej Sieci Onkologicznej (aktualnie 271 jednostek podzielonych na trzy poziomy referencyjności) mogą ubiegać się o środki z Krajowego Planu Odbudowy, w sumie do dyspozycji jest 5,5 miliarda złotych. W październiku 2024 roku ogłoszono konkurs, w którym placówki mogą starać się o dofinansowanie na modernizację i doposażenie infrastruktury. W zależności od stopnia referencyjności szpitali, dostępne kwoty dofinansowania wynoszą odpowiednio: do 60 mln zł dla szpitali I poziomu, do 80 mln zł dla szpitali II poziomu i do 125 mln zł dla szpitali III poziomu. Ponadto Narodowy Instytut Onkologii przygotuje około 1000 koordynatorów opieki onkologicznej, którzy będą odpowiedzialni za wsparcie pacjentów na wszystkich etapach leczenia oraz za koordynowanie procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Z kolei od 1 stycznia 2026 roku, w obiegu znajdą się wyłącznie elektroniczne Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO), które będą zawierały pełną historię leczenia pacjenta. Lekarze pierwszego kontaktu będą mieli dostęp do tych kart nawet po zakończeniu terapii, co umożliwi im lepsze zrozumienie historii medycznej pacjenta. Ministerstwo Zdrowia planuje również zmiany w Krajowej Sieci Onkologicznej, które mogą dotyczyć m.in. zasad ciągłości opieki onkologicznej, kryteriów kwalifikacji do sieci oraz monitorowania jakości świadczeń.
Misja Rak Płuca 2024-2034. Mapa drogowa dla lekarzy i pacjentów
Debata Medycznej Racji Stanu z okazji Światowego Dnia Walki z Rakiem, zatytułowana „Czas w onkologii – czas dla onkologii. Wspólnota europejskich wyzwań”, skupi się na koncepcji Europejskiej Unii Zdrowotnej oraz roli onkologii w ramach priorytetów bezpieczeństwa zdrowotnego. Podczas wydarzenia poruszone zostaną również aktualne wyzwania związane z profilaktyką, diagnostyką i leczeniem chorób nowotworowych, a także kwestie podmiotowości pacjentów, partnerstwa i współodpowiedzialności w procesie leczenia. Poniżej zaprezentowane zostaną kluczowe obszary terapeutyczne, które wskazują na niezaspokojone potrzeby zdrowotne pacjentów onkologicznych w Polsce.
Spis treści
Zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do wyrobów medycznych – 6
Zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do diagnostyki, w tym diagnostyki molekularnej – 8
Zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do nowoczesnych terapii lekowych – 9
Alektynib w monoterapii w leczeniu adjuwantowym po całkowitej resekcji u dorosłych pacjentów z ALK-dodatnim niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP), u których występuje duże ryzyko wznowy – 9
Frukwintynib w monoterapii zaawansowanego lub nawrotowego raka jelita grubego – 10
Terapie CAR-T w leczeniu nowotworów – 12
Profilaktyka i terapia otyłości, jako profilaktyka rozwoju nowotworów – 12
Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (adherence) – 15
Zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do wyrobów medycznych
W styczniu 2025 r. w ramach inauguracji roku Edukacji Zdrowotnej i Profilaktyki odbyła się konferencja „Zadbajmy o dobrostan”. Wydarzeniu towarzyszyła wystawa wyrobów medycznych stosowanych w profilaktyce i skutecznej diagnostyce, efektywnym leczeniu oraz aktywnej rehabilitacji, organizowana przez Izbę POLMED.
Wystawę zainaugurowali Małgorzata Kidawa-Błońska (Marszałek Senatu), Beata Małecka-Libera (Przewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia) oraz Arkadiusz Grądkowski (Prezes Izby POLMED, Członek Zarządu MedTech Europe). Inicjatorka przedsięwzięcia, Senator Beata Małecka-Libera, od lat podkreśla wagę profilaktyki i nowoczesnych rozwiązań w ochronie zdrowia. Branża wyrobów medycznych pełni kluczową rolę w trosce o zdrowie. Wyroby medyczne są niezastąpione w profilaktyce – zarówno podczas diagnostyki, jak i w skutecznym leczeniu. Stanowią także podstawę procesów rehabilitacji, które umożliwiają pacjentom powrót do pełnej sprawności, życia społecznego i zawodowego.
Wyroby medyczne to szeroka gama produktów stosowanych w wielu chorobach, między innymi w nowotworach. Nowotwory to choroby wymagające szybkiego i specjalistycznego leczenia. Osoby chorujące na raka, poza odpowiednimi lekami, mogą korzystać również z szerokiej gamy wyrobów medycznych wspierających ich codzienne zdrowie, komfort i pozwalających na prowadzenie normalnego życia. Pomagają one chorym, a także ich opiekunom w różnorodnych czynnościach, ale również mogą zadbać o estetykę ciała po operacjach. Na skutek choroby nowotworowej pacjent może mieć problemy z oddawaniem moczu. Konieczne może być wtedy zastosowanie cewnika i dopasowanego worka na mocz. Takie wyroby medyczne stosowane są także u pacjentów leżących. Specjalne cewniki wykorzystywane są również do odsysania górnych dróg oddechowych. Stomia jest stosowana u osób doświadczających schorzeń układu pokarmowego, ale także moczowego (urostomia). Wyroby medyczne dla stomików obejmują odpowiednie worki stomijne i akcesoria zapewniające codzienny komfort. Osoby z chorobami nowotworowymi mogą doświadczać problemów z nietrzymaniem moczu i stolca. Stosuje się wtedy odpowiednie pieluchomajtki oraz inne wyroby chłonne, między innymi pieluchy anatomiczne, wkłady anatomiczne, majtki chłonne, podkłady. Jeżeli na skutek nowotworów u pacjenta pojawi się konieczność amputacji kończyn górnych lub dolnych, w powrocie do sprawności pomagają protezy kończyn górnych i dolnych. Indywidualnie dopasowane umożliwiają samodzielne poruszanie się i realizację codziennych czynności. U kobiet po mastektomii, czyli usunięciu piersi na skutek ich nowotworu, stosuje się specjalne protezy piersiowe po mastektomii umożliwiające poprawę wyglądu biustu, a także zapewniające właściwy komfort. Protezy umieszczane są w biustonoszach, strojach kąpielowych z kieszonkami. Również stosowane są peruki medyczne u kobiet, u których doszło do utraty włosów na skutek nowotworu.
Aktualnie funkcjonujący w Polsce system zleceniowy zapewnia sprawny i szybki dostęp do wyrobów medycznych. Na liście wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie znajdują się produkty niezbędne do codziennego zaopatrzenia pacjentów. Regularna aktualizacja i rozszerzenie wykazu wyrobów medycznych dostępnych na zlecenie osób uprawnionych stanowi istotny element zapewnienia wysokiej jakości życia pacjentów. Wyroby medyczne do indywidualnego zaopatrzenia zapewniają użytkownikowi możliwie najlepszą sprawność, jakość życia, chronią intymność oraz zapewniają godność mimo wystąpienia choroby czy też niepełnosprawności.
Aplikacje mobilne i rozwiązania telemedyczne rewolucjonizują opiekę medyczną, umożliwiając zdalne monitorowanie zdrowia i samokontrolę, co zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjentów i odciąża system ochrony zdrowia. Jednak brak jasnych ram prawnych dla cyfryzacji opieki zdrowotnej w Polsce utrudnia dynamiczny rozwój tego sektora. Konieczne jest stworzenie platformy współpracy między regulatorem, płatnikiem, użytkownikami i dostawcami, opracowanie rejestru rozwiązań cyfrowych oraz mapy ich wdrażania. Priorytetami powinny być transparentne ścieżki refundacyjne, promowanie innowacji w przetargach, rozwój polskiej specjalizacji technologicznej oraz systemowe rozwiązania z zakresu cyberbezpieczeństwa. Niezbędne są również jasne, stale aktualizowane ramy prawne i standardy interoperacyjności, wspierające integrację przyszłych technologii.
Aby pacjenci mogli być operowani za pomocą najbardziej nowoczesnych technologii medycznych, niezbędne jest uproszczenie procedur wprowadzania innowacji do koszyka świadczeń gwarantowanych. Obecne regulacje, które nie przewidują jasno określonych ram czasowych na wydanie rekomendacji przez Ministra Zdrowia, znacząco wydłużają cały proces. W efekcie nowoczesne wyroby medyczne, które mogłyby szybko trafić do pacjentów, latami czekają na wprowadzenie, a przez to tracą na swojej innowacyjności. Przykładem jest termo- i krioablacja guzów płuc, kości i nadnerczy, której wprowadzenie w 2025 roku do koszyka świadczeń gwarantowanych zajęło aż pięć lat. Tego rodzaju opóźnienia ograniczają dostęp pacjentów do nowoczesnych i skutecznych metod leczenia. Dodatkowo w opinii Izby POLMED niezbędne jest ustrukturalizowanie listy podmiotów uprawnionych do składania wniosków o wprowadzenie innowacji do koszyka świadczeń. Proponowane zmiany zakładają rozszerzenie tej grupy o towarzystwa naukowe, konsultantów krajowych oraz organizacje reprezentujące pacjentów. Taki krok pozwoliłby na bardziej kompleksowe uwzględnienie potrzeb systemu ochrony zdrowia i pacjentów, a także przyspieszyłby wprowadzanie nowoczesnych technologii do polskiego systemu zdrowotnego.
Wyroby medyczne są nieodzownym elementem wsparcia pacjentów onkologicznych na każdym etapie ich leczenia. Kluczowe jest jednak rozwijanie przepisów, które umożliwią szybszy dostęp do innowacyjnych technologii, a także wspieranie ich integracji z istniejącym systemem ochrony zdrowia. Inwestycja w wyroby medyczne i nowoczesne technologie to inwestycja w jakość życia pacjentów i przyszłość polskiego systemu ochrony zdrowia.
Zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do diagnostyki, w tym diagnostyki molekularnej
Podejrzenie nowotworu na podstawie obrazu klinicznego jest podstawą do wdrożenia poszerzonej diagnostyki onkologicznej, której celem jest ustalenie rozpoznania histopatologicznego i genetycznego, kreślenie stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu, ocena stanu ogólnego pacjenta, określenie sposobu optymalnego postępowania terapeutycznego. Ustalenie szczegółowego rozpoznania histopatologicznego opiera się na pobraniu materiału do oceny histopatologicznej w ramach biopsji zamkniętej (aspiracyjna cienkoigłowa, gruboigłowa lub wiertarkowa) lub wycięciu fragmentu tkanki w sposób chirurgiczny. W niektórych przypadkach zastosowanie znajduje tzw. śródoperacyjna ocena histologiczna, która pozwala na ocenę materiału już po kilkunastu minutach. Jej ograniczeniem jest jednak brak możliwości wykonania badań immunohistochemicznych. Nowoczesna diagnostyka onkologiczna nie może funkcjonować bez badań obrazowych. Wykonanie obrazowania pozwala na określenie zaawansowania choroby nowotworowej i opisanie jej za pomocą cech TNM (T – wielkość guza, N – stan morfologiczny węzłów chłonnych, M – obecność przerzutów odległych). Szczegółowa ocena zaawansowania nowotworu i ulepszona diagnostyka onkologiczna są możliwe dzięki ciągłemu rozwojowi metod obrazowania. Do podstawowych technik stosowanych w onkologii należą: USG, tomografia komputerowa i badanie rezonansem magnetycznym. Coraz szersze zastosowanie znajdują również pozytonowa tomografia emisyjna (PET), scyntygrafia, EUS czy badanie MR z cewką moczową – a także połączenie różnych badań diagnostycznych. Systematycznie zwiększa się również czułość współczesnych metod obrazowania stosowanych w diagnostyce onkologicznej.
Wprowadzenie terapii celowanych opartych na przeciwciałach monoklonalnych lub drobnocząsteczkowych inhibitorach kinaz do leczenia chorób nowotworowych doprowadziło do istotnej poprawy wyników leczenia wybranych chorych. Wydłużenie czasu przeżycia bez progresji choroby czy przeżycia całkowitego wiąże się jednak z koniecznością wykonania na etapie diagnostyki szeregu oznaczeń molekularnych. Ich mnogość – narzucana zapisami programów lekowych – stwarza ogromne problemy we właściwym doborze poszczególnych oznaczeń oraz stanowi istotne wyzwanie w procesie rozliczania wykonanych badań.
Badania genetyczne stały się już nieodłączną częścią procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjenta onkologicznego. W warunkach polskiego systemu opieki zdrowotnej dostępnych i refundowanych jest wiele terapii ukierunkowanych molekularnie, mających zastosowanie w leczeniu różnych typów nowotworów. W Polsce mamy dostęp do nowoczesnych terapii onkologicznych, ale nie wykorzystujemy tego potencjału, ponieważ zbyt rzadko wykonywane są badania molekularne. W 2023 r. jedynie 22 proc. pacjentów onkologicznych przeszło w Polsce diagnostykę genetyczną. W latach 2017-2022 prawie połowę badań molekularnych w szpitalach wykonano u chorych z czterema typami choroby nowotworowej – rakiem płuca, rakiem jelita grubego, białaczką szpikową i białaczką limfatyczną. Wydatki na diagnostykę molekularną na poziomie 61 mln zł rocznie stanowią zaledwie 0,5 proc. nakładów na leczenie nowotworów w Polsce. Wynika z tego, że potencjał diagnostyki genetycznej nie jest wykorzystywany i w konsekwencji nie są wykorzystywane możliwości terapii celowanej u chorych na nowotwór ani możliwości profilaktyki w rodzinach z mutacjami germinalnymi.
W dniu 1 stycznia 2025 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2024 r. poz. 1318), które wprowadza do systemu jako świadczenia gwarantowane dwa nowe badania genetyczne: badanie genetyczne metodą porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH – Array Comparative Genomie Hybridization) oraz badanie analiza ekspresji genu lub kilku genów (w tym genów fuzyjnych) przy użyciu metody Real-Time PCR – ilościowa reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym (qRT-PCR – Real-Time Quantitative Polymerase Chain Reaction). Badania te wykorzystywane są w diagnostyce w kierunku nowotworów układu mieloidalnego lub limfoidalnego lub monitorowaniu odpowiedzi na leczenie, lub monitorowaniu minimalnej choroby resztkowej (MRD – Minimal Residual Disease) w trakcie leczenia i po jego zakończeniu, w nowotworach układu mieloidalnego i limfoidalnego. w dniu 30 września 2023 r. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfkacji (AOTMiT) wydał rekomendację nr 112/2023 w sprawie zasadności kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej „Badanie kompleksowego profilowania genomowego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi”. Prezes AOTMiT rekomendował zakwalifikowanie przedmiotowego świadczenia po uwzględnieniu trzech poniższych warunków: doprecyzowanie wskazań, w których badanie byłoby stosowane, wdrożenie wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z wykorzystaniem NGS oraz wdrożenia standardu organizacyjnego z wykorzystaniem uwag Rady Przejrzystości AOTMiT.
Zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do nowoczesnych terapii lekowych
W ostatnich latach poprawia się sukcesywnie dostęp refundacyjny do nowych cząsteczko-wskazań leków przeciwnowotworowych w Polsce. Wg danych Ministra Zdrowia w 2021 r. na zrefundowanych 68 nowych cząsteczko-wskazań ogółem, leki przeciwnowotworowe stanowiły 47% (32 nowe cząsteczko-wskazania). W 2022 r. na zrefundowanych 115 nowych cząsteczko-wskazań ogółem leki przeciwnowotworowe stanowiły 35% (40 nowych cząsteczko-wskazań). W 2024 r., Minister Zdrowia zrefundował 36 cząsteczko-wskazań onkologicznych, na 135 nowych cząsteczko-wskazań ogółem, co stanowiło 27%. Obwieszczenie obowiązujące od stycznia 2025 r. wprowadziło do systemu refundacji publicznej 13 nowych cząsteczko-wskazań onkologicznych na 31 cząsteczko-wskazań ogółem. Poniżej przedstawiono wybrane terapie w najczęściej występujących nowotworach, na których refundację czekają pacjenci w Polsce w 2025 r.
Alektynib w monoterapii w leczeniu adjuwantowym po całkowitej resekcji u dorosłych pacjentów z ALK-dodatnim niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP), u których występuje duże ryzyko wznowy.
Rak płuca (kod C34 według klasyfikacji ICD-10) jest nowotworem pochodzącym z komórek nabłonkowych. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP), to grupa nowotworów płuca rozpoznawana w 80-85% przypadków, z których rak płaskonabłonkowy stanowi ok. 30% przypadków, rak gruczołowy stanowi ok. 40% przypadków i rak wielkokomórkowy stanowi ok. 10% przypadków. Drobnokomórkowy rak płuca (DRP), to nowotwory płuca rozpoznawane w 15% przypadków. Wg. danych Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN) w Polsce w 2022 r. odnotowano 20 726 zachorowań na nowotwór złośliwy oskrzeli i płuca. Zgodnie z Mapami Potrzeb Zdrowotnych w zakresie onkologii przewiduje się, że w 2029 r. odnotowanych zostanie ponad 32,5 tys. nowych zachorowań na nowotwory złośliwe płuca. Z danych NFZ za 2023 r. wynika, że liczba pacjentów (unikalne numery PESEL) z rozpoznaniem głównym i/lub współistniejącym ICD-10: C34 wyniosła 163 548.
Prezes Agencji rekomenduje objęcie refundacją alektynibu w ramach programu lekowego B.6. „Leczenie chorych na raka płuca (ICD-10 C34) oraz międzybłoniaka opłucnej (ICD-10 C45)”, z bezpłatnym poziomem odpłatności dla pacjenta, w istniejącej grupie limitowej. Lek jest aktualnie dostępny w ramach programu lekowego B.6. w populacji chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) z rearanżacją w genie ALK (kinaza chłoniaka anaplastycznego) w pierwszej i kolejnej linii leczenia (chorzy z niepowodzeniem wcześniejszej chemioterapii lub po niepowodzeniu leczenia kryzotynibem). Pozytywna rekomendacja dotyczy rozszerzenia wskazanie refundacyjnego, czyli zastosowania ALE w monoterapii w leczeniu adjuwantowym po całkowitej resekcji u dorosłych pacjentów z ALK-dodatnim NDRP, u których występuje duże ryzyko wznowy. Pacjenci powinni spełniać kryteria włączenia do programu B.6. „Leczenie chorych na raka płuca (ICD-10 C34) oraz międzybłoniaka opłucnej (ICD-10 C45)” (m.in. zaawansowanie pooperacyjne od stadium IB (guz ≥ 4 cm) do stadium IIIA (T2-3 N0, T1-3 N1, T1-3 N2, T4 N0-1), stan sprawności ECOG 0-1). Zatem wnioskowane wskazanie będzie stanowiło rozszerzenie populacji pacjentów objętych aktualnie refundacją ALE.
Frukwintynib w monoterapii zaawansowanego lub nawrotowego raka jelita grubego
Rak jelita grubego (CRC) jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych w Polsce, zajmując trzecie miejsce pod względem zachorowalności zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Choroba postępuje, gdy komórki w okrężnicy lub odbytnicy rosną niekontrolowanie z przednowotworowego, łagodnego polipa, który rozwija się przez okres od 5 do 15 lat, aby przekształcić się w nowotwór (Hossain, Karuniawati i in. 2022, American Gastroenterological Association 2023, Centers for Disease Control and Prevention 2023, Meseeha i Attia 2023).
Rak jelita grubego jest wysoce heterogeniczną chorobą i może wynikać z wielu rodzajów zmian genetycznych lub epigenetycznych oraz może powstawać w różnych miejscach anatomicznych, z każdą cechą choroby potencjalnie wpływającą na rokowanie i odpowiedź na leczenie (Holch, Ricard i in. 2017, Baran, Mert Ozupek i in. 2018).
Rak jelita grubego jest trzecim najczęściej występującym nowotworem i ma drugi najwyższy wskaźnik śmiertelności spośród wszystkich typów nowotworów na świecie (Shin, Giancotti i Rustgi 2023). Na podstawie danych GLOBOCAN z 2020 roku oraz danych ludnościowych Organizacji Narodów Zjednoczonych dla 185 krajów, CRC stanowił 10,7% wszystkich przypadków nowotworów (Morgan, Arnold i in. 2023). W kilku badaniach przeprowadzonych w różnych regionach świata wykazano, że w ostatnich latach zachorowalność na CRC wzrosła u pacjentów <50 roku życia (Araghi, Soerjomataram i in. 2019, Vuik, Nieuwenburg i in. 2019, Siegel, Miller i in. 2020, Vassilev, Guo i in. 2022, National Cancer Institute 2023). W 2020 roku pacjenci z CRC stanowili 9,5% zgonów wśród pacjentów z nowotworami (Morgan, Arnold i in. 2023). Globalny wiekowo standaryzowany wskaźnik śmiertelności wynosił 9 na 100 000 osobolat (935 173 zgonów) (Morgan, Arnold i in. 2023).
Zgodnie z danymi z Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce w latach 2015-2021 liczba zachorowań na raka jelita grubego wynosiła ok. 18 tysięcy rocznie natomiast umieralność ok. 12 tysięcy rocznie.
Między 19% a 31% pacjentów z CRC ma przerzuty w momencie diagnozy na podstawie danych z USA, Kanady, Europy i Japonii (Chen, Qiu i in. 2010, Tamakoshi, Nakamura i in. 2017, Bouvier, Jooste i in. 2021, Centers for Disease Control and Prevention 2022, National Cancer Institute 2022). U połowy pacjentów z chorobą zlokalizowaną ostatecznie rozwijają się przerzuty (Ciardiello, Ciardiello i in. 2022). Ponieważ aż 80% wszystkich nowotworów jelita w chwili rozpoznania jest już w zaawansowanym stadium, średni odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 50-60% zgodnie z danymi American Cancer Society. Natomiast w Polsce wskaźnik ten jest niższy i wynosi ok. 40%. (AWA Lonsurf+bewacyzumab).
Obecnie w Polsce dostępne są różne formy leczenia raka jelita grubego, w tym chirurgia, chemioterapia, radioterapia oraz terapie celowane. Operacja jest zazwyczaj pierwszą linią leczenia i może polegać na usunięciu części jelita zajętej przez nowotwór. W przypadku bardziej zaawansowanych stadiów choroby, chemioterapia jest stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami leczenia. Terapie celowane, takie jak inhibitory kinazy tyrozynowej czy przeciwciała monoklonalne, stanowią nowoczesną opcję dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie.
Pomimo postępów w terapii, wiele potrzeb pacjentów z rakiem jelita grubego pozostaje niezaspokojonych. Wskaźniki przeżywalności nadal są niskie, szczególnie w przypadku przerzutowego raka jelita grubego (ang. metastatic colorectal cancer, mCRC), a skutki uboczne leczenia znacząco wpływają na jakość życia pacjentów. Istnieje pilna potrzeba wprowadzenia nowych i bardziej skutecznych metod leczenia, które byłyby lepiej tolerowane przez organizm oraz dawałyby pacjentom realne szanse na dłuższe i zdrowsze życie.
Frukwintynib to selektywny, doustny inhibitor kinazy tyrozynowej receptorów czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), które odgrywają kluczową rolę w blokowaniu angiogenezy nowotworowej. Lek stosowany jest w monoterapii w leczeniu zaawansowanego lub nawrotowego raka jelita grubego, który nie jest możliwy do wyleczenia ani resekcji i nie poddaje się chemioterapii. Produkt został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w listopadzie 2023 r. W czerwcu 2024 r. frukwintynib został zarejestrowany przez Komisję Europejską, w monoterapii dorosłych pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego (ang. metastatic colorectal cancer, mCRC), którzy byli wcześniej leczeni dostępnymi standardowymi terapiami, w tym chemioterapią opartą na fluoropirymidynie, oksaliplatynie i irynotekanie, lekami anty-VEGF i anty-EGFR, lub u których podczas leczenia triflurydyną/tipiracylem lub regorafenibem wystąpiła progresja choroby lub nie tolerują tego leczenia.19 Lek uzyskał pozytywne rekomendacje instytucji odpowiedzialnych za rejestrację leków także w innych krajach w tym w Wielkiej Brytanii, Chinach i Japonii.
Frukwintynib wykazał skuteczność, bezpieczeństwo i utrzymanie jakości życia (HRQoL) u pacjentów z mCRC, którzy wcześniej otrzymali chemioterapię opartą na fluoropirymidynie, oksaliplatynie i irynotekanie, terapię anty-VEGF i anty-EGFR, i u których podczas leczenia triflurydyną/tipiracylem lub regorafenibem wystąpiła progresja choroby co zostało udowodnione w wielu badaniach, w tym w dwóch randomizowanych kontrolowanych badaniach fazy 3 (Li, Qin i in. 2018, Qin, Li i in. 2021, Dasari, Lonardi i in. 2023, Sobrero, Dasari i in. 2023).
Przerzutowy rak jelita grubego (mCRC), to zaawansowana forma raka, która rozprzestrzenia się z jelita grubego na inne obszary. Choroba charakteryzuje się niskim wskaźnikiem przeżywalności (5-letnia względna przeżywalność wynosiła 15,6% w USA w latach 2013–2019, (Guillemin, Darpelly i in. 2022, National Cancer Institute 2022)) i jest trudna do leczenia, ponieważ przerzuty są często wykrywane w późnym stadium. Cele leczenia mCRC koncentrują się na przedłużeniu przeżycia, opóźnianiu progresji i poprawie objawów przy jednoczesnym utrzymaniu jakości życia (Cervantes, Adam i in. 2023). Pacjenci otrzymujący terapię trzeciej lub czwartej linii dla mCRC potrzebują dodatkowej opcji leczenia z ogólnie dobrze tolerowanym profilem bezpieczeństwa, który również może zwiększać przeżycie do klinicznie znaczącego poziomu przy jednoczesnym utrzymaniu jakości życia.
W ostatnich latach nie zarejestrowano żadnej kolejnej opcji terapeutycznej dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego po leczeniu obecnie dostępnymi lekami, a wiele dotychczas prowadzonych badań klinicznych zostało wstrzymanych lub zakończonych bez osiągnięcia zamierzonych celów terapeutycznych. Wśród pacjentów z zaawansowanym mCRC, którzy wcześniej otrzymali chemioterapię opartą na fluoropirymidynie, oksaliplatynie i irynotekanie oraz terapię lekami anty-VEGF i anty-EGFR, i u których podczas leczenia triflurydyną/tipiracylem lub regorafenibem wystąpiła progresja choroby, fruquintinib wykazał spójne, znaczące, klinicznie istotne poprawy w przeżyciu i kontroli choroby oraz korzystne wyniki jakości życia w porównaniu z placebo w dwóch badaniach fazy 3 i badaniach pomocniczych (Li, Qin i in. 2018, Qin, Li i in. 2021, Shen, Tannenbaum i in. 2022, Dasari, Lonardi i in. 2023, Sobrero, Dasari i in. 2023).
Terapie CAR-T w leczeniu nowotworów
Terapia z wykorzystaniem limfocytów T z chimerycznymi receptorami antygenowymi, inaczej terapia komórkowa CAR-T, może być bardzo pomocna w leczeniu niektórych rodzajów nowotworów krwi, w przypadku gdy zawiodły inne metody leczenia. Istotą terapii komórkowej CAR-T jest genetyczna modyfikacja komórek odpowiedzialnych za odpowiedź odpornościową, zwanych limfocytami T, tak by potrafiły identyfikować i niszczyć komórki nowotworowe. W tym celu limfocyty T są pobierane z krwi pacjenta i modyfikowane w warunkach laboratoryjnych poprzez dodanie genu receptora znanego jako CAR, który sprawia, że limfocyty T wiążą się z określonym białkiem, pełniącym rolę antygenu, na komórkach nowotworowych. Zsyntetyzowane w ten sposób komórki CAR-T są następnie ponownie podawane pacjentowi, co umożliwia jego układowi odpornościowemu walkę z nowotworem. Terapia CAR-T stanowi obecnie szansę dla pacjentów z agresywnymi nowotworami krwi i jest refundowana publicznie w Polsce w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) oraz chłoniaków. Onkolodzy i hematolodzy mają nadzieję, że w przyszłości znajdzie ona zastosowanie również w nowych wskazaniach hematologicznych oraz leczeniu guzów litych – raka trzustki, raka piersi czy glejaka wielopostaciowego.
Profilaktyka i terapia otyłości, jako profilaktyka rozwoju nowotworów
Otyłość to choroba przewlekła, bez tendencji do samoistnego ustępowania. Wymaga długotrwałego leczenia i, co więcej, może nawracać, prowadząc do wielu niekorzystnych konsekwencji na wielu płaszczyznach – zdrowotnych, psychologicznych, społecznych, a także ekonomicznych. Może potencjalnie powodować rozwój ponad 200 powikłań, a wśród nich wymienia się najbardziej rozpowszechnione choroby przewlekłe, w tym nowotwory. Związek pomiędzy zwiększoną zachorowalnością na nowotwory, a występowaniem otyłości został dobrze udokumentowany wieloma badaniami epidemiologicznymi. Osoby z otyłością są grupą zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory. Na podstawie metaanaliz, które określają związek między BMI a chorobami nowotworowymi wykazano, że każde zwiększenie BMI o 5 kg/m2 oznacza podwyższone ryzyko wystąpienia raka endometrium, gruczolakoraka przełyku i raka nerki od 30 do 60%. Rośnie także prawdopodobieństwo zachorowania na raka jelita grubego i raka trzustki. Nadmierna masa ciała oznacza większe ryzyko występowania również innych nowotworów: raka piersi, raka jajnika i raka szyjki macicy. Kobiety z BMI powyżej 35 kg/m2 są bardziej narażone na hormonozależnego raka piersi. Do tego dochodzi zwiększenie ryzyka zgonu, które powoduje właśnie otyłość, zarówno w nowotworze raka piersi, jak i szyjki macicy. Wieloośrodkowe badania European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) wykazały istotny związek między wysokim wskaźnikiem BMI, obwodem talii i wskaźnikiem WHR (talia/biodra), a ryzykiem rozwoju nowotworu jelita grubego zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Dodatkowo, pacjenci z cukrzycą typu II mają znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i zależność ta dotyczy obu płci. Wśród mechanizmów prowadzących do zwiększonej zapadalności na choroby nowotworowe wśród pacjentów z cukrzycą istotną rolę odgrywają: otyłość oraz bezpośrednio powiązane z nią insulinooporność, hiperinsulinemia oraz hiperglikemia.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia choroby nowotworowej należy zastosować odpowiednią profilaktykę i leczenie otyłości. Profilaktyka otyłości polega przede wszystkim na sumiennym przestrzeganiu wskazówek żywieniowych oraz dotyczących świadomego stylu życia.
Metody nieinwazyjnego leczenia nadwagi i otyłości, to specjalistyczne diety, zwiększony wysiłek fizyczny oraz leczenie farmakologiczne. Do leczenia farmakologicznego kwalifikują się osoby z wyjściową wartością wskaźnika masy ciała – BMI≥30 kg/m2 lub ≥27kg/m2 z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nieprawidłową masą ciała. Można wśród nich wymienić zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, obturacyjny bezdech senny.
Obecnie w Unii Europejskiej jest zarejestrowanych kilka leków w terapii otyłości. W 2015 r. w Unii Europejskiej został zarejestrowany w leczeniu otyłości lek liraglutyd. Lek jest wskazany do stosowania wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym w celu kontroli masy ciała u dorosłych pacjentów, u których początkowa wartość wskaźnika masy ciała (ang. BMI, Body Mass Index) wynosi: ≥ 30 kg/m² (otyłość), lub ≥ 27 kg/m² do < 30 kg/m² (nadwaga) z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nieprawidłową masą ciała, taką jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia lub obturacyjny bezdech senny. Należy przerwać leczenie, jeżeli po 12 tygodniach stosowania liraglutydu w dawce 3,0 mg na dobę u pacjenta nie stwierdzono zmniejszenia początkowej masy ciała o co najmniej 5%.21 W 2021 r. liraglutyd został zarejestrowany, jako uzupełnienie zdrowego sposobu odżywiania i zwiększonego wysiłku fizycznego w celu kontroli masy ciała u młodzieży w wieku 12 lat i powyżej otyłością (wskaźnik masy ciała (ang. BMI, Body Mass Index) odpowiadający ≥ 30 kg/m2 u dorosłych z uwzględnieniem punktów odcięcia określonych w standardzie międzynarodowym),masą ciała powyżej 60 kg. W styczniu 2022 r. w Unii Europejskiej został zarejestrowany w leczeniu otyłości lek semaglutyd. Lek jest wskazany do stosowania wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym w celu kontroli masy ciała, w tym, w celu zmniejszenia i utrzymania masy ciała u dorosłych pacjentów, u których początkowa wartość wskaźnika masy ciała (ang. BMI, Body Mass Index) wynosi: ≥ 30 kg/m2 (otyłość) lub ≥ 27 kg/m2 do < 30 kg/m2 (nadwaga) z przynajmniej jednym współistniejącym schorzeniem związanym z nieprawidłową masą ciała, np. zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, obturacyjny bezdech senny lub choroba sercowo-naczyniowa.22 W 2023 r. lek semaglutyd został zarejestrowany w UE do stosowania wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym w celu kontroli masy ciała u młodzieży w wieku 12 lat i powyżej z otyłością oraz masą ciała powyżej 60 kg. W kwietniu 2024 r. w Unii Europejskiej został zarejestrowany w leczeniu otyłości lek tirzepatyd. Zarejestrowane wskazanie, to terapia lekiem, jako uzupełnieniu diety o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonej aktywności fizycznej w celu kontroli masy ciała, w tym utraty i utrzymania masy ciała, u osób dorosłych z początkowym wskaźnikiem masy ciała (BMI) wynoszącym ≥30 kg/m2 (otyłość) lub od ≥27 kg/m2 do <30 kg/m2 (nadwaga) z współistniejącą co najmniej jedną chorobą związaną z nieprawidłową masą ciała (np. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, obturacyjny bezdech senny, choroba układu sercowo-naczyniowego, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2).
Od 2021 r. funkcjonuje w Polsce program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR, a jego realizacja została przedłużona do dnia 30 czerwca 2026 r. Model koordynowanej i kompleksowej opieki nad pacjentami z otyłością olbrzymią zakłada prowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w ośrodkach mających doświadczenie w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej przez wielodyscyplinarny zespół i obejmuje cztery moduły: Moduł I– diagnostyka, postępowanie przed operacyjne, Moduł II–leczenie zabiegowe, Moduł III–rehabilitacja lecznicza przed – i pooperacyjna, Moduł IV – Bariatryczna opieka specjalistyczna– monitorowanie. Liczba pacjentow, którym zostały udzielone świadczenia w pilotażu KOS-BAR w latach 2021-2024 r. (do lipca 2024 r.) wynosi 6 174 osób, a wartość rozliczonych świadczeń ok. 108 mln zł. Poza leczeniem realizowanym w ramach przedmiotowego pilotażu, leczenie otyłości w Polsce realizowane jest od 2014 r. w ramach leczenia szpitalnego w zakresie JGP, produktów rozliczeniowych takich jak: 5.51.01.0006012 F12 Duże zabiegi żołądka i dwunastnicy oraz 5.51.01.0006014 F14 Chirurgiczne leczenie otyłości. Na podkreślenie zasługuje fakt zwiększającej się liczby świadczeniodawców, którzy na przestrzeni lat 2020-2024 sprawozdawali do NFZ procedurę „chirurgiczne leczenie otyłości” w ramach leczenia szpitalnego. Liczba ta wzrosła z 58 świadczeniodawców w 2020 r. do 73 świadczeniodawców w 2024 r.
Ministerstwa Zdrowia, po dogłębnej analizie, podjęło decyzję o dyskontynuacji prac nad projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości KOS-BMI 30 PLUS oraz projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcami, u których stwierdzono występowanie otyłości lub wysokie ryzyko jej rozwoju KOS-BMI Dzieci. Uchwałą nr 26/2024 z dnia 15 listopada 2024 r. Rady do spraw Zdrowia Publicznego powołany został Zespół do spraw przeciwdziałania otyłości, który ma zaproponować dalsze działania.
Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (adherence)
W styczniu 2025 roku Polska objęła prezydencję w Radzie Unii Europejskiej. Jednym z priorytetów polskiej prezydencji będzie profilaktyka zdrowotna, która jest ściśle związana z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (adherence) przez pacjentów.
Profilaktyka wtórna, czyli działania mające na celu wczesne wykrycie i zapobieganie postępowi chorób, odgrywa kluczową rolę w redukcji śmiertelności i obciążenia systemu ochrony zdrowia. Adherence natomiast jest istotnym elementem skutecznej profilaktyce wtórnej, bowiem tylko dzięki przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych, zarówno tych dotyczących modyfikacji stylu życia jak i leczenia farmakologicznego można osiągać cele profilaktyki wtórnej.
Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych (non-adherence) stwarza istotne, choć możliwe do uniknięcia, wyzwania dla sektora ochrony zdrowia. W samej Europie, z powodu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych umiera rocznie około 200 tys. osób. Poza znaczącą liczbą zgonów, inne konsekwencje non-adherence to straty finansowe i nadmierne obciążenie służby zdrowia. Według dostępnych danych, z powodu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych kraje europejskie tracą około 80-125 mld euro rocznie. W Polsce straty z tego tytułu sięgają nawet 6 miliardów złotych rocznie.
Skala problemu jest bardzo istotna: szacuje się, że aż 50-60% pacjentów z chorobami przewlekłymi w Europie nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Problem ma charakter interdyscyplinarny. Dotyczy zarówno chorób układu krążenia, w tym szczególnie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, POCHP, psychiatrii, w tym depresji i schizofrenii, a także innych chorób przewlekłych.
Warto zwrócić szczególną uwagę na choroby układu krążenia, które stanowią poważne wyzwanie zdrowotne w Polsce i innych krajach UE i są pierwszą przyczyną zgonów w UE. W przypadku nadciśnienia tętniczego, które dotyczy 11 milionów Polaków, blisko jedna czwarta pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą nie realizuje pierwszej recepty, a około 50% chorych po roku od diagnozy nie przyjmuje leków w stopniu, który dawałby możliwość skutecznego leczenia choroby, co prowadzi w konsekwencji do powikłań, takich jak udary mózgu czy zawały serca. Brak odpowiedniej profilaktyki wtórnej wynikający z braku adherence prowadzi do wysokiej śmiertelności wśród pacjentów po zawale serca. Niewystarczający adherence skutkuje znaczącym obciążeniem dla europejskich systemów ochrony zdrowia m.in. zwiększoną liczbą hospitalizacji, np. z powodu zawałów serca, udarów mózgu, a także większą liczbą wizyt u lekarzy, zwolnień lekarskich, a także opieką długoterminową. Pomimo tych danych zbyt mało uwagi przykłada się do znaczenia adherence.
Proponowane reformy w opiece zdrowotnej
OECD sugeruje przeprowadzenie reform strukturalnych i zarządzania opieką zdrowotną, w tym:
1. Wzmocnienie roli farmaceutów, lekarzy, pielęgniarek, psychologów i behawiorystów jako osób pierwszego kontaktu dla pacjentów;
2. Włączenie adherence do programu opieki koordynowanej;
3. Włączenie stowarzyszeń pacjentów. Stowarzyszenia pacjentów powinny być zaangażowane w ocenę potrzeb chorych i wsparcie koordynacji opieki zdrowotnej, co jest fundamentem polityki poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych;
4. Edukacja i zachęty finansowe. Eksperci proponują powielenie dobrych praktyk w zakresie kształcenia przedstawicieli zawodów medycznych oraz wprowadzenie zachęt finansowych dla lekarzy i pacjentów w celu poprawy przestrzegania zaleceń;
5. Rola technologii cyfrowych. Technologie cyfrowe, takie jak e-recepty i aplikacje zdrowotne, mogą wspierać przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, a ich rozwój powinien być promowany poprzez odpowiednie ramy prawne i edukacyjne;
6. Przyspieszenie procedur rejestracyjnych. Przyspieszenie procedur rejestracyjnych dla nowych leków i technologii medycznych może poprawić dostęp pacjentów do innowacyjnych terapii, co jest szczególnie ważne w przypadku chorób przewlekłych.
Wnioski
Istnieją wyraźne korzyści z poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence) zarówno dla pacjentów jak i służby zdrowia. Taka poprawa powinna stać się priorytetem dla decydentów chcących wzmocnić odporność systemów ochrony zdrowia, zwłaszcza w obliczu aktualnych trendów społeczno-demograficznych. W krajach Unii Europejskiej, pod względem przestrzegania zaleceń terapeutycznych istnieją duże możliwości poprawy, a związane z tym wyzwania domagają się natychmiastowej uwagi i reakcji ze strony osób odpowiedzialnych za politykę zdrowotną. Istotne jest zainicjowanie wśród polityków debaty dotyczącej nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych i jego skutków, co przełoży się na konkretne działania.
W kontekście objęcia przez Polskę prezydencji w Radzie UE w styczniu 2025 roku, istnieje możliwość intensyfikacji działań na rzecz poprawy adherence. Polska może promować inicjatywy edukacyjne dla pacjentów i personelu medycznego, wdrażać programy profilaktyczne oraz dążyć do harmonizacji standardów opieki zdrowotnej w całej Unii Europejskiej, a także wdrożyć rozwiązania systemowe, które przyczynią się do poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich. Skuteczne działania w tym zakresie przyczynią się do poprawy zdrowia publicznego i zmniejszenia obciążenia systemów ochrony zdrowia w Europie.
| Czas w onkologii – czas dla onkologii. Wspólnota europejskich wyzwań Debata Medycznej Racji Stanu na Światowy Dzień Walki z Rakiem 31 stycznia 2025, godz. 11.00 – 16.00 Sala Okrągłego Stołu , siedziba PAN, Warszawa, ul. Nowy Świat 72 Moderatorzy: red. Iwona Schymalla 11.00 – 11.10 Powitanie uczestników dr Janusz Meder, prezes PUO, przewodniczący Komisji Bioetycznej NIO-PIB Grażyna Mierzejewska, ekspert PUO i MRS dr Michał Sutkowski, prezes elekt Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce 11.10 – 11.40 Idea Europejskiej Unii Zdrowotnej Paweł Kowal, inicjator powołania MRS, Sejmowa Komisja Spraw Zagranicznych 11.40 – 13.30 Onkologia w priorytetach bezpieczeństwa zdrowotnego Wstęp do dyskusji Katarzyna Kacperczyk, Podsekretarz Stanu w MZ prof. Urszula Demkow, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia* Marzena Okła-Drewnowicz, Minister ds. Polityki Senioralnej* Monika Wielichowska, Wicemarszałek Sejmu* prof. Paweł Łuków, dziekan Wydziału Filozofii UW, przewodniczący Komitetu Etyki w Nauce PAN prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie Uczestnicy: Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta* prof. Alicja Chybicka, Sejmowa Komisja Stała ds. Onkologii, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Polityki Senioralnej Bogi Eliasen, dyrektor Wydziału Zdrowia w Kopenhaskim Instytucie Badań nad Przyszłością – Fabrice Filliez, Ambasador Szwajcarii w Polsce prof. Stanisław Góźdź, dyrektor Kieleckiego Centrum Onkologii prof. Beata Jagielska, dyrektor NIO-PIB dr Beata Małecka-Libera, przewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia Etienne de Poncins, Ambasador Francji w Polsce* Katarzyna Skrętowska-Szyszko, dyrektor Zespołu Spraw Społecznych Biuro Rzecznika Praw Dziecka Jennifer Tyldesley, Radczyni Minister ds. gospodarczych, Ambasada Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej 13.30 – 13.45 Przerwa 13.45 – 14.30 Aktualne wyzwania profilaktyki, diagnostyki i terapii chorób nowotworowych Wstęp do dyskusji: prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii Uczestnicy prof. Mariusz Bidziński, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej Michał Byliniak, dyrektor INFARMA* Arkadiusz Grądkowski, prezes POLMED prof. Maciej Harat, koordynator Zakładu Neuroonkologii i Radiochirurgii, koordynator Zakładu i Oddziału Klinicznego Radioterapii Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy prof. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii dr Leszek Kraj, Klinika Onkologii UCK WUM Milena Kruszewska, prezes Fundacji Watch Health Care prof. Adam Maciejczyk, prezes Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu dr Janusz Meder, prezes PUO, przewodniczący Komisji Bioetycznej NIO-PIB prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UMB Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych w AOTMiT* prof. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego prof. Krzysztof Składowski, konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej dr Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii, Szpital Grochowski J.Masztaka prof. Jan Styczyński, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej prof. Wojciech Zegarski, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej 14.30 – 15.50 Pacjenci – podmiotowość, partnerstwo, współodpowiedzialność Wstęp do dyskusji dr Mariola Kosowicz, kierownik Poradni Psychoonkologii, NIO-PIB Uczestnicy Szymon Chrostowski, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, członek prezydium Grupa Sterująca All. Can Polska Małgorzata Dutkiewicz, prezes Fundacji Herosi Joanna Frątczak-Kazana, Ruch Społeczny, ALIVA Onkofundacja* Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej Elżbieta Kozik, prezes Stowarzyszenia Ruch Onkologiczny PARS* Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe Katarzyna Lisowska, liderka Stowarzyszenia Hematoonkologiczni Elżbieta Markowska, prezes Fundacji Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych, prezes Stowarzyszenia Częstochowskie Amazonki Iga Rawicka, prezes Fundacji EuropaColon Polska Aleksandra Rudnicka, rzecznik Stowarzyszenia Sanitas Krystyna Wechmann, prezes Ogólnopolskiej Federacji Amazonki Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To się Leczy” Tadeusz Włodarczyk, prezes Stowarzyszenia Mężczyzn z Chorobami Prostaty „GLADIATOR”* 15.50 – 16.00 Wnioski i rekomendacje dr Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia |
Źródła:
1 https://www.gov.pl/web/piorin/bezpieczenstwo-europo–prezydencja-polski-w-radzie-ue
2 Zdrowotne priorytety polskiej prezydencji w UE. Termedia. 2024 Dostępne: https://www.termedia.pl/mz/Zdrowotne-priorytety-polskiej-prezydencji-w-UE-,59273.html
3 https://polish-presidency.consilium.europa.eu/pl/wiadomosci/razem-dla-zdrowszej-europy-wzmocnienie-profilaktyki-nowotworowej/
4 https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Cancer_statistics
5 https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf
6 https://ec.europa.eu/info/law/better-regulation/have-your-say/initiatives/12154-Europejski-plan-walki-z-rakiem_pl
7 https://commission.europa.eu/strategy-and-policy/priorities-2019-2024/promoting-our-european-way-life/european-health-union/cancer-plan-europe_pl
8 https://onkologia.org.pl/sites/default/files/publications/2024-02/0_krn-2023-book-2024-02-13-pass.pdf
9 https://www.sejm.gov.pl/Sejm9.nsf/PrzebiegProc.xsp?nr=2935
10 https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenia-ministra-zdrowia-lista-lekow-refundowanych
11 https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/monitorowanie/nowotwory-zlosliwe-koncentracja-leczenia-zabiegowego
12 Krajowa Rada Onkologiczna https://www.gov.pl/web/zdrowie/krajowa-rada-onkologiczna
13 Do końca roku resort zdrowia przygotuje standardy leczenia w KSO https://www.termedia.pl/onkologia/Do-konca-roku-resort-zdrowia-przygotuje-standardy-leczenia-w-KSO,58546.html
14 https://www.zwrotnikraka.pl/category/baza-wiedzy/diagnostyka-onkologiczna/
15 Diagnostyka molekularna nowotworów – podejście praktyczne. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego NOWOTWORY 2023, tom 8, nr 3, 212–226 © Polskie Towarzystwo Onkologiczne ISSN: 2543–5248, e-ISSN: 2543–8077 www.nowotwory.edu.pl
16 https://www.mzdrowie.pl/wp-content/uploads/2023/06/raport-diagnostyka-molekularna-www.pdf
17 https://sejm.gov.pl/INT10.nsf/klucz/ATTDB9GG8/%24FILE/i05936-o1.pdf
18 Rekomendacja nr 2/2025 z dnia 13 stycznia 2025 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie oceny leku Alecensa (alektynib) w ramach programu lekowego „Leczenie chorych na raka płuca (ICD-10 C34) oraz międzybłoniaka opłucnej (ICD-10 C45)”.
https://bip.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2024/184/REK/2025%2001%2013%20BP%20RP%202_2025%20Ale censa%20BIP_REOPTR.pdf
19 https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2024/20240620162687/anx_162687_pl.pdf
20 Otyłość i nadmierna masa ciała – czynniki ryzyka zachorowania na raka https://www.zwrotnikraka.pl/otylosc-nadmierna-masa-ciala-czynniki-ryzyka-rozwoju-choroby-nowotworowej/
21 https://www.novonordisk.pl/content/dam/nncorp/pl/pl/pdfs/products/saxenda-chpl.pdf
22 https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2022/20220106154093/anx_154093_pl.pdf 23 https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2023/20231211161235/anx_161235_pl.pdf 24 https://sejm.gov.pl/INT10.nsf/klucz/ATTDBNJZQ/%24FILE/i06347-o1.pdf
25 https://sejm.gov.pl/INT10.nsf/klucz/ATTDBMJRC/%24FILE/i06256-o1.pdf