W Polsce onkologia interwencyjna wciąż jest mało znana, tymczasem ma zastosowanie na wszystkich etapach choroby nowotworowej, pozwalając na wykonanie mniej inwazyjnych zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych.
Onkologia interwencyjna jest częścią radiologii interwencyjnej, czyli dziedziny, która zajmuje się zabiegami wykonywanymi pod kontrolą badań obrazowych takich jak RTG, USG, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa. Na świecie stanowi jeden z czterech filarów leczenia onkologicznego, obok radioterapii, chirurgii onkologicznej i onkologii klinicznej.
EKSPERT
dr n. med. Grzegorz Rosiak, specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, z II Zakładu Radiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Biopsja pod kontrolą TK
Pierwszym etapem w zmaganiach z chorobą nowotworową jest diagnostyka, decydują o strategii leczenia. Chorzy z podejrzeniem nowotworu wymagają z reguły biopsji, która powinna potwierdzić lub wykluczyć charakter zmiany, a jeśli jest to zmiana nowotworowa, to określić jej profil molekularny w celu zastosowania precyzyjnego leczenia. „Wykorzystując tomografię komputerową jesteśmy w stanie uzyskać taki materiał w znieczuleniu miejscowym z większości narządów, z bardzo wysoką skutecznością wynoszącą ok. 90 proc. Są to zabiegi bardzo małoinwazyjne, o minimalnym odsetku powikłań i praktycznie zerowej śmiertelności. Chcę podkreślić, jak ważne jest, żeby wykonywane były biopsje gruboigłowe, a nie cienkoigłowe. Gruboigłowe są bardziej skuteczne. Możemy na ich podstawie ocenić od razu nie tylko architekturę tkanki, ale też wykonać pełny panel badań genetycznych, co we współczesnej medycynie jest absolutnie konieczne” – mówi dr n. med. Grzegorz Rosiak, specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, z II Zakładu Radiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Uderzenie w nowotwór zimnem albo wysoką temperaturą
Istotną część zabiegów onkologii interwencyjnej stanowią zabiegi ablacji. Polegają na niszczeniu nowotworów za pomocą wysokiej temperatury, jak w termoablacji, lub niskiej – w krioablacji. Można w ten sposób niszczyć nowotwory w wielu narządach: wątrobie, kościach, nadnerczach, nerkach, płucach. „Jeśli mamy pojedyncze ognisko nowotworowe, na przykład w jelicie grubym, to oczywistym posunięciem jest resekcja, podczas której usuwamy pierwotne ognisko nowotworu. Gdy choroba jest rozsiana i ma wiele przerzutów w wielu narządach, wówczas stosujemy leczenie systemowe. Pośrednim stanem jest choroba oligometastatyczna, w której przerzutów jest mało, do pięciu. Takich pacjentów traktujemy jeszcze jako potencjalnie wyleczalnych, bo szansa na trwałą remisję wynosi 25-45 proc. W chorobie oligometastatycznej, kiedy mamy na przykład trzy małe przerzuty, ale rozrzucone po całej wątrobie, wycinanie ich jest albo niemożliwe, albo skrajnie ryzykowne. Natomiast termoablacja jest w stanie takie zmiany zniszczyć i pozostawić resztę wątroby nietkniętą. Podczas ablacji przez skórę do wnętrza guza, pod kontrolą tomografii i USG, wprowadzamy igłę, na końcu której wytwarzana jest bardzo wysoka lub niska temperatura (odpowiednio termoablacja i krioablacja), która niszczy nowotwór z niewielkim marginesem tkanki. W jednym z badań porównano leczenie pacjentów za pomocą chemioterapii i chemioterapii z ablacją pacjentów z przerzutami raka jelita grubego do wątroby. 8-letnie przeżycia wyniosły odpowiednio 9 proc. i 36 proc.” – wyjaśnia ekspert.
Co więcej, ablacja daje znacznie mniej powikłań niż klasyczna operacja. „W badaniu, którego wyniki zostały ogłoszone podczas tegorocznego (2024 r.) kongresu ASCO, czyli Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, porównywano skuteczność operacji i termoablacji u pacjentów z maksymalnie 10 przerzutami wielkości do 3 cm. Nie wykazano różnicy w przeżyciu ogólnym, ani przeżyciu bez progresji, nie było różnicy w skuteczności obu metod, chociaż zarysowała się lekka przewaga ablacji. Podstawowa różnica dotyczyła powikłań – było ich znacznie mniej przy ablacji. Między innymi dlatego skończyła się era, kiedy ablacja była drugim wyborem i teraz, jeśli operacja nie jest możliwa, to powinniśmy traktować te metody równorzędnie” – zauważa dr Rosiak.
Termoablację, jak i krioablację wykonuje się również w raku nerki. Zwykle u pacjentów starszych, obciążonych, generalnie tych, których nie można zoperować albo tych, którzy nie chcą się na to zdecydować ze względu na pewne ryzyko jakie niesie ze sobą nefrektomia (usunięcie nerki), choćby częściowa (usunięcie guza z pozostawieniem zdrowej części nerki). Skuteczność tych zabiegów jest zbliżona do operacji, natomiast powikłania są znacznie rzadsze.
Chemo- i radiembolizacja
Jest grupa pacjentów z założenia traktowanych jako rozsiani, bo mają dużo przerzutów w wątrobie, ale przykładowo tylko w prawym jej płacie. Radiologia interwencyjna pozwala przesunąć tych chorych z grupy paliatywnej do radykalnej. „Nakłuwamy żyłę wrotną, podajemy materiał embolizacyjny, który zatyka naczynia krwionośne prowadzące, do prawego płata wątroby, i wtedy lewy płat zaczyna przerastać. Gdybyśmy od razu usunęli prawy płat, pacjent by zmarł z powodu niewydolności wątroby, więc musimy pozwolić, żeby lewy płat urósł. Kiedy to się stanie, możemy wyciąć prawą część wątroby z przerzutami. 80 proc. pacjentów, których z założenia traktowalibyśmy w tej sytuacji jako paliatywnych, można przesunąć do grupy radykalnej. Dla nich jest to niezmiernie ważne” – podkreśla dr Rosiak.
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest klasycznym przykładem stosowania radiologii interwencyjnej, bo o wiele częściej w tym nowotworze wykorzystuje się jedną z jej metod niż w jakimkolwiek innym. Są trzy radykalne terapie HCC, czyli resekcja, ablacja i przeszczepienie narządu. U wielu chorych resekcja jest zbyt ryzykowna, ponieważ rak wątrobowokomórkowy rozwija się na podłożu chorej wątroby, zwykle marskiej. Niewielka gruba pacjentów z różnych względów kwalifikuje się do przeszczepienia. Natomiast przy małych guzkach ablacja jest bardzo skuteczną metodą i często stosowaną.
„Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi w przypadku pojedynczego guzka wielkości do 2 cm z założenia stosuje się ablację. Można jej też użyć, jeśli jest do trzech guzków i mają wielkość do 3 cm w zależności od tego, czy planujemy przeszczepienie wątroby, czy nie. Z tym, że choroba musi być we wczesnym stadium – od 0 do A. W stadium B, czyli pośrednim, jedyną metodą z wyboru jest chemoembolizacja, czyli również jedna z technik radiologii interwencyjnej. Chemoembolizacja to metoda podawania chemioterapeutyku przez cewnik bezpośrednio do guza. Cewnik umieszczamy w tętnicy, która unaczynia guz i podajemy chemioterapeutyk, który niszczy guz. Możliwa jest też radioembolizacja. Zabieg ten polega na przeznaczyniowym dostarczeniu do guza nowotworowego kilkunastu milionów mikroskopijnych cząstek z izotopem promieniotwórczym. Nie są to już metody z założenia radykalne, ponieważ mamy do czynienia ze stadium pośrednim raka” – tłumaczy dr Rosiak.
Gdy są przerzuty
Radiologia interwencyjna ma też zastosowanie w przypadku przerzutów do płuc. „Gdy pacjent z guzem pierwotnym w jelicie grubym, nerce, z mięsakiem, ma kilka przerzutów w płucach, to oczywiście możemy powolutku usuwać kawałki płuc razem z tymi przerzutami, ale w którymś momencie kończą nam się płuca. To samo dotyczy radioterapii – w którymś momencie kończą nam się opcje powtarzania napromieniowania i to raczej wcześniej niż później. Za pomocą termoablacji możemy zniszczyć guzki w płucach będące przerzutami. Jeśli na przykład po 2 latach pojawi się kolejny guzek, to w dalszym ciągu mamy wszystkie opcje terapeutyczne dostępne. Nie zamykamy sobie możliwości zastosowania chemioterapii, immunoterapii, radioterapii, chirurgii, ablacji, czegokolwiek. Taka elastyczność nie dotyczy żadnej innej metody leczenia. Skuteczność termoablacji i krioablacji przerzutów do płuc to ok. 90 proc. przy bardzo niewielkim odsetku powikłań i praktycznie zerowej śmiertelności. Trzyletnie przeżycie dotyczy nawet ok. 80 proc. chorych z niewielkimi guzami, bo trzeba pamiętać, że te metody są możliwe przy niewielkiej liczbie przerzutów i niewielkich rozmiarów guzach” – informuje ekspert.
Ablacja jest chętnie stosowana u pacjentów w zaawansowanym wieku, obciążonych wielochorobowością, a także z chorymi płucami, na przykład włóknieniem, ponieważ nie wpływa na wydolność płuc – przed zabiegiem i po nim wydolność jest taka sama.
Pacjenci po ablacji przerzutów do płuc mają średnio 12 miesięcy wolne od chemioterapii. A jeśli przerzuty były tylko do nich, to nawet 20 miesięcy. W jednym z francuskich badań, w którym to kraju radiologia interwencyjna jest bardzo rozwinięta, porównano ogólne przeżycie pacjentów, którzy mieli dostępność ablacji i którzy jej nie mieli. Wyniosła ona odpowiednio 45 i 13 miesięcy.
W Polsce w minimalnym lub prawie żadnym zakresie stosuje się radiologię interwencyjną w przypadku przerzutów do kości. „Przy przerzutach do kręgosłupa istnieje duże ryzyko, że trzon kręgu się złamie i uszkodzi rdzeń kręgowy powodując trwałe kalectwo pacjenta. Aby temu zapobiec, możemy nakłuć trzon kręgu, zniszczyć guz, który w środku się znajduje, i wypełnić to miejsce cementem kostnym po to, aby jednocześnie ustabilizować guz i zniszczyć przerzut. W ten sposób pozbawiamy pacjenta bólu i ryzyka złamania kręgosłupa. Taki zabieg wykonuje się ablację z cementoplastyką” – przedstawia przebieg zabiegu dr Rosiak.
Leczenie bólu, usuwanie ropni
Ryzykiem związanym z każdą operacją brzuszną jest infekcja i powstanie ropnia. To się zdarza niezależnie od techniki operacyjnej. Reoperacja, czyli kolejne otwieranie brzucha w celu usunięcia ropnia, jest bardzo ryzykowne i związane z dużą śmiertelnością. „U takich pacjentów możemy w znieczuleniu miejscowym nakłuć ropień, usunąć materiał infekcyjny, zapobiegając sepsie. Praktycznie u wszystkich pacjentów, których poddaje się małoinwazyjnemu drenażowi ropnia, reoperacja nie jest już konieczna, co wiąże się z radykalnym zmniejszeniem śmiertelności” – mówi ekspert.
Kolejne zastosowanie technik radiologii interwencyjnej to leczenie przeciwbólowe, np. u chorych na raka trzustki, u których opioidy nie działają albo powodują silne objawy niepożądane. „Można im pomóc neurolizą, czyli nakłuciem okolicy nerwów, które powodują ból, i zniszczenie ich za pomocą wysokoprocentowego alkoholu etylowego. Możemy to zrobić pod kontrolą RTG, ale wtedy widoczne są tylko igła i kość, albo pod kontrolą tomografii, gdzie widzimy wszystko” – podkreśla ekspert.
Tekst powstał na podstawie prezentacji podczas konferencji onkologia 2024 – podsumowanie roku.
Rozszerzenie refundacji ablacji
Do tej pory w Polsce w ramach refundacji dostępne były tylko ablacje wątroby i nerki. Od 1 stycznia 2025 r. rozszerzony zostanie dostęp do interwencyjnych krioablacji i termoablacji, m.in. w obrębie klatki piersiowej, kości i nadnercza, guzów kości wraz z cementoplastyką.
