Obrzęk limfatyczny to jedno z najczęstszych powikłań po leczeniu onkologicznym, zwłaszcza po zabiegach chirurgicznych i radioterapii. Nieleczony może prowadzić do przewlekłego bólu, ograniczenia sprawności, niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia. Dlatego tak ważne są wczesna reakcja, edukacja pacjentów oraz profilaktyka.
Obrzęk limfatyczny może dotyczyć nawet połowy chorych leczonych z powodu raka szyjki macicy. W przypadku raka piersi problem ten występuje u 20–50 proc. pacjentek, w zależności od techniki operacyjnej i momentu przeprowadzenia badania. Obrzęk może pojawić się także po leczeniu raka trzonu macicy, raka pochwy czy raka prostaty — zwykle po kilku miesiącach, ale niekiedy nawet po dwóch latach.
— Nawet połowa chorych na raka szyjki macicy doświadczy obrzęków limfatycznych kończyn dolnych, w przypadku raka piersi 20–50 proc. pacjentek, w zależności od techniki operacyjnej i momentu badania. Rak macicy, rak pochwy czy rak prostaty to nowotwory, które zwykle po pół roku, ale nawet po dwóch latach powodują rozwój obrzęku limfatycznego — tłumaczy prof. Andrzej Szuba, kierownik Kliniki Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, prezes Sekcji Limfologicznej Polskiego Towarzystwa Flebologicznego.
Usunięcie węzłów chłonnych u pacjentów onkologicznych może prowadzić do rozwoju niewydolności układu limfatycznego, a w konsekwencji do powstania obrzęku. Dzieje się tak z powodu utrudnionego przepływu chłonki i jej gromadzenia się w tkance podskórnej kończyny po stronie operowanej.
Obrzęk limfatyczny nierzadko prowadzi do głębokiego i trwałego inwalidztwa. W skrajnych przypadkach kończyna dolna dotknięta obrzękiem może ważyć nawet 30, 40 czy 50 kg więcej niż kończyna zdrowa. Już niewielki obrzęk dłoni u kobiet leczonych z powodu raka piersi może powodować znaczną niesprawność, utrudniać wykonywanie precyzyjnych ruchów i prowadzić do niezdolności do pracy. W tym kontekście profilaktyka i leczenie obrzęków są w istocie profilaktyką inwalidztwa.
Pacjenci z obrzękiem miesiącami szukają pomocy
W diagnostyce i ocenie zaawansowania choroby wyróżnia się cztery stadia. W stadium zerowym obrzęk nie jest jeszcze widoczny gołym okiem, ale można go wykryć metodami instrumentalnymi. Każdy uraz lub infekcja mogą wówczas doprowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia, dlatego pacjenci już na tym etapie wymagają nadzoru, profilaktyki i rehabilitacji.
Stadium pierwsze to obrzęk odwracalny, który ustępuje rano lub pod wpływem niskich temperatur, a nasila się w ciągu dnia. W stadium drugim obrzęk utrwala się i ma charakter stały. Stadium trzecie oznacza już głęboką deformację kończyny, czyli tzw. słoniowaciznę. W przypadku obrzęku rąk ich ciężar może wówczas wzrosnąć o 10 kg i więcej, co przeciąża stawy, kręgosłup oraz splot barkowy. Konsekwencją mogą być dyskopatie, niedowłady i wielopoziomowa niesprawność wymagająca kompleksowego, wieloletniego leczenia.
Późne trafianie chorych z obrzękiem na leczenie i rehabilitację jest poważną luką systemową. Jak mówił prof. Szuba podczas posiedzenia sejmowej podkomisji ds. onkologii, chorzy często zgłaszają się do specjalistycznych ośrodków dopiero po wielu miesiącach, a nawet latach bezskutecznej wędrówki po różnych placówkach. Nieraz słyszą od lekarzy, że skoro zostali wyleczeni z nowotworu i żyją, to z konsekwencjami w postaci obrzęku muszą się po prostu pogodzić.
— To naprawdę jest skandal i to jest wstyd dla służby zdrowia, dla lekarzy przede wszystkim, że ci ludzie krążą po całej Polsce, szukając pomocy — skomentował ekspert.
Leczenie jest długie i kosztowne, dlatego kluczowa jest profilaktyka
Najważniejszym celem fizjoterapii pacjentów z obrzękami chłonnymi jest odprowadzenie nadmiaru chłonki, pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego oraz regeneracja naczyń i węzłów chłonnych. Istotne jest także przywrócenie równowagi odpływu chłonki i zapobieganie następstwom obrzęku.
Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa składa się z terapii wstępnej oraz bardziej intensyw
Zobacz: nego postępowania opartego m.in. na drenażu limfatycznym. Bardzo ważnym elementem leczenia jest również kompresjoterapia, czyli bandażowanie. Jej celem jest podtrzymanie efektów uzyskanych podczas drenażu limfatycznego. Kompresjoterapia ułatwia wnikanie płynu tkankowego do naczyń chłonnych, aktywizuje tzw. pompę mięśniową, przyspiesza regenerację zwłókniałych tkanek, zmniejsza aktywność stanu zapalnego i ogranicza rozmiar obrzęku.
Noszenie bielizny kompresyjnej utrwala efekty terapii przeciwobrzękowej, a także zapobiega nawrotom. Osobom z obrzękiem limfatycznym przysługuje dofinansowanie do wyrobów kompresyjnych — zarówno produktów uciskowych wykonywanych na zamówienie, czyli szytych na miarę, jak i produktów seryjnych, takich jak rękawy, rękawiczki, pończochy, podkolanówki czy rajstopy uciskowe.
Leczenie obrzęków limfatycznych jest wieloetapowe, długie, a w konsekwencji również kosztowne. Dlatego zdecydowanie większy nacisk powinien być położony na działania profilaktyczne. Choć w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp, szczególnie w zakresie finansowania i systemowej refundacji wyrobów kompresyjnych, organizacja i dostępność specjalistycznego postępowania fizjoterapeutycznego wciąż pozostają poważnym problemem wymagającym pilnych rozwiązań.
— Zgodnie ze standardami postępowania przeciwobrzękowego Krajowa Izba Fizjoterapeutów dokonała szczegółowej analizy obowiązujących procedur. Mamy określone standardy, które są skuteczne i powszechnie stosowane na świecie. Do specjalizacji w zakresie fizjoterapii zostały wprowadzone kursy z zakresu terapii przeciwobrzękowej, tak że grupa fizjoterapeutów pod tym kątem, zarówno jeśli chodzi o leczenie stacjonarne, jak i ambulatoryjne, jest z pewnością przygotowana — przekonywał dr Janusz Doś, kierownik Zakładu Fizjoterapii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii.
Profilaktyka dostępna głównie po leczeniu raka piersi
Obecnie możliwość prowadzenia postępowania przeciwobrzękowego jest ograniczona do oddziałów dziennych oraz do kompleksowej opieki nad pacjentkami z nowotworem piersi w ramach tzw. breast cancer unitów. Pozostali chorzy są w dużej mierze pozbawieni takiej pomocy. Dotyczy to m.in. pacjentów z obrzękami po leczeniu nowotworów układu moczowo-płciowego, skóry czy ośrodkowego układu nerwowego. Brakuje dla nich odpowiednich regulacji i wsparcia.
— Nadal mamy ograniczenie do pacjentek leczonych z powodu raka piersi, jeśli chodzi o działania profilaktyczne. Można zadać pytanie, dlaczego inni pacjenci nie mają dostępu do działań profilaktycznych, tylko są — krótko mówiąc — skazani na rozwój zaburzeń i postęp niepełnosprawności. Dopiero później zaczyna się wieloetapowe, wielotygodniowe i kosztowne leczenie obrzęku — zauważył ekspert.
Dr Doś poinformował, że doświadczenia z programów wdrożonych w Stanach Zjednoczonych i Australii dostarczają twardych dowodów na opłacalność profilaktyki. Każda pojedyncza jednostka finansowa — dolar czy złotówka — zainwestowana w zapobieganie obrzękowi limfatycznemu przynosi systemowi aż ośmiokrotny zwrot w postaci środków zaoszczędzonych na leczeniu szpitalnym i wypłacie świadczeń socjalnych.
W Polsce podejmowano już działania profilaktyczne. W latach 2020–2023 funkcjonował ogólnopolski program profilaktyki obrzęku limfatycznego, jednak znów obejmował wyłącznie kobiety leczone z powodu raka piersi.
Prof. Szuba podkreślił, że profilaktyka jest niezwykle ważna i powinna zaczynać się bezpośrednio po operacji onkologicznej. Pacjent po zabiegu powinien odbywać wizytę fizjoterapeutyczną co trzy miesiące, aby specjalista mógł ocenić stan kończyny dolnej lub górnej i wdrożyć działania przewidziane w standardach terapeutycznych.
Zobacz: Rehabilitacja onkologiczna coraz ważniejsza, ale nadal bez osobnego miejsca w systemie
Gdzie najczęściej rozwija się wtórny obrzęk limfatyczny po leczeniu onkologicznym?
Najczęstsze lokalizacje wtórnych obrzęków chłonnych, czyli limfatycznych, po leczeniu onkologicznym to:
– kończyna górna — rak piersi, czerniak;
– kończyna dolna — czerniak, rak sromu, rak szyjki macicy, rak prostaty, rak pęcherza moczowego;
– okolice głowy — nowotwory regionu głowy i szyi.
Pierwsze objawy, których nie wolno lekceważyć
Według National Cancer Institute pierwszym sygnałem obrzęku limfatycznego jest często uczucie ciężkości, pełności lub nietypowego napięcia w kończynie.
Obrzęk limfatyczny może wystąpić tuż po zakończeniu leczenia, ale u części chorych pojawia się dopiero po wielu latach.
Czym jest obrzęk limfatyczny?
Obrzęk limfatyczny to nagromadzenie chłonki w tkankach, najczęściej w kończynie górnej lub dolnej, spowodowane zaburzeniem pracy układu limfatycznego.
Dlaczego obrzęk limfatyczny pojawia się po leczeniu onkologicznym?
Może wystąpić po operacji, usunięciu węzłów chłonnych lub radioterapii, gdy dochodzi do utrudnienia przepływu chłonki i jej gromadzenia się w tkance podskórnej.
U których pacjentów ryzyko obrzęku jest największe?
Ryzyko dotyczy m.in. chorych leczonych z powodu raka piersi, raka szyjki macicy, raka prostaty, raka sromu, raka pęcherza moczowego, czerniaka oraz nowotworów regionu głowy i szyi.
Jakie są pierwsze objawy obrzęku limfatycznego?
Pierwszym sygnałem może być uczucie ciężkości, pełności, napięcia, rozpierania lub dyskomfortu w kończynie. Obrzęk może początkowo pojawiać się okresowo i ustępować po odpoczynku.
Czy obrzęk limfatyczny może pojawić się wiele lat po leczeniu raka?
Tak. Obrzęk może wystąpić bezpośrednio po zakończeniu leczenia, ale u części pacjentów rozwija się dopiero po kilku miesiącach, latach, a nawet wiele lat później.
Jak leczy się obrzęk limfatyczny?
Leczenie obejmuje m.in. fizjoterapię, manualny drenaż limfatyczny, kompresjoterapię, ćwiczenia, pielęgnację skóry oraz stosowanie odpowiednich wyrobów uciskowych.
Dlaczego profilaktyka jest tak ważna?
Wczesne wykrycie i szybkie wdrożenie działań profilaktycznych mogą ograniczyć rozwój obrzęku, zmniejszyć ryzyko niepełnosprawności i obniżyć koszty późniejszego leczenia.
Czy pacjentom przysługuje dofinansowanie do wyrobów kompresyjnych?
Tak. Osoby z obrzękiem limfatycznym mogą korzystać z dofinansowania do wyrobów kompresyjnych, zarówno szytych na miarę, jak i produktów seryjnych, takich jak rękawy, rękawiczki, pończochy, podkolanówki czy rajstopy uciskowe.
Czy wszyscy pacjenci onkologiczni mają taki sam dostęp do profilaktyki obrzęku?
Nie. Z tekstu wynika, że systemowe rozwiązania są obecnie najlepiej rozwinięte dla kobiet po leczeniu raka piersi, natomiast pacjenci po leczeniu innych nowotworów często mają ograniczony dostęp do specjalistycznej profilaktyki i rehabilitacji.