Obrzęk limfatyczny może pojawić się po operacyjnym usunięciu węzłów chłonnych, radioterapii albo innym leczeniu uszkadzającym drogi odpływu chłonki. Najczęściej kojarzy się z obrzękiem ręki po leczeniu raka piersi, ale może dotyczyć również kończyny dolnej, okolicy narządów płciowych, brzucha, klatki piersiowej, twarzy lub szyi. Występuje między innymi po leczeniu nowotworów ginekologicznych, urologicznych, czerniaka oraz nowotworów głowy i szyi.
Dolegliwość może rozwinąć się krótko po operacji, ale również po wielu miesiącach lub latach. Początkowo pacjent zauważa nieznaczne zwiększenie obwodu kończyny, uczucie ciężkości, napięcia skóry albo ciaśniejsze dopasowanie rękawa, pierścionka, buta czy nogawki. Wczesne rozpoczęcie postępowania może ograniczyć narastanie zmian i utrwalanie się obrzęku.
Leczenie nie powinno polegać na samodzielnym zakupie przypadkowego rękawa uciskowego. Najpierw trzeba potwierdzić przyczynę powiększenia kończyny, ocenić stopień obrzęku i — jeśli jest on nasilony — przeprowadzić fazę redukcji. Dopiero po zmniejszeniu oraz ustabilizowaniu obwodu dobiera się wyrób uciskowy utrzymujący uzyskany efekt. Narodowy Portal Onkologiczny wskazuje kompleksową terapię przeciwobrzękową jako jeden z elementów rehabilitacji po leczeniu raka.
Refundacja NFZ obejmuje między innymi wykonywane na zamówienie płaskodziane rękawy, rękawiczki, podkolanówki, pończochy i rajstopy uciskowe. Warunkiem jest rozpoznanie obrzęku limfatycznego oraz wystawienie zlecenia przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia.
Karta DiLO po leczeniu onkologicznym – czy można ją wystawić ponownie przy podejrzeniu nawrotu?
Obrzęk nie zawsze zaczyna się od wyraźnego powiększenia kończyny
Pierwszym sygnałem może być uczucie pełności, rozpierania albo ciężaru. Pacjent może zauważyć, że zegarek pozostawia głębszy ślad, pierścionek trudniej zdjąć, a ubranie lub obuwie stają się ciaśniejsze tylko po jednej stronie. Z czasem zmniejsza się ruchomość stawów, skóra staje się napięta, a wykonywanie codziennych czynności wymaga większego wysiłku.
We wczesnym stadium obrzęk może zmniejszać się po odpoczynku lub uniesieniu kończyny. Nie oznacza to jednak, że problem ustąpił. Nieleczone zaburzenie odpływu chłonki może prowadzić do utrwalenia zmian w tkance podskórnej.
Po leczeniu raka piersi ryzyko wiąże się przede wszystkim z zabiegami obejmującymi węzły chłonne pachowe oraz z radioterapią. Obrzęk może dotyczyć nie tylko ręki, lecz także piersi, bocznej części klatki piersiowej i okolicy pachy. Narodowy Portal Onkologiczny zwraca uwagę, że pacjentki po usunięciu węzłów chłonnych często zgłaszają obrzęk powodujący dyskomfort i zwiększający ryzyko stanów zapalnych.
Po operacjach miednicy obrzęk może pojawić się w nodze, pachwinie, podbrzuszu lub okolicy narządów płciowych. Problem występuje między innymi po leczeniu raka jajnika, szyjki macicy, sromu, prostaty oraz czerniaka zlokalizowanego na kończynie dolnej.
Nowy obrzęk wymaga oceny lekarskiej
Nie każde powiększenie ręki lub nogi po leczeniu raka jest obrzękiem limfatycznym. Podobne objawy mogą występować przy zakrzepicy, zakażeniu, niewydolności żylnej, chorobach serca lub nerek, urazie albo nawrocie nowotworu uciskającym naczynia.
Szczególnie pilnej oceny wymaga nagły jednostronny obrzęk, któremu towarzyszą ból, zaczerwienienie, ucieplenie skóry albo duszność. Nie należy w takiej sytuacji samodzielnie wykonywać masażu ani zakładać silnego ucisku przed wykluczeniem zakrzepicy.
Kontakt z lekarzem jest potrzebny również wtedy, gdy kończyna szybko zwiększa obwód, skóra staje się napięta i bolesna albo pojawia się gorączka. U pacjenta z rozpoznanym obrzękiem może rozwinąć się ostre zakażenie skóry i tkanki podskórnej wymagające leczenia.
Pierwszą ocenę może przeprowadzić lekarz rodzinny, onkolog, chirurg onkologiczny, lekarz rehabilitacji lub angiolog. W zależności od objawów potrzebne mogą być badanie USG naczyń, badania laboratoryjne albo diagnostyka obrazowa.
Na czym polega kompleksowa terapia przeciwobrzękowa?
Postępowanie dobiera się do lokalizacji i stopnia obrzęku. Jego podstawą może być kompleksowa terapia przeciwobrzękowa obejmująca pielęgnację skóry, odpowiednio dobrane ćwiczenia, kompresję oraz specjalistyczne techniki wspierające odpływ chłonki.
W fazie intensywnego zmniejszania obrzęku często stosuje się wielowarstwowe bandażowanie. Opatrunek uciskowy jest zakładany w sposób zapewniający stopniowanie kompresji. Pacjent wykonuje jednocześnie ćwiczenia wykorzystujące pracę mięśni jako naturalną pompę wspomagającą przepływ płynów.
Manualny drenaż limfatyczny nie jest zwykłym masażem relaksacyjnym. Powinien być wykonywany przez osobę mającą odpowiednie przygotowanie i po wykluczeniu przeciwwskazań. Niewłaściwie przeprowadzony mocny masaż może powodować ból, uszkadzać skórę i nie przynieść oczekiwanego efektu.
Po zmniejszeniu obrzęku rozpoczyna się faza utrzymująca. Wtedy stosuje się indywidualnie dobrany rękaw, rękawiczkę, pończochę, podkolanówkę lub rajstopy uciskowe. Refundowane wyroby są przeznaczone właśnie dla obrzęku po redukcji, w fazie stabilizacji.
Dlaczego rękawa nie należy dobierać samodzielnie?
Wyrób uciskowy musi mieć odpowiedni rozmiar, długość, kształt i siłę kompresji. Za ciasny może powodować ból, drętwienie, zaburzenia krążenia i głębokie wrzynanie się materiału. Za luźny nie utrzyma efektu terapii i może się zsuwać.
Pomiar powinien być wykonany po zmniejszeniu obrzęku, najlepiej o porze dnia wskazanej przez osobę dobierającą wyrób. Gdy kończyna nadal szybko zmienia obwód, zamówiony rękaw może być nieodpowiedni już w momencie odbioru.
Przy obrzęku ręki trzeba ocenić, czy potrzebny jest sam rękaw, czy również rękawiczka obejmująca dłoń i palce. Rękaw kończący się przy nadgarstku może nasilić obrzęk dłoni, jeżeli problem obejmuje także tę okolicę.
Podobnie przy obrzęku nogi nie każdemu wystarczy podkolanówka. Jeżeli obrzęk obejmuje udo lub pachwinę, potrzebna może być pończocha albo rajstopy. Dobór wyłącznie na podstawie ceny lub wyglądu może prowadzić do przesunięcia płynu do nieobjętej uciskiem części kończyny.
Refundacja peruk na NFZ – komu przysługuje i jak ją uzyskać?
Wyroby medyczne dla pacjentów onkologicznych – co może ułatwić codzienne życie?
Jakie wyroby uciskowe są refundowane?
Wykaz wyrobów medycznych obejmuje między innymi płaskodziane rękawiczki uciskowe z palcami lub bez palców oraz rękawy uciskowe wykonywane na zamówienie. Wyroby te są przeznaczone dla pacjentów z obrzękiem limfatycznym pierwszego, drugiego lub trzeciego stopnia według klasyfikacji ISL, po redukcji obrzęku i osiągnięciu fazy stabilizacji.
Refundacją objęte są również wyroby na kończynę dolną: skarpety, podkolanówki, pończochy i rajstopy uciskowe o określonej wartości kompresji. W zależności od kodu mogą to być produkty wykonywane na indywidualne zamówienie albo określone wyroby produkowane seryjnie.
Wybór kodu zależy od lokalizacji obrzęku, jego zasięgu, budowy kończyny oraz zaleceń osoby wystawiającej zlecenie. Nie wszystkie produkty mogą być refundowane jednocześnie. Rozporządzenie przewiduje wyłączenia dotyczące równoczesnego zaopatrzenia w określone rodzaje wyrobów.
Ile wynosi refundacja rękawa i rękawiczki?
Limit dla płaskodzianej rękawiczki uciskowej wykonywanej na zamówienie wynosi 400 zł lub 500 zł za sztukę, zależnie od jej rodzaju. Limit dla rękawa uciskowego płaskodzianego wykonywanego na zamówienie wynosi 500 zł za sztukę. Zlecenie może obejmować do dwóch sztuk, a standardowa częstotliwość zaopatrzenia wynosi raz na sześć miesięcy.
Dorosły pacjent ponosi 30-procentowy udział własny w limicie. Przy rękawie kosztującym dokładnie 500 zł oznacza to dopłatę 150 zł. Jeżeli cena wybranego produktu przekracza limit, pacjent pokrywa także całą różnicę ponad tę kwotę.
Dzieci do ukończenia 18. roku życia mają 10-procentowy udział własny. W przypadku rękawa z limitem 500 zł oznacza to co najmniej 50 zł dopłaty, o ile cena nie przekracza limitu.
Dokładna cena zależy od producenta, konstrukcji wyrobu i punktu realizacji. Przed złożeniem zamówienia pacjent powinien otrzymać informację o limicie NFZ, udziale własnym oraz końcowej kwocie do zapłaty.
Jak często można otrzymać nowy wyrób?
Standardowo refundowane rękawy i rękawiczki przeznaczone do stabilnego obrzęku mogą być wydawane raz na sześć miesięcy, do liczby sztuk określonej przy danym kodzie. Podobna częstotliwość dotyczy części wyrobów uciskowych na kończynę dolną.
Kompresja z czasem słabnie. Wyrób jest regularnie rozciągany podczas zakładania, użytkowania i prania, dlatego nie powinien być stosowany bezterminowo. Rozporządzenie wymaga, aby określone produkty miały co najmniej sześciomiesięczną gwarancję producenta na utrzymanie wartości ucisku.
Jeżeli kończyna znacznie zmieniła obwód przed upływem okresu refundacji, należy skontaktować się z prowadzącym specjalistą. Nie należy nosić wyrobu, który powoduje drętwienie, sinienie, silny ból lub głębokie uszkodzenia skóry.
Kto może wystawić zlecenie?
Zlecenie na refundowane wyroby uciskowe może wystawić między innymi lekarz specjalista angiologii, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej i rehabilitacji medycznej. Uprawnienie mają również lekarze realizujący określone świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej.
W wykazie uwzględniono także uprawnionych fizjoterapeutów, w tym specjalistów fizjoterapii oraz fizjoterapeutów spełniających wymagania wskazane w przepisach.
Nie każdy lekarz rodzinny ma uprawnienie do wystawienia każdego kodu wyrobu uciskowego. Lekarz POZ może natomiast ocenić pacjenta, wykluczyć część nagłych przyczyn obrzęku i skierować go do odpowiedniej poradni.
Przy pierwszym zleceniu najlepiej skorzystać z konsultacji specjalisty zajmującego się leczeniem obrzęku, ponieważ sam dokument nie zastępuje dokładnego pomiaru i wyboru właściwej konstrukcji.
Gdzie realizuje się zlecenie?
E-zlecenie można zrealizować w sklepie medycznym albo specjalistycznym punkcie mającym umowę z NFZ na wydawanie danego rodzaju wyrobów. Nie każdy sklep realizuje wszystkie kody i nie każdy wykonuje indywidualne pomiary.
Przed wizytą warto zapytać, czy punkt dobiera płaskodziane wyroby na zamówienie, kto wykonuje pomiary, ile trwa produkcja oraz czy możliwe są poprawki, jeśli produkt nie będzie prawidłowo dopasowany.
Pomiaru nie należy wykonywać na podstawie danych podanych telefonicznie przez pacjenta. Przy wyrobach szytych na zamówienie znaczenie ma wiele obwodów i długości mierzonych w określonych punktach kończyny.
Odbierając produkt, trzeba sprawdzić, czy nie tworzy fałd, nie roluje się, nie wrzyna w skórę i nie ogranicza ruchu w sposób wykraczający poza wynikający z kompresji opór. Pacjent powinien otrzymać instrukcję zakładania, zdejmowania, prania i suszenia.
Czy najpierw trzeba zmniejszyć obrzęk?
Tak, jeśli obrzęk jest wyraźny i zmienny. Refundowane wyroby przeznaczone do stabilizacji nie są standardowo narzędziem służącym do redukcji dużego, szybko zmieniającego się obrzęku. Przepisy wskazują, że stosuje się je po redukcji, w fazie stabilizacji.
W fazie zmniejszania obrzęku terapeuta może zastosować bandażowanie wielowarstwowe albo regulowane systemy uciskowe. Po osiągnięciu możliwie stabilnego obwodu pobiera się miarę do stałego wyrobu.
Zbyt wczesne zamówienie rękawa może spowodować, że po kilku dniach będzie za luźny. Z kolei zakładanie od razu bardzo ciasnego produktu na dużą kończynę może zwiększyć ból i uszkodzić skórę.
Jak zakładać rękaw uciskowy?
Wyrób najlepiej zakładać rano, zanim obrzęk nasili się podczas codziennej aktywności. Skóra powinna być sucha, a materiał równomiernie rozłożony, bez skręceń i fałd.
Rękawa nie należy mocno ciągnąć za górną krawędź. Materiał stopniowo rozkłada się na kończynie. Pomocne mogą być specjalne rękawiczki zwiększające przyczepność albo przyrządy ułatwiające zakładanie.
Kremy i balsamy mogą pogarszać przyczepność i wpływać na materiał, dlatego najlepiej stosować je po zdjęciu wyrobu albo zgodnie z instrukcją producenta. Trzeba również sprawdzić, czy paznokcie, pierścionki lub bransoletki nie uszkadzają dzianiny.
Jeżeli po założeniu palce stają się sine, zimne, drętwieją lub silnie bolą, wyrób należy zdjąć i skontaktować się ze specjalistą. Nie są to prawidłowe objawy działania kompresji.
Jak dbać o skórę?
Skóra objęta obrzękiem jest bardziej podatna na pęknięcia i zakażenia. Powinna być utrzymywana w czystości, dokładnie osuszana i regularnie nawilżana preparatem dobrze tolerowanym przez pacjenta.
Niewielkie skaleczenie, zadrapanie, ukąszenie owada lub grzybica mogą stać się miejscem wniknięcia bakterii. Rany trzeba szybko oczyścić i obserwować. Narastające zaczerwienienie, ból, ucieplenie i gorączka wymagają pilnej konsultacji.
Podczas prac domowych i ogrodowych warto chronić dłonie rękawicami. Przy obrzęku nogi ważne jest dobrze dopasowane obuwie, które nie powoduje pęcherzy i otarć.
Nie ma potrzeby całkowitego unikania zwykłego używania kończyny. Nadmierne oszczędzanie może zmniejszać pracę mięśni wspierającą przepływ chłonki. Aktywność powinna być jednak zwiększana stopniowo i dostosowana do stanu pacjenta.
Czy można ćwiczyć z obrzękiem?
Odpowiednio dobrany ruch jest częścią postępowania przeciwobrzękowego. Praca mięśni wspiera przepływ płynów, pomaga utrzymać ruchomość i przeciwdziała osłabieniu po leczeniu.
Narodowy Portal Onkologiczny wskazuje, że rehabilitacja po leczeniu pomaga wspierać układ limfatyczny i może obejmować kompleksową terapię przeciwobrzękową.
Ćwiczenia powinny być rozpoczynane stopniowo. Nagłe podjęcie bardzo intensywnego treningu lub dźwigania może nasilać dolegliwości, szczególnie gdy pacjent długo unikał ruchu. Nie oznacza to jednak dożywotniego zakazu używania ręki po usunięciu węzłów.
Program może obejmować ćwiczenia oddechowe, ruchy kończyny, wzmacnianie mięśni i trening ogólny. Najlepiej, aby na początku został przygotowany przez fizjoterapeutę mającego doświadczenie w onkologii i leczeniu obrzęków.
Czy manualny drenaż wystarczy?
Nie zawsze. Drenaż może być jednym z elementów terapii, ale bez odpowiedniej kompresji efekt bywa krótkotrwały. Płyn przesunięty podczas zabiegu może ponownie gromadzić się w tkankach, jeżeli nie zostanie zastosowane dalsze postępowanie. Leczenie powinno obejmować również aktywność, pielęgnację skóry, kontrolę masy ciała, prawidłowe używanie kompresji i edukację pacjenta. Nie każdy potrzebuje drenażu w takim samym zakresie. Przy bardzo wczesnych objawach podstawowe znaczenie mogą mieć ćwiczenia, obserwacja i odpowiedni wyrób uciskowy. Przy nasilonym obrzęku potrzebna bywa intensywna terapia prowadzona przez kilka tygodni.
Czego nie należy robić bez konsultacji?
Nie należy samodzielnie używać silnych urządzeń do masażu, agresywnego rolowania ani bardzo ciasnych bandaży. Nieprawidłowo założony ucisk może działać jak opaska zaciskowa. Nie powinno się także stosować leków moczopędnych wyłącznie z powodu obrzęku limfatycznego, jeśli nie zostały zalecone z innego wskazania. Problem wynika z zaburzenia odpływu chłonki i zmian w tkankach, a nie jedynie z nadmiaru wody w organizmie. Pacjent nie powinien również rezygnować z diagnostyki, zakładając, że każdy obrzęk jest naturalnym skutkiem operacji. Szczególnie po dłuższym okresie bez objawów potrzebna jest ponowna ocena przyczyny.
Kiedy pilnie zgłosić się do lekarza?
Pilnej konsultacji wymagają nagłe zwiększenie obwodu kończyny, silny ból, zaczerwienienie, wyraźne ucieplenie skóry i gorączka. Objawy mogą wskazywać na zakażenie albo zakrzepicę.
Natychmiastowej pomocy wymaga obrzęk połączony z dusznością, bólem w klatce piersiowej, utratą przytomności lub gwałtownym pogorszeniem stanu.
Pacjent z rozpoznanym obrzękiem powinien również zgłosić niegojące się rany, wyciek płynu przez skórę, pęcherze, narastające stwardnienie tkanek i trudności w poruszaniu kończyną.
Nowe zgrubienie w okolicy blizny, pachy, pachwiny lub szyi wymaga oceny onkologicznej. Nie każdy taki objaw oznacza nawrót, ale nie powinien być leczony wyłącznie jako obrzęk.
Co to oznacza dla pacjenta?
Obrzęk ręki, nogi, klatki piersiowej lub innej okolicy może pojawić się również wiele lat po leczeniu nowotworu. Wczesne uczucie ciężkości, napięcia albo ciaśniejsze ubranie są wystarczającym powodem do konsultacji.
Przed rozpoczęciem kompresji należy potwierdzić rozpoznanie i wykluczyć inne przyczyny, między innymi zakrzepicę, zakażenie lub nawrót choroby.
W nasilonym obrzęku najpierw przeprowadza się fazę redukcji, a dopiero po ustabilizowaniu obwodu dobiera stały rękaw, rękawiczkę, podkolanówkę, pończochę lub rajstopy.
NFZ refunduje określone wyroby uciskowe. Dorośli ponoszą zazwyczaj 30 proc. udziału własnego w limicie oraz różnicę, jeśli produkt jest droższy. Standardowa częstotliwość dla wielu wyrobów wynosi raz na sześć miesięcy.
Zlecenie mogą wystawić między innymi angiolog, chirurg naczyniowy, chirurg onkologiczny, onkolog kliniczny, lekarz rehabilitacji oraz uprawniony fizjoterapeuta.
Obrzęk limfatyczny po leczeniu onkologicznym – jak mu zapobiegać i skutecznie go leczyć?
Peruka na NFZ po chemioterapii – kto wystawia zlecenie i ile wynosi refundacja?
Czy obrzęk limfatyczny może pojawić się kilka lat po operacji?
Tak. Ryzyko może utrzymywać się długo po zakończeniu leczenia.
Czy każdy obrzęk ręki po mastektomii jest limfatyczny?
Nie. Trzeba wykluczyć między innymi zakrzepicę, zakażenie i inne przyczyny.
Czy rękaw uciskowy jest refundowany?
Tak, jeśli pacjent spełnia wskazania i otrzyma odpowiednie zlecenie.
Ile wynosi limit na rękaw?
Dla płaskodzianego rękawa wykonywanego na zamówienie limit wynosi 500 zł za sztukę.
Ile dopłaca osoba dorosła?
30 proc. limitu oraz różnicę ponad limit. Przy cenie 500 zł oznacza to 150 zł.
Jak często można otrzymać nowy rękaw?
Standardowo raz na sześć miesięcy, zgodnie z warunkami danego kodu.
Czy refundacja obejmuje rękawiczkę?
Tak. Dostępne są kody dla rękawiczek z palcami i bez palców.
Czy sam rękaw wystarczy przy obrzęku dłoni?
Niekoniecznie. Potrzebna może być również odpowiednia rękawiczka.
Kto wystawia zlecenie?
Między innymi angiolog, chirurg naczyniowy, chirurg onkologiczny, onkolog, lekarz rehabilitacji lub uprawniony fizjoterapeuta.
Czy lekarz rodzinny może wystawić każdy rękaw?
Nie każdy kod znajduje się w uprawnieniach lekarza POZ. Może on jednak skierować pacjenta do specjalisty.
Czy wyrób trzeba szyć na zamówienie?
W wielu przypadkach obrzęku limfatycznego refundowany jest wyrób płaskodziany wykonywany według indywidualnych pomiarów.
Czy pomiar można wykonać przed zmniejszeniem obrzęku?
Przy nasilonym i zmiennym obrzęku najpierw zwykle potrzebna jest faza redukcji.
Czy rękaw powinien boleć?
Nie. Może wywierać wyraźny ucisk, ale nie powinien powodować silnego bólu, sinienia ani drętwienia.
Czy można spać w rękawie?
Zależy to od rodzaju wyrobu i zaleceń terapeuty. Standardowego rękawa dziennego nie należy automatycznie używać w nocy.
Czy można ćwiczyć z obrzękiem?
Tak. Odpowiednio dobrana aktywność jest ważnym elementem terapii.
Czy masaż wystarczy do leczenia?
Nie zawsze. Zwykle potrzebne są także kompresja, ćwiczenia i pielęgnacja skóry.
Czy można stosować leki moczopędne?
Nie samodzielnie. Obrzęk limfatyczny nie jest typowym zatrzymaniem wody leczonym wyłącznie lekami moczopędnymi.
Czy zaczerwienienie i gorączka są niebezpieczne?
Tak. Mogą wskazywać na zakażenie wymagające pilnej konsultacji.
Czy nagły obrzęk nogi można od razu masować?
Nie. Najpierw trzeba wykluczyć zakrzepicę.
Źródło: Narodowy Portal Onkologiczny – informacje o rehabilitacji po leczeniu nowotworu, profilaktyce i leczeniu obrzęku limfatycznego oraz kompleksowej terapii przeciwobrzękowej. Narodowy Portal Onkologiczny – informacje o obrzękach kończyn dolnych po leczeniu nowotworów ginekologicznych oraz o stosowaniu wyrobów uciskowych po usunięciu węzłów chłonnych. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie – rodzaje refundowanych rękawów, rękawiczek, pończoch i innych wyrobów, limity, udział własny, częstotliwość wydawania i katalog osób uprawnionych.
• Artykuł zaktualizowano: