Niemal połowa nowych przypadków nowotworów głowy i szyi w Polsce rozpoznawana jest w stadium miejscowo zaawansowanym. Wtedy najlepszą opcją leczenia jest – gdy to możliwe – resekcja, po której stosuje się radioterapię lub radiochemioterapię, co jednak nie daje zadowalających rezultatów. Po ponad 20 latach bez znaczących zmian w leczeniu nowotworów miejscowo zaawansowanych pojawiła się istotna nowość — immunoterapia stosowana okołooperacyjnie. Wydłuża dwukrotnie czas wolny od nawrotu choroby względem aktualnie obowiązującego standardu leczenia, nie wpływając jednocześnie negatywnie na jakość życia chorych. Strategie okołooperacyjne z sukcesem stosuje się już m.in. w leczeniu czerniaka, raka płuca czy raka piersi. Czy mają one szanse, aby stać się również standardem w nowotworach głowy i szyi? Jakie są korzyści z leczenia okołooperacyjnego? Mówili o tym uczestnicy debaty redakcyjnej „ONKOKURIERA” zatytułowanej „Priorytety zdrowotne a możliwości systemu ochrony zdrowia. Od potencjału do możliwości – ONKOLOGIA I HEMATOONKOLOGIA”.
Nowoczesne podejście do leczenia
Leczenie przedoperacyjne w nowotworach głowy i szyi przekłada się na znamienną poprawę wyników. Co istotne, poprawa wyników leczenia nie wiąże się ze spadkiem jakości życia pacjentów, co stanowi istotną zmianę w porównaniu z dotychczasowymi, bardziej obciążającymi terapiami. W nowoczesnych badaniach klinicznych skuteczność leczenia coraz częściej ocenia się równolegle z jego wpływem na codzienne funkcjonowanie chorego.
W spotkaniu udział wzięli:
prof. Iwona Hus – kierownik Kliniki Hematologii, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA
prof. Andrzej Kawecki – kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi, NIO-PIB
dr Maciej Kawecki – specjalista onkologii klinicznej, Klinika Onkologii i Radioterapii, NIO-PIB
Elżbieta Kozik – prezes Stowarzyszenia Ruch Onkologiczny PARS
Mateusz Oczkowski – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, Ministerstwo Zdrowia
Aleksandra Rudnicka – przewodnicząca All.Can Polska, rzecznik Stowarzyszenia „Sanitas”
prof. Damian Tworek – Klinika Nowotworów Klatki Piersiowej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
dr Jakub Zwoliński – kierownik Oddziału Zabiegowego, Klinika Nowotworów Głowy i Szyi, NIO-PIB
Wczesne rozpoznanie poprawiłoby wyniki leczenia
Według raportu Globocan (projekt Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem) w 2022 r. globalnie rozpoznano blisko 900 tys. zachorowań i odnotowano blisko 460 tys. zgonów z powodu nowotworów głowy i szyi. Stawia je to na szóstym miejscu wśród najczęstszych nowotworów oraz na siódmym wśród najczęstszych przyczyn zgonów z przyczyn onkologicznych. W Polsce liczba zachorowań w ostatnich dekadach jest stabilna i kształtuje się na poziomie 5,5-6 tys. rocznie. Zgonów jest ok. 3-3,5 tys. Mimo dostępności leczenia, wyniki pozostają niezadowalające – około połowa pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą umiera w ciągu pięciu lat od rozpoznania.
Prof. Andrzej Kawecki zauważył przy tym, że nowoczesne technologie byłyby niepotrzebne, gdyby zmieniły się trendy w rozpoznawalności nowotworów. Wczesne rozpoznanie raka głowy i szyi pozwala zastosować chirurgię lub radioterapię. Metody te zapewniają dobry efekt funkcjonalny i estetyczny, a przy tym są relatywnie niedrogie. Niestety większość przypadków jest rozpoznawana w znacznym stopniu zaawansowania i jest to zjawisko ogólnoświatowe. Wtedy musimy się uciekać do agresywnego leczenia skojarzonego, które jest trudne do zniesienia dla pacjentów, skutkuje gorszymi wynikami, do tego jest kosztowne dla systemów ochrony zdrowia – wyjaśnił ekspert.
Na wcześniejszą rozpoznawalność wpłynęłoby podniesienie świadomości społecznej nowotworów głowy i szyi. Choćby wiedzy o tym, że utrzymywanie się takich objawów, jak chrypka, trudności w przełykaniu, niegojące się owrzodzenia, dłużej niż trzy tygodnie, powinny skłonić do wizyty u otolaryngologa albo chirurga szczękowego. Niezbędne jest też podniesienie świadomości lekarzy. Niezwykle ważna jest rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, żeby pacjentów z tego typu objawami wychwycić.
Zderzamy się z sytuacjami, kiedy trafiają do nas chorzy z ośrodków zajmujących się diagnostyką, którzy są niezdiagnozowani. My wtedy zamiast ich leczyć przeprowadzamy procesy diagnostyczne, bo na przykład nie została wykonana biopsja. Czyli zaczynamy wszystko od początku – mówił prof. Kawecki.
Schemat, który można nazwać game changerem
Immunoterapia jest stosowana w nowotworach głowy i szyi od kilku lat w przypadku nieoperacyjnych nawrotów i przerzutów odległych. Stosowane są przede wszystkim inhibitory receptora programowanej śmierci komórki typu pierwszego, czyli pembrolizumab w pierwszej linii leczenia albo niwolumab w drugiej linii leczenia. W ostatnich miesiącach zostało zarejestrowane przez EMA skojarzenie immunoterapii z chemioradioterapią w resekcyjnym, miejscowo zaawansowanym raku płaskonabłonkowym głowy i szyi. Lek jest stosowany jako monoterapia przed operacją, a po resekcji leczenie uzupełniające odbywa się immunoterapią w połączeniu z radioterapią lub chemioradioterapią.
Trzeba zauważyć, że przez ponad dwie dekady paradygmat leczenia resekcyjnego, miejscowo zaawansowanego pozostawał niezmienny. Standard opieki, opierał się na radykalnej chirurgii, a następnie pooperacyjnej radioterapii, często w skojarzeniu z chemioterapią opartą na cisplatynie. Mimo stosowania tak intensywnego leczenia skojarzonego, jego skuteczność pozostaje ograniczona – o czym mówili eksperci podczas debaty.
Jak działa immunoterapia?
Immunoterapia aktywuje układ odpornościowy pacjenta, „ucząc” go rozpoznawania i niszczenia komórek nowotworowych. Dzięki temu organizm może zwalczać nie tylko widoczne ogniska choroby, ale także mikroskopijne, niewykrywalne w badaniach obrazowych pozostałości komórek nowotworowych, które mogą odpowiadać za późniejsze nawroty.
Ta metoda przekłada się na znamienną poprawę wyników, jeśli chodzi o wyleczalność i zapewne również czas przeżycia, aczkolwiek analizy z tych doświadczeń jeszcze trwają. W każdym razie jest to schemat postępowania, który można nazwać game changerem, może nie totalnym, ale znaczącym. W Polsce nie mamy jeszcze tego schematu w programie lekowym – poinformował prof. Kawecki
Jak podkreślił specjalista, skojarzenie leczenia okołooperacyjnego z immunoterapią i chemioradioterapią jest dedykowane dla chorych z umiarkowaniem zaawansowanym nowotworem. We wczesnym stadium stosuje się chirurgię, ewentualnie uzupełnioną radioterapią, bo takie postępowanie jest całkowicie wystarczające zarówno jeśli chodzi o wyleczalność i efekt czynnościowo-estetyczny.
„Mateusz Oczkowski: Im wcześniej pacjent otrzyma leczenie okołooperacyjne, które jest zdefiniowane i skończone, tym rzadziej wraca do systemu na kolejne linie terapii, które są znacznie bardziej kosztowne.”
Nowa opcja dla chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem głowy i szyi
Jeżeli chodzi o przedoperacyjną immunoterapię to dopiero będziemy mieli swoje doświadczenia. W tej chwili opieramy się na dużych międzynarodowych badaniach jak KEYNOTE-689 i będziemy leczyć polskich chorych zgodnie z ich sugestiami. To znaczy, że od trzech do sześciu tygodni przed zabiegiem operacyjnym pacjent otrzyma immunoterapię, potem będzie operowany, następnie najprawdopodobniej kontynuowana będzie immunoterapia, jeśli okaże się konieczna, i uzupełniające napromienianie – powiedział dr Jakub Zwoliński, kierownik Oddziału Zabiegowego Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi NIO w Warszawie.
Nasza klinika w Narodowym Instytucie Onkologii wykonuje rocznie ponad sto zabiegów z wykorzystaniem płatów mikrochirurgicznych. Mimo heroicznej pracy chirurgów mniej niż połowa pacjentów przeżyje pięć lat. Dla nas ta nawet drobna zmiana w tej dynamice jest bardzo ważna. Klinika, którą reprezentujemy z profesorem Kaweckim, nasza chirurgiczna gałąź, realizuje dwa i pół tysiąca hospitalizacji rocznie, a więc w liczbach bezwzględnych to będzie sporo pacjentów. Przypomnę, że jeśli chodzi o epidemiologię nowotworów głowy i szyi, to jest 5-6 tys. nowych zachorowań rocznie – poinformował dr Zwoliński.
Każde uratowane życie to jest nasza satysfakcja i nasz sukces. Wspomniane 5 proc. chorych może wydawać się, że to niewiele, ale w bezwzględnych liczbach jest to istotny zysk – dodał prof. Kawecki.
Leczenie powinno się odbywać w wyspecjalizowanych ośrodkach
Jednocześnie prof. Andrzej Kawecki podkreślił, że nowa opcja terapeutyczna powinna być zarezerwowana dla ośrodków pełnoprofilowych, to znaczy takich, które dysponują wysokiej klasy chirurgią, onkologią kliniczną i radioterapią, ponieważ choćby w fazie leczenia uzupełniającego immunoterapia nie jest metodą samodzielną, lecz jest najczęściej skojarzona z chemioradioterapią, która sama w sobie jest metodą obciążającą, wymagającą dużej wprawy w jej stosowaniu. Oprócz tego potrzebne jest zgranie całego zespołu, dlatego leczenie powinno się odbywać w wyspecjalizowanych ośrodkach. W praktyce jednak koordynacja leczenia i sprawne działanie zespołów wielodyscyplinarnych nadal stanowią istotne wyzwanie systemowe.
Diagnostyka warunkiem skutecznego leczenia
Kluczowe znaczenie dla kwalifikacji pacjentów ma szybki dostęp do diagnostyki, w tym oceny ekspresji PD-L1. Bez sprawnego procesu diagnostycznego wdrożenie nowoczesnych terapii, takich jak immunoterapia okołooperacyjna, może być opóźnione lub niemożliwe.
Nowotwory, które są wyjątkowo destrukcyjne
Elżbieta Kozik, prezes Stowarzyszenia Ruch Onkologiczny PARS, zauważyła, że raki głowy i szyi należą do chorób niesłychanie destrukcyjnych, mających istotny wpływ na samopoczucie chorych. Zmieniają wygląd, odbierają im pewność siebie, uszkadzają wiele narządów. Niejednokrotnie powodują utratę mowy, wzroku, węchu, smaku. Tak naprawdę wykluczają tych ludzi z normalnego życia, sprawiają, że żyją w ukryciu. Chorzy mają bardzo często depresję, skłonności samobójcze.
Jak podkreśliła przedstawicielka chorych, dodatkowym problemem jest koordynacja leczenia i niewystarczająca liczba wyspecjalizowanych ośrodków. Pacjenci z nowotworami głowy i szyi należą do najbardziej narażonych na wykluczenie społeczne wśród chorych onkologicznych.
Immunoterapia może stać się bardziej dostępna. Ministerstwo widzi potencjał
Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, zauważył, że wystarczy spojrzeć na ostatnie decyzje refundacyjne, które pokazują, że leczenie okołooperacyjne jest tą częścią leczenia onkologicznego, w którą Polska w ostatnich latach dużo zainwestowała. Nie ma chyba tego typu terapii, która nie otrzymała pozytywnej decyzji refundacyjnej, ponieważ resort zdrowia dostrzega w nich duży potencjał. Ten potencjał polega na tym, że im wcześniej chory zostanie zaopiekowany – a zazwyczaj leczenie okołooperacyjne jest leczeniem zdefiniowanym, krótkim i skończonym – tym rzadziej wraca do systemu na kolejne linie leczenia, kiedy to koszty leczenia stają się o wiele wyższe.
Korzyści kliniczne i ekonomiczne
Wczesne i skuteczne leczenie okołooperacyjne może ograniczyć konieczność stosowania kolejnych linii terapii. Ma to znaczenie nie tylko kliniczne — poprzez zmniejszenie ryzyka nawrotu — ale także ekonomiczne, ponieważ kolejne etapy leczenia wiążą się z istotnie wyższymi kosztami dla systemu ochrony zdrowia.
Przedstawiciel MZ ocenił, że najbliższe lata w obszarze immunoterapii mogą być naprawdę przełomowe dla wszystkich pacjentów, nie tylko w Polsce, ale w Europie i na świecie. Podkreślił jednak, że będzie to wymagało wyważonego podejścia do finansowania nowych technologii.
Jak dodał, istnieją leki z grupy immunoterapeutyków, które mają zarejestrowanych blisko 30 wskazań, z czego refundowanych jest obecnie około 20. Rozszerzenie dostępu do tych terapii w kolejnych wskazaniach może być możliwe w najbliższych latach. – Jeśli chcemy udostępnić pacjentom te leki w pozostałych wskazaniach, to jest szansa, żeby tak się stało w najbliższych latach – zaznaczył.
„Mateusz Oczkowski: Najbliższe lata w zakresie immunoterapii mogą być przełomowe dla wszystkich pacjentów – nie tylko w Polsce, ale także w Europie i na świecie.”
Eksperci podkreślali, że skuteczne leczenie wymaga przede wszystkim dostępu do nowych terapii, ale także sprawnej diagnostyki, dobrej koordynacji opieki oraz działań edukacyjnych zwiększających świadomość choroby.
Kwiecień, obchodzony jako Miesiąc Świadomości Nowotworów Głowy i Szyi, to okazja, by zwrócić uwagę na choroby, które mimo postępu medycyny nadal wiążą się z wysoką śmiertelnością i znacznym obciążeniem jakości życia pacjentów. Właśnie dlatego debata redakcyjna czasopisma ONKOKURIER odbyła się 28 kwietnia – aby podkreślić wagę tego problemu.
WIDEO: Priorytety zdrowotne a możliwości systemu – ekspercka debata ONKOKURIERA | Onkologia w praktyce 2026:
Debata odbyła się w ramach cyklu spotkań redakcyjnych poświęconych priorytetom zdrowotnym, ukierunkowanych na identyfikację wyzwań oraz poszukiwanie rozwiązań systemowych:
Zobacz także: Priorytety zdrowotne: między „game changerami”, „milionerami refundacyjnymi” a szansą na wyleczenie WIDEO