Coraz więcej badań wskazuje na istotny związek pomiędzy nowotworami a chorobami sercowo-naczyniowymi. Jednym z kluczowych mechanizmów związku między tymi dwoma grupami schorzeń jest wspólna patogeneza, która obejmuje czynniki ryzyka takie jak otyłość, palenie tytoniu oraz niezdrowy styl życia.
EKSPERT
dr hab. n. med. Renata Główczyńska, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
W toku 8-letniej obserwacji aż 27 mln osób z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, zarejestrowanych u ubezpieczycieli w Stanach Zjednoczonych zaobserwowano zwiększenie ryzyka występowania raka płuca, pęcherza moczowego i jelita grubego. Z drugiej strony osoby, które chorują na nowotwór, szczególnie piersi, płuc, jelita grubego czy układu krwiotwórczego, częściej niż w populacji ogólnej mają stwierdzane choroby układu sercowego na tle miażdżycowym.
„Ta korelacja bierze się m.in. stąd, że czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na nowotwór i na choroby sercowo-naczyniowe bardzo często pokrywają się. U chorych na nowotwory zaburzenia lipidowe wynikają również z samej obecności nowotworu. Szczególnie raki trzustki, prostaty, jelita grubego mogą przyspieszać rozwój zaburzeń metabolizmu lipidów” – wyjaśnia dr hab. n. med. Renata Główczyńska z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
W badaniach eksperymentalnych, dotyczących czerniaka i raka jelita grubego, zauważono, że komórki nowotworowe przyspieszają wytwarzanie cholesterolu LDL. Również leczenie onkologiczne może wpływać tak na zmniejszenie jak i zwiększenie niektórych parametrów profilu lipidowego. Antracykliny, terapie hormonalne, ale również inhibitory kinazy tyrozynowej sprzyjają nasileniu zaburzeń lipidowych, zwiększając zarówno stężenie cholesterolu całkowitego jak i frakcji LDL.
Jakie leki hipolipemizujące
Leczenie zaburzeń lipidowych zawsze opiera się na trzech filarach i nie inaczej jest w przypadku chorych na nowotwory. Te filary to dieta, aktywność fizyczna i farmakoterapia. „Doskonale wiemy, że wysiłek fizyczny poprawia parametry lipidowe, a z drugiej strony bardzo dobrze się sprawdza jako element prewencji nowotworów, szczególnie tych, które mają wspólne mianowniki z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a więc jelita grubego, żołądka, trzustki, pęcherza moczowego, endometrium czy piersi. Pacjentów onkologicznych leczymy wyznaczając cele terapeutyczne w zależności od innych czynników ryzyka, które u nich występują, tak samo jak ma to miejsce w populacji ogólnej” – podkreśla dr hab. Renata Główczyńska.
Algorytm terapeutyczny jest następujący. Leczenie rozpoczyna się od monoterapii, czyli jednego leku, którym jest silna statyna w maksymalnej tolerowanej dawce. W przypadku braku skuteczności dołączany jest kolejny lek – ezetymib. Jeśli terapia dwulekowa z maksymalną tolerowaną dawką statyny i ezetymibu nie pozwala na osiągnięcie celu terapeutycznego, wskazane jest dołączenie inhibitora PCSK9.
dr hab. Renata Główczyńska: U chorych na nowotwory zaburzenia lipidowe wynikają również z samej obecności nowotworu.
Dr hab. Renata Główczyńska podkreśla, że w wielu badaniach, zarówno eksperymentalnych jak i populacyjnych, udowodniono, że statyny mają korzystny wpływ plejotropowy (działania dodatkowe, inne niż główny mechanizm działania), w tym na onkogenezę i apoptozę komórek nowotworowych. „Ten plejotropowy wpływ statyn jest dwojaki. Z jednej strony jest to efekt zależny od oddziaływania na metabolizm lipidów, na procesy zapalne, ale tzw. niekanoniczne efekty statyn wykazano również w kontekście właśnie wpływu antyproliferacyjnego, zwiększenia czułości na stosowane chemioterapeutyki, zwiększenie apoptozy, łagodzenie zaburzeń mitochondrialnych czy immunomodulacji. W badaniach obserwacyjnych dotyczących raka piersi, wykazano, że statyny poprawiają efekty odległe leczenia systemowego, wydłużając okres remisji” – wyjaśnia ekspertka.
„Efekt plejotropowy statyn możemy postrzegać wręcz jako prewencję nowotworów, a może nawet pewien wpływ na leczenie, dlatego że statyny uwrażliwiają na efekty stosowanych leków systemowych. Wykazano również, że zmniejszają ryzyko powstawania przerzutów” – dodaje dr hab. Renata Główczyńska.
Cele terpeutyczne
Cele terapeutyczne u chorych na nowotwory i przewlekły zespół wieńcowy są takie same jak w przypadku chorych na przewlekłe zespoły wieńcowe bez choroby nowotworowej, a więc dość restrykcyjne, czyli obniżenie stężenia cholesterolu LDL poniżej 50 mg/dl. U wielu chorych nie udaje się osiągnąć takiej wartości tylko za pomocą statyny i ezetymibu, dlatego zalecane jest leczenie skojarzone, w którym poza wspomnianymi wykorzystywane są nowe leki obniżające stężenie cholesterolu LDL, czyli inhibitor PCSK9 lub inklisiran (grupa małych interferujących RNA, siranów. Leczenie skojarzone trzema lekami – statyna o dużej intensywności + ezetymib + inhibitor PCSK9/inklisiran – może obniżyć stężenie LDL nawet o 85 proc.
Dostępnych jest sporo badań mówiących o bezpieczeństwie takiej terapii, ale nie tylko. Okazuje się, że w niektórych typach nowotworów inhibitory PCSK9 wspomagają immunoterapię, przyspieszając jej efekty. Na razie trudno wyjaśnić, jaki mechanizm to powoduje. W przypadku inklisiranu nie wykazano związku ze zwiększeniem bądź zmniejszeniem procesu nowotworzenia. Niezależnie od tego wydaje się, że te leki są bezpieczne, a wręcz mogą wspomagać leczenie przeciwnowotworowe.
CONNECT-POL
Rejestr CONNECT-POL pokazuje skalę problemów kardiologicznych u pacjentów onkologicznych w Polsce.
Obecnie w rejestrze znajduje się ponad 1200 pacjentów. Docelowo, do grudnia 2024 r. ma ich być 1500. Najwięcej jest pacjentek z nowotworem piersi. To się wiąże z tym, że te chore najczęściej są kierowane do oceny kardiologicznej przed włączeniem potencjalnie kardiotoksycznego leczenia onkologicznego. W następnej kolejności pod względem liczebności są chorzy na nowotwory płuc, a następnie raka prostaty.
Jak pokazuje rejestr, częstość występowania nadciśnienia tętniczego, jest we wszystkich nowotworach wyższa w porównaniu z populacją ogólną. Dyslipidemia jest częstsza w przypadku
raka płuca i raka prostaty niż u osób bez obciążenia onkologicznego. Przy czym dane dotyczące dyslipidemii są niedoszacowane, nowobo u pacjentów onkologicznych przeważnie nie sprawdza się poziomu cholesterolu.
W najczęstszych nowotworach w Polsce widoczna jest bardzo duża częstość występowania obciążeń kardiologicznych, zwłaszcza u chorych na raka płuca, jelita grubego i prostaty. Szczególnie częste są przewlekłe zespoły wieńcowe, ale również niewydolności serca.
Bez czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego jest ¼ chorych na raka piersi. W przypadku raka płuca nie ma pacjentów, którzy by ich nie mieli. Ponad połowa chorych na ten nowotwór ma co najmniej trzy czynniki ryzyka sercowo -naczyniowego.