Postęp w leczeniu skojarzonym doprowadził do znacznej poprawy rokowania chorych na gruczołowego raka żołądka i złącza żołądkowo-przełykowego (wpustu) leczonych radykalnie. Żołądek i złącze żołądkowo-przełykowe anatomicznie, morfologicznie tworzą całość, a metody leczenia raka obu tych części układu pokarmowego są tożsame. Przed onkologami i chorymi leczonymi z intencją wyleczenia najprawdopodobniej kolejna nowość z zastosowaniem immunoerapii.
Jeśli chodzi o zapadalności na raka złącza żołądkowo-przełykowego, jest to choroba mająca dwa epicentra. Jedno to kraje rozwinięte, czyli szeroko rozumiany Zachód, drugie to Azja Wschodnie. Natomiast rak żołądka to nowotwór nękający przede wszystkim mieszkańców Azji Wschodniej, a następnie Ameryki Południowej. Polska jest swego rodzaju strefą tranzycji pomiędzy Wschodem a Zachodem z dość wysoką zachorowalnością zarówno na raka gruczołowego wpustu jak i raka gruczołowego żołądka.
Globalnie zachorowalność na te nowotwory rośnie. Spodziewamy się prawie dwukrotnie większej zachorowalności w 2040 r. niż to było w 2020 r., a w związku z tym i umieralności. Odpowiadać za to będą przede wszystkim kraje rozwijające się, ale częściowo też kraje zachodnie. Polska jest bardzo ciekawym krajem z perspektywy epidemiologicznej, bo zarówno w przypadku kobiet jak i mężczyzn zachorowalność i liczba zgonów z powodu raka żołądka stale maleją na przestrzeni ostatnich kilku dekad. Jeszcze w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn był to nowotwór w trójce trzech z najwyższą zachorowalnością. Teraz w populacji kobiet przesunął się na bardzo daleką pozycję, w populacji mężczyzn znajduje się w pierwszej piątce, ale ta zachorowalność z dekady na dekadę maleje. Wiąże się to przede wszystkim ze zmianą przyzwyczajeń żywieniowych i lepszą konserwacją żywności. Niemniej w tym trendzie obserwujemy pewne niepokojące zjawiska. Dane ze Stanów Zjednoczonych pokazują spadającą zachorowalność na raka żołądka w grupie osób starszych, ale niestety od dwóch dekad obserwuje się wyższą zachorowalność u osób poniżej 50. roku życia – mówił dr Maciej Kawecki, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, podczas XV Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy.
Endoskopia podstawową metodą diagnostyczną
Diagnostyka przed rozpoczęciem leczenia ma przede wszystkim na celu wychwycenie chorych z miejscowo ograniczonym rakiem żołądka. Są to kandydaci do leczenia radykalnego. Niestety w Polsce mniej więcej 70 proc. przypadków rozpoznawanych jest w zaawansowanym stadium i przerzutowym, a wtedy tylko w skrajnie rzadkich przypadkach może dojść do wyleczenia.
Diagnostyka raka żołądka opiera się głównie na gastroskopii, czyli endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, która pozwala na wizualną ocenę błony śluzowej i pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Dzięki tomografii komputerowej (CT) można wykluczyć obecność zmian przerzutowych, które zmieniają plan terapii. Rezonans magnetyczny (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) są rzadziej wykorzystywane – sięga się po nie, kiedy obraz z CT nie jest jednoznaczny, kiedy istnieje podejrzenie przerzutów do wątroby, kiedy stwierdzone zostały zmiany wymagające wyjaśnienia ich charakteru.
W przypadku części pacjentów sięgamy też po diagnostyczną laparoskopię. Jest to procedura chirurgiczna, w której chirurg za pomocą laparoskopu ogląda wnętrze jamy brzusznej w celu wykrycia ewentualnych mikroprzerzutów do otrzewnej. Oczywiście towarzyszy temu ogólna ocena chorego mająca na celu odpowiedzieć na pytanie, na jakie leczenie możemy w wypadku tego konkretnego pacjenta sobie pozwolić. Właściwy staging jest absolutnie krytyczny – podkreślił specjalista.
Metoda zależy od tego czy guz nacieka czy nie
W bardzo wczesnych nowotworach, w stopniu zaawansowania T1 (rak ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej) które diagnozowane są niezwykle rzadko – stanowią raptem kilka do kilkunastu procent – opcją postępowania jest leczenie endoskopowe bądź resekcja chirurgiczna. We wszystkich pozostałych przypadkach, jeśli guz jest choćby odrobinę większy, zalecane jest postępowanie wielodyscyplinarne, wielomodalne. To jaki zabieg wybieramy, zależy od głębokości naciekania nowotworu na błonę śluzową i podśluzową. U pacjentów, którzy mają szczęście, że wyłapaliśmy u nich nowotwór na wczesnym etapie, możliwa jest endoskopowa resekcja błony śluzowej. W nieco bardziej zaawansowanych postaciach można wykonać endoskopową dyssekcję podśluzówkową, ale cały czas mówimy o naprawdę niedużych nowotworach. Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa jest o tyle skuteczniejsza, że usuwa całą zmianę, w zasadzie aż do blaszki mięśniowej, a przynajmniej tak powinno być. Im nowotwór bardziej nacieka, tym większy musi być zakres takich zabiegów, chociaż dla wielu pacjentów standardem nawet we wczesnych postaciach raka żołądka będzie całkowita gastrektomia z limfadenektomią D2. To operacja usunięcia żołądka wraz z węzłami chłonnych w większym zakresie. Następnie na pętlach jelitowych odtwarzana jest ciągłość przewodu pokarmowego – wyjaśnił dr Kawecki. Dodał, że adekwatna limfadenektomia jest skorelowana z rokowaniem chorego. Im właściwszy jej zakres, tym lepsze rokowanie. Węzłów chłonnych, które należy usunąć przy raku żołądka jest dużo, co czyni ten zabieg dość skomplikowanym.
U części chorych, u których nowotwór umiejscowił się we wpuście żołądka lub dystalnym odcinku przełyku, niezbędne jest usunięcie fragmentu przełyku. Najczęściej ma to konsekwencje w postaci tego, że pozostałą część żołądka podciąga się do klatki piersiowe i odtwarza ciągłość przewodu pokarmowego. Czasem trzeba wykonać protezę z fragmentu jelita, żeby zachować tą ciągłość – pacjent po takim zabiegu musi być w stanie zachować właściwy stopień odżywienia.
Immunoterapia przed i po operacji
Chcę podkreślić, że samodzielne leczenie zabiegowe, endoskopowe czy chirurgiczne, dotyczy wyłącznie chorych na raka żołądka w najwcześniejszym stopniu zaawansowanym. Wszyscy pozostali powinni być leczeni wielodyscyplinarnie – przed leczeniem chirurgicznym należy podać im chemioterapię (neoadiuwantową). Tak zaleca Europejskie Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Od neoadiuwantowej chemioterapii odchodzi się tylko u pacjentów, którzy wymagają pilnego leczenia chirurgicznego, na przykład z powodu krwawienia, perforacji, niedrożności. Reszta chorych diagnozowanych w tak zwanym trybie planowym przed radykalną gastrektomią z limfadektomią powinna otrzymać chemioterapię przedoperacyjną, a po tym chemioterapię pooperacyjną – powiedział dr Kawecki.
Specjalista przywołał badanie z 2001 r., które wykazało, że chorzy otrzymujący chemioterapię uzupełniającą rokują lepiej. Dzięki niej odsetek czteroletnich przeżyć wzrósł z niecałych 30 proc. do prawie 40 proc., czyli jest to ok. 1/4 więcej osób żyjących w perspektywie kilku lat. Radiochemioterapia zawsze była leczeniem trudnym, związanym z pewnością ilością działań niepożądanych. W tym samym badaniu wykazano, że największą korzyść odnosi tylko ściśle określona grupa pacjentów.
W 2017 r. zostały ogłoszone wyniki niemieckiego badania FLOT ze schematem chemioterapii wieloskładnikowej zawierającej cztery leki – 5-fluorouracyl (5FU), leukoworynę, oksaliplatynę i docetaksel – podawanym przed i po operacji raka żołądka. Schemat FLOT porównano z poprzednią, standardową chemioterapią ECF/ECX. W badaniu tym wykazano, że bardziej współczesny schemat też poprawia odsetek pacjentów żyjących po terapii cztery lata – z nieco ponad 40 proc. do ponad 50 proc.
W czerwcu 2025 roku zostały ogłoszone wyniki badania MATTERHORN poświęconego skojarzeniu chemioterapii FLOT z immunoterapią. Po ponad 31 miesiącach obserwacji (mediana) odnotowano 29-procentową redukcję ryzyka nawrotu, progresji lub powikłań leczenia w grupie z immunoterapią (durwalumab). Wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń (EFS) po 2 latach wyniósł 67,4 proc. w grupie durwalumabu i 58,5 proc. w grupie placebo.
Immunoterapia bardzo poprawiła wyniki leczenia paliatywnego pacjentów z rakiem żołądka. Teraz mamy dość mocne wyniki przemawiające za tym, że dodatek immunoterapii do schematu FLOT poprawia także wyniki leczenia radykalnego. Na tę chwilę to skojarzenie w takim wskazaniu nie ma jeszcze rejestracji w Unii Europejskiej, więc jest niedostępne. Do tego wyniki badania nie są w pełni dojrzałe. Czekamy na ich większą ilość, czekamy na ocenę EMA (Europejska Agencja Leków) – podsumował dr Kawecki.
Którzy chorzy mają szansę na radykalny zabieg chirurgiczny?
Radykalne wycięcie raka żołądka to takie, w którym zarówno chirurg w trakcie operacji jest przekonany, że nowotwór został wycięty w całości jak i histopatolog badając wycięte tkanki pod mikroskopem nie zauważa nic, co mogłoby wskazywać, że nowotwór pozostał w organizmie (np. komórki raka w linii cięcia). Szansę na takie skuteczne leczenie chirurgiczne mają pacjenci, u których nie wykryto przerzutów poza węzłami w najbliższym otoczeniu żołądka, czyli tymi, które są usuwane w trakcie operacji. Drugi warunek to kondycja pacjenta. Wycięcie żołądka to bardzo duża operacja, a całemu procesowi leczenia zazwyczaj dodatkowo towarzyszy chemioterapia. Chory musi być w wystarczająco dobrym stan zdrowia, aby przejść chemioterapię, niedługo potem dużą operację, zagoić się po operacji, powrócić do sił i ponownie przyjąć chemioterapię. Zbyt wątłe zdrowie, zwłaszcza w połączeniu z zaawansowanym wiekiem, może więc uniemożliwić leczenie.
Czy w raku żołądka stosuje się zabiegi małoinwazyjne?
Chirurgia małoinwazyjna ma wiele zalet: mniejsza utrata krwi, mniej powikłań, mniejszy ból po operacji i szybszy powrót do codziennej sprawności. Wynika to z uniknięcia rozcinania brzucha i lepszej widoczności pola operacyjnego przy co najmniej tak samo dobrym efekcie onkologicznym, czyli dokładnym wycięciu żołądka i okolicznych węzłów chłonnych. Operacje w asyście robota umożliwiają jeszcze większą precyzję operowania dzięki wysokiej jakości obrazowi i precyzyjnemu skalowaniu ruchu narzędzia chirurgicznego. Taka precyzja w oczywisty sposób przekłada się na radykalność, czyli czystość onkologiczną, ale także na większe bezpieczeństwo operacji. Aktualnie trwają badania naukowe, które mają wykazać przewagi operacji robotycznych nad laparoskopowymi. NFZ jeszcze nie finansuje operacji raka żołądka techniką robotyczną, tak jak ma to miejsce w raku jelita grubego.
Jakie są przyczyn zachorowania na raka żołądka?
Przyczyn upatruje się najczęściej w czynnikach środowiskowych, takich jak zła dieta, spożywanie nadmiernej ilości wysokoprocentowych alkoholi, palenie papierosów czy otyłość związana m.in. z brakiem aktywności fizycznej. Zakażenie bakterią Helicobacter pylori powoduje przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, które może przekształcić się w nowotwór.
Na rozwój tego nowotworu mogą mieć wpływ również pewne mutacje genetyczne. Jeżeli rak żołądka rozwija się wcześnie albo przypadki zachorowania na ten nowotwór pojawiły się w wywiadzie rodzinnym, istnieją podstawy, żeby zakładać, że choroba może mieć związek z predyspozycjami genetycznymi. Ryzyko raka żołądka wzrasta w przypadku wykrycia wariantów patogennych (mutacji) m.in. w takich genach jak: CDH1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2, BRCA1, BRCA2, APC, PTEN, STK11 czy TP53.
Jakie są sygnały alarmowe choroby nowotworowej żołądka?
Bolesność w nadbrzuszu lub śródbrzuszu – niestały objaw, zwykle związany ze spożyciem posiłku, niezbyt nasilony. Ból ciągły może być objawem naciekania tkanek pozażołądkowych. Utrata łaknienia okresowe nudności lub wymioty to często spotykane objawy jakie daje rak żołądka zwłaszcza przy guzach umiejscowionych obwodowo. Smoliste stolce (u 15 proc. chorych); ubytek masy ciała, chudnięcie i postępujące wyniszczenie organizmu; zaburzenia połykania (dysfagia). W guzach żołądka umiejscowionych w okolicy wpustu krwawe wymioty występują u 10-15 proc. chorych, u niektórych objawy nowotworu żołądka występują w postaci krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.