Guzki tarczycy są bardzo częste, szczególnie u kobiet i osób starszych. Zdecydowana większość z nich ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia operacyjnego. Niektóre zmiany powinny jednak zostać dokładniej ocenione, zwłaszcza gdy mają podejrzany obraz w badaniu USG, szybko się powiększają albo powodują chrypkę, trudności w połykaniu czy duszność. Guzek tarczycy – kiedy może oznaczać raka? Objawy, USG i biopsja
W badaniach ultrasonograficznych guzki tarczycy stwierdza się nawet u kilkudziesięciu procent dorosłych. Ich częstość zwiększa się wraz z wiekiem. Większość stanowią łagodne zmiany rozrostowe, zwyrodnieniowe lub torbielowate. Jedynie niewielki odsetek okazuje się zmianami złośliwymi. Samo wykrycie guzka nie powinno więc oznaczać automatycznego podejrzenia raka. Jest natomiast wskazaniem do oceny jego wielkości, budowy i cech ultrasonograficznych oraz – zależnie od wyniku badania – do dalszej obserwacji lub biopsji.
Pamiętaj!
Obecność guzków tarczycy stwierdza się u 67 proc. populacji. Częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn. Częstość występowania wzrasta z wiekiem, bo guzki są wyrazem naturalnego procesu zwyrodnienia miąższu tarczycy. Obecność guzków naturalnie wzbudza naszą obawę w kierunku choroby nowotworowej, jednak przynajmniej 98 proc. z nich to zmiany o charakterze zwyrodnieniowym. Nowotwór tarczycy nie daje żadnych objawów. Jest wykrywany najczęściej w badaniach obrazowych. Pojawienie się objawów jest wskazówką, że trzeba jak najszybciej skonsultować się z lekarzem.
Rak tarczycy stanowi nieco ponad 2 proc. wszystkich zachorowań na nowotwory w Polsce. Nie jest zatem częstym, aczkolwiek najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego, najczęstszym nowotworem złośliwym w endokrynologii. Zapadalność waha się między 80 a 100 przypadków na milion, co oznacza ok. 3-4,5 tys. nowych zachorowań rocznie. Częściej chorują kobiety, głównie w średnim wieku. Szczyt zachorowań oscyluje w przedziale 40-50 lat.
Rak tarczycy częściej rozpoznaje się u kobiet
Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2023 roku rozpoznano w Polsce 5389 przypadków nowotworu tarczycy: 4351 u kobiet i 1038 u mężczyzn. Kobiety chorują więc ponad czterokrotnie częściej niż mężczyźni.
Wzrost liczby rozpoznań raka tarczycy wiąże się między innymi z częstszym wykonywaniem badań obrazowych. Małe zmiany są wykrywane podczas USG szyi, ale również przypadkowo w tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym czy badaniach naczyń szyjnych wykonywanych z innych wskazań.
Czy rak tarczycy daje objawy? Najczęściej raki tarczycy, małe guzki, nie dają żadnych objawów klinicznych. Małe ogniska raka tarczycy najczęściej nie powodują też charakterystycznych dolegliwości. Nieprawidłowość może zostać wykryta przypadkowo podczas badania obrazowego albo jako guzek wyczuwalny w obrębie szyi. Częste są raki zupełnie nieme klinicznie wykrywane w USG szyi wykonanym z innych przyczyn, np. w celach oceny naczyń szyjnych przez neurologa czy radiologa, a także w takich badaniach jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Wyczuwalne palpacyjnie guzy tarczycy stwierdzane są zaledwie w kilku procentach przypadków. Niecałe 40 proc. raków tarczycy daje objawy kliniczne i to może być wyczuwalne zgubienie na szyi, zmiana barwy głosu, duszność, kaszel, chrypka, zaburzenia połykania czy objawy związane z obecnością przyrzutów odległych, jak np. bóle kostne, złamanie patologiczne czy duszność związane z przyrzutami do płuc.
Objawy raka tarczycy pojawiają się częściej w przypadku większych lub bardziej zaawansowanych zmian. Do sygnałów wymagających konsultacji z lekarzem należą:
– szybko powiększający się guzek lub zgrubienie na szyi,
– utrzymująca się chrypka albo zmiana barwy głosu,
– trudności w połykaniu,
– uczucie ucisku w szyi,
– duszność lub przewlekły kaszel,
– twarde albo powiększone węzły chłonne szyi.
Objawy te nie muszą oznaczać choroby nowotworowej. Chrypka znacznie częściej jest związana z infekcją lub przeciążeniem głosu. Jeżeli jednak utrzymuje się przez dłuższy czas albo towarzyszy jej guzek na szyi, wymaga diagnostyki.
– Dolegliwości wymagające pilnej diagnostyki to trudności z przełykaniem, chrypka i zaburzenia głosu, które się utrzymują przewlekle. Te ostatnie najczęściej są związane z infekcją, ale jeżeli ją wykluczymy, to jedną z przyczyn chrypki może być porażenie fałdu głosowego spowodowane obecnością guza. Większość pacjentów, u których znajdujemy guzek tarczycy, czy w badaniu palpacyjnym, czyli przez dotyk, czy w badaniu ultrasonograficznym, nie będzie miała nowotworu złośliwego. Rolą lekarza jest, żeby na podstawie badania pacjenta i obrazu ultrasonograficznego wytypować tych, u których faktycznie guzek może mieć pochodzenie onkologiczne i u których potrzebna będzie dalsza diagnostyka – wyjaśnia dr n. med. Piotr Wiśniewski z Kliniki Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
USG podstawowym badaniem w diagnostyce guzków tarczycy
Podstawowym badaniem służącym do oceny guzków tarczycy jest USG. Pozwala ono określić wielkość, położenie i budowę zmiany, a także ocenić jej granice, unaczynienie, obecność zwapnień oraz wygląd okolicznych węzłów chłonnych. Pozwala także rozróżnić zmiany o charakterze guzków, o charakterze potencjalnie nowotworowym i charakterze torbieli. USG jest złotym standardem w diagnostyce chorób tarczycy. USG uwidacznia również bardzo małe zmiany, których nie można wyczuć podczas badania palpacyjnego. Nie oznacza to jednak, że każdy wykryty guzek wymaga biopsji, leczenia lub częstych kontroli.
Ryzyko złośliwości zmiany można opisać za pomocą klasyfikacji ultrasonograficznej, np. EU-TIRADS. Im bardziej podejrzane cechy ma guzek, tym wyższa jest kategoria ryzyka. Decyzja o dalszym postępowaniu zależy jednak nie tylko od kategorii EU-TIRADS, lecz także od wielkości zmiany, wieku pacjenta, wywiadu chorobowego, lokalizacji guzka i obrazu węzłów chłonnych.
Na podstawie kryteriów utrasonograficznych są też określane ściśle wskazania do biopsji tarczycy. Badanie scyntygraficzne nie wnosi dużo do oceny zmian ogniskowych w tarczycy. Z kolei badanie palpacyjne wykonywane przez lekarza jest w stanie wykryć zmiany przekraczające centymetr, półtora centrymenta, jeżeli położone są dość płytko pod skórą. Natomiast badanie utrasonograficzne wykrywa zmiany już powyżej 1 mm.
Badaniem uzupełniającym jest oznaczenie stężenia TSH. W zależności od wyniku lekarz może zlecić kolejne badania hormonalne albo scyntygrafię tarczycy. Scyntygrafia nie zastępuje jednak USG w ocenie cech morfologicznych guzka.
Kiedy wykonuje się biopsję tarczycy? Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG jest wykonywana w przypadku guzków, których wielkość i cechy ultrasonograficzne wskazują na potrzebę oceny cytologicznej.
Istnieje też grupa wskazań klinicznych do wykonania pilnej biopsji tarczycy. Jest to przede wszystkim szybkie powiększanie się guzka. Nie każdy guzek kwalifikuje się do biopsji, nawet jeżeli został zauważony podczas USG.
Pilniejszej diagnostyki może wymagać zmiana, która wygląda niejednoznacznie, szybko się powiększa, ma nieregularne granice, podejrzane zwapnienia, nacieka sąsiednie struktury albo towarzyszą jej nieprawidłowe węzły chłonne. Podczas biopsji lekarz wprowadza do guzka bardzo cienką igłę i pobiera niewielką ilość komórek. Zabieg jest wykonywany pod kontrolą USG, dzięki czemu można precyzyjnie pobrać materiał z wybranego obszaru zmiany. Biopsja zazwyczaj nie wymaga znieczulenia ani pobytu w szpitalu.
Biopsja cienkoigłowa polega na nakłuciu guzka przez skórę, cieniuteńką igłą, cieńszą niż te do pobierania krwi, o średnicy 0,4 do 0,6 mm. – Pod kontrolą USG lekarz widzi dokładnie końcówkę igły, umieszcza ją w guzku i stamtąd pobiera bardzo niewielką ilość materiału, którą potem przekazujemy patomorfologom do oceny mikroskopowej. Jest to zabieg, który boli podobnie jak nakłucie podczas pobierania krwi. Prawie wszyscy pacjenci mają duży niepokój przed wykonaniem biopsji w związku z oczekiwaną bolesnością, natomiast już po niej mówią, że nie było to nic wielkiego – wskazuje dr Piotr Wiśniewski.
Biopsja cienkoigłowa nie powoduje rozsiewu raka tarczycy. Jej celem jest ustalenie, czy wykryta zmiana ma charakter łagodny, podejrzany czy złośliwy.
Co oznacza wynik biopsji w systemie Bethesda? Wynik biopsji tarczycy jest najczęściej opisywany w sześciostopniowym systemie Bethesda. Poszczególne kategorie określają charakter pobranego materiału i szacowane ryzyko złośliwości.
Niskie kategorie najczęściej przemawiają za łagodnym charakterem zmiany lub koniecznością powtórzenia biopsji. Wyższe kategorie wiążą się z większym ryzykiem nowotworu. Wynik Bethesda IV nie oznacza jednak automatycznie rozpoznania raka ani bezwzględnej konieczności usunięcia całej tarczycy.
Decyzja o operacji zależy także od wielkości i położenia guzka, obrazu USG, czynników ryzyka, stanu zdrowia pacjenta i możliwości wykonania dodatkowych badań. W wybranych przypadkach lekarz może zaproponować powtórzenie biopsji, diagnostykę molekularną, dalszą obserwację albo leczenie operacyjne.
Wiele typów raków tarczycy
Rak tarczycy to grupa różnych nowotworów. Rak tarczycy jest zbiorczą nazwą kilku nowotworów rozwijających się w tym samym narządzie, ale różniących się przebiegiem, rokowaniem i sposobem leczenia. Najczęściej rozpoznawany i najmniej agresywny nowotwór złośliwy tarczycy to rak brodawkowaty. Zazwyczaj rozwija się powoli i u większości pacjentów ma bardzo dobre rokowanie.
Do zróżnicowanych raków tarczycy należy również rak pęcherzykowy. Innym typem jest rak rdzeniasty, który rozwija się z komórek C tarczycy produkujących kalcytoninę. Część przypadków raka rdzeniastego ma podłoże dziedziczne, dlatego u wybranych pacjentów wykonuje się badania genetyczne. Najrzadszą, ale jednocześnie najbardziej agresywną postacią choroby jest rak anaplastyczny. Wymaga on pilnej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku.
– W powszechnej świadomości synonimem raka tarczycy jest najlepiej rokujący rak brodawkowaty. Rak pęcherzykowy sprawia nam więcej trudności diagnostycznych, ale rokowanie dla zdecydowanej większości pacjentów jest bardzo dobre. Raki rdzeniaste też rokują na tle całej onkologii całkiem dobrze, pod warunkiem że są wcześnie rozpoznane. Niestety rak anaplastyczny jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów złośliwych w medycynie. On na szczęście jest najrzadszy – tłumaczy endokrynolog dr Piotr Wiśniewski.
Raki brodawkowate i pęcherzykowe tylko wyjątkowo występują rodzinnie. Natomiast raki rdzeniaste są znany z tego, że spora ich część jest genetycznie uwarunkowana i występuje rodzinnie.
Usunięcie tarczycy czy lobektomia? Operacja nie zawsze oznacza usunięcie całej tarczycy
Podstawową metodą leczenia większości raków tarczycy pozostaje operacja. I dla większości pacjentów to będzie jedyna niezbędna terapia. Jej zakres jest jednak ustalany indywidualnie. U części chorych wystarczające może być usunięcie jednego płata tarczycy, czyli lobektomia. Inni wymagają całkowitego usunięcia gruczołu, a niekiedy również zajętych węzłów chłonnych. Wskazania do operacji tarczycy oparte są na kryteriach Bethesda. Operacji poddawani są pacjenci, u których w badaniu cytologicznym wyszła co najmniej czwarta kategoria Bethesda. Część pacjentów, po uzyskaniu pełnego raportu histopatologicznego, po zabiegu zostanie skierowana do leczenia izotopowego z użyciem jodu radioaktywnego.
W ostatnich latach zakres operacji wykonywanych u pacjentów z niewielkimi nowotworami niskiego ryzyka uległ ograniczeniu. Wynika to z lepszego rozpoznawania biologii raka tarczycy oraz możliwości dokładniejszej oceny ryzyka nawrotu.
– W leczeniu raka tarczycy praktycznie nie stosujemy metod znanych z pozostałych działów onkologii, czyli chemioterapii, zwłaszcza tej klasycznej. Radioterapia też ma dość ograniczone zastosowanie. Głównie jest to chirurgia i u części pacjentów leczenie izotopowe przy pomocy jodu promieniotwórczego. Operacje rozważamy jako pierwszy krok. Natomiast, co jest znamienne, w ostatnich latach znacznie ograniczył się zakres tych zabiegów. Wiemy już bowiem, że zabiegi wykonywane z powodu raka tarczycy 10–15 lat temu były nieproporcjonalnie duże do zagrożenia, w jakim znajdował się pacjent – mówi dr Piotr Wiśniewski.
Mniejszy zakres operacji może ograniczyć ryzyko powikłań i pozwolić zachować część prawidłowo funkcjonującego gruczołu bez pogorszenia skuteczności onkologicznej u odpowiednio dobranych pacjentów. – Operujemy w zależności od tego, jak duży jest guzek, i od kilku innych czynników. Najchętniej usuwamy połowę gruczołu, jednak część pacjentów będzie wymagała usunięcia całej tarczycy. Poza tym za każdym razem rozważamy, czy są wskazania do usunięcia również węzłów chłonnych centralnych szyi, bo to dodatkowo poszerza zakres zabiegu i ryzyko powikłań. U wielu pacjentów takiej potrzeby nie ma. Natomiast są też tacy, u których możemy zastosować leczenie małoinwazyjne, czyli bez nacinania skóry, lecz poprzez nakłucie specjalną elektrodą i zniszczenie tylko ogniska choroby – dodaje endokrynolog.
Jeżeli wynik badania histopatologicznego przeprowadzonego po lobektomii wykaże cechy zwiększające ryzyko nawrotu, można rozważyć wykonanie drugiej operacji i usunięcie pozostałej części tarczycy. U wybranych pacjentów mogą być również rozważane techniki małoinwazyjne, polegające na zniszczeniu ogniska przy użyciu specjalnej elektrody. Nie stanowią one jednak standardowej alternatywy dla operacji każdego raka tarczycy. Kwalifikacja do takiego leczenia powinna odbywać się w wyspecjalizowanym ośrodku.
Kiedy po operacji stosuje się jod promieniotwórczy? Nie każdy pacjent po operacji raka tarczycy wymaga leczenia jodem promieniotwórczym. Decyzja zależy między innymi od typu i wielkości nowotworu, obecności przerzutów, wyniku badania histopatologicznego oraz indywidualnego ryzyka nawrotu. Jod promieniotwórczy może zostać zastosowany po całkowitym usunięciu tarczycy w celu zniszczenia pozostałości tkanki tarczycowej lub leczenia ognisk choroby, które zachowały zdolność wychwytywania jodu. W przypadku małych nowotworów niskiego ryzyka leczenie izotopowe często nie jest potrzebne.
Jak podkreśla dr n. med. Magdalena Kołton z Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego Oddział w Gliwicach, w dobie gwałtownego wzrostu wykrywania małych raków tarczycy istotną rolę powinna odgrywać lobektomia, czyli zabieg połowicznego wycięcia tarczycy, ponieważ jest on adekwatny do ryzyka nawrotu tego nowotworu i znacznie bezpieczniejszy od operacji całkowitej. Lobektomia wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą powikłań operacyjnych, a zapewnia oszczędność onkologiczną i jest często wystarczającym postępowaniem. W miarę jak jest konieczne wycięcie całej tarczycy, co się okazuje dopiero po wyniku badania histopatologicznego, można przeprowadzić tak zwaną radykalizację, czyli wtórne całkowite wycięcie gruczołu. Na to zawsze jest czas, jeżeli są do tego wskazania kliniczne.
Aktywny nadzór zamiast natychmiastowej operacji
U starannie wybranych pacjentów z niewielkim rakiem brodawkowatym niskiego ryzyka można rozważyć aktywny nadzór. Oznacza on odroczenie operacji i regularne kontrolowanie zmiany za pomocą USG. Dotyczy to przede wszystkim małych guzów, które nie naciekają okolicznych struktur, nie są położone w miejscu zwiększającym ryzyko powikłań i nie dają przerzutów do węzłów chłonnych. Konieczna jest również świadoma zgoda pacjenta oraz możliwość zapewnienia regularnych kontroli w doświadczonym ośrodku.
Zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych dopuszczalny jest tzw. aktywny nadzór. – Jest to odstąpienie, a właściwie odroczenie czasu zabiegu operacyjnego u chorego z potwierdzonym cytologicznie rakiem tarczycy w przypadku guzka o wielkości do centymetra. Postępowanie takie jest możliwe, jeżeli guzek jest otoczony zdrową tkanką, nie jest położony w krytycznych miejscach i o ile chory wyrazi zgodę na takie postępowanie. A my ze swojej strony jesteśmy w stanie zapewnić odpowiedni nadzór endokrynologiczny czy onkologiczny, aby monitorować ultrasonograficznie zmianę i w razie pojawienia się wskazań do operacji ją przeprowadzić – wyjaśnia dr n. med. Magdalena Kołton z Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego, Oddziału w Gliwicach.
Badania wskazują, że aktywny nadzór może być bezpiecznym rozwiązaniem u odpowiednio dobranych pacjentów z małym rakiem brodawkowatym niskiego ryzyka. Nie oznacza jednak rezygnacji z leczenia. Jeżeli guz się powiększa, pojawią się niepokojące cechy albo pacjent zmieni decyzję, możliwe jest przeprowadzenie operacji.
Aktywny nadzór przez pierwszy rok powinien prowadzić ośrodek referencyjny. Przez pierwsze dwa lata USG powinno być wykonywane co sześć miesięcy, a potem raz do roku.
Możliwe powikłania operacji tarczycy. Trzeba uważać na nerw krtaniowy i przytarczyce
Ponieważ tarczyca jest dość powierzchownie zlokalizowana i w miarę łatwo dostępna, ryzyko powikłań po zabiegu chirurgicznym nie jest duże. Są pewne narządy w bezpośredniej bliskości tarczycy, które chirurg zawsze musi uwzględnić w trakcie zabiegu, jednak jeśli jest doświadczony, ryzyko powikłań jest nieduże.
Tarczyca znajduje się w pobliżu struktur odpowiadających między innymi za prawidłową pracę krtani i regulację gospodarki wapniowej. Podczas operacji chirurg musi chronić nerwy krtaniowe wsteczne oraz przytarczyce. Podrażnienie albo uszkodzenie nerwu krtaniowego może spowodować chrypkę lub osłabienie głosu. W większości przypadków pooperacyjne zaburzenia głosu mają charakter przejściowy, jednak trwałe uszkodzenie nerwu jest jednym z możliwych powikłań operacji.
Przytarczyce to niewielkie gruczoły przylegające do tarczycy. Odpowiadają za regulację stężenia wapnia we krwi. Po całkowitym usunięciu tarczycy ich czynność może czasowo, a rzadziej trwale, ulec pogorszeniu. – Są one dość delikatnymi strukturami. Nawet jeżeli zostaną zachowane podczas operacji, to przez jakiś czas mogą funkcjonować nieco gorzej, powodując problemy z utrzymaniem prawidłowego stężenia wapnia w surowicy i objawy takie jak mrowienie i drętwienie w okolicy twarzy, dłoni czy stóp, rzadziej trochę bardziej nasilone – mówi dr Piotr Wiśniewski.
Blisko tarczycy znajduje się nerw, który odpowiada za ruchomość krtani i jest odpowiedzialny za to, żeby głos był wyraźny, mocny i donośny. Ten nerw u wielu osób jest bardzo delikatny i bardzo podatny nawet na niewielkie manipulacje. U pacjentów po zabiegach na tarczycy może pojawić się chrypka, z tym że najczęściej jest ona przejściowa, a związana z niewielkim podrażnieniem tego nerwu. Poza tym do tarczycy bezpośrednio przylegają przytarczyce, których zachowanie jest jednym z głównych celów, które chirurg stawia sobie podczas zabiegu.
Ryzyko powikłań zależy między innymi od zakresu operacji, stopnia zaawansowania choroby oraz doświadczenia ośrodka i zespołu operującego.
Czy po operacji trzeba przyjmować hormony tarczycy? Po całkowitym usunięciu tarczycy konieczne jest stałe przyjmowanie lewotyroksyny, czyli syntetycznego odpowiednika hormonu produkowanego przez tarczycę. Po usunięciu jednego płata leczenie hormonalne nie zawsze jest potrzebne. Zależy to od czynności pozostawionej części gruczołu oraz wyników badań, przede wszystkim stężenia TSH. Odpowiednio dobrana dawka lewotyroksyny umożliwia uzupełnienie niedoboru hormonów i normalne funkcjonowanie. U części pacjentów po leczeniu raka tarczycy lekarz może utrzymywać stężenie TSH na poziomie niższym niż u osób zdrowych. Zależy to od ryzyka nawrotu choroby. Jakość życia pacjentów po operacji tarczycy, nawet po wielu latach, nie różni się od jakości życia osób zdrowych.
Jak wygląda kontrola po leczeniu raka tarczycy? Zakres i częstość badań kontrolnych zależą od rodzaju nowotworu, zastosowanego leczenia, wyniku badania histopatologicznego oraz ryzyka nawrotu. Po leczeniu operacyjnym stosuje się laboratoryjne metody monitorowania i badania ultrasonograficzne. Jest to oznaczanie TSH, tyreoglobuliny (TG) i przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie. TSH służy głównie do ustalenia dawki lewotyroksyny (syntetyczny hormon tarczycy T4), natomiast tyreoglobulina i przeciwciała do monitorowania ewentualnego wystąpienia wznowy choroby. W nadzorze po leczeniu wykorzystuje się między innymi:
– badanie lekarskie,
– USG szyi,
– oznaczenie TSH,
– oznaczenie tyreoglobuliny,
– oznaczenie przeciwciał przeciw tyreoglobulinie,
– w wybranych sytuacjach dodatkowe badania obrazowe.
Tyreoglobulina jest szczególnie przydatnym markerem u pacjentów po całkowitym usunięciu tarczycy, zwłaszcza jeżeli otrzymali również leczenie jodem promieniotwórczym. Jej interpretacja po lobektomii jest trudniejsza, ponieważ pozostawiony płat nadal produkuje tyreoglobulinę.
– Ultrasonografia szyi jest równie ważną, a nawet ważniejszą metodą nadzoru nad chorym na raka tarczycy, bo pozwala wcześnie i z dużą czułością wykryć wznowę miejscową, a także przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. To jest najczęstsze miejsce, w którym dochodzi do nawrotu choroby – ocenia dr Magdalena Kołton.
W przypadku wznowy raka tarczycy
Co się dzieje, gdy rak tarczycy powraca? Postępowanie w przypadku nawrotu zależy od jego lokalizacji, typu raka, dynamiki choroby, wcześniejszego leczenia oraz zdolności zmian do gromadzenia jodu. W przypadku miejscowej lub regionalnej wznowy można rozważyć ponowną operację. U części pacjentów możliwe jest zastosowanie jodu promieniotwórczego, jeżeli ogniska choroby nadal wychwytują jod.
W wybranych sytuacjach w przypadku wznowy stosuje się radioterapię i brachyterapię, szczególnie w zmianach pojedynczych czy zmianach, które wykazują progresję w kolejnych badaniach obrazowych u chorego z progresją uogólnioną. Jeśli pacjent jest w dobrym stanie ogólnym otrzymuje inhibitory kinaz tyrozynowych. W dalszej kolejności, zwłaszcza w przypadku raka anaplastycznego, jest leczony chemioterapią i immunoterapią. „Te odrębności terapeutyczne w raku anaplastycznym należy znacznie podkreślić. Chory powinien szybko trafić do środka referencyjnego, mieć przeprowadzoną pilną diagnostykę z ustaleniem rozpoznania cytologicznego, z wykonaniem badania molekularnego, bo dysponujemy leczeniem celowanym w oparciu o konkretne mutacje stwierdzone w guzie. Ewentualnie później wprowadzamy leczenie ogólne, czyli chemioterapię czy immunoterapię, również w referencyjnych ośrodkach onkologicznych” – mówi specjalistka.
Po zabiegu operacyjnym, na podstawie wszystkich dostępnych danych, można dobrze przewidzieć, którzy pacjenci mają większe, a którzy mniejsze ryzyko nawrotu. U większości pacjentów zabieg wykonany na wczesnym etapie powoduje, że choroba nie wraca. U części jednak może wrócić, a zdarza się to najczęściej w ciągu 5-7 latach po operacji. Dlatego pacjent zakończonym leczeniu operacyjnym, po leczeniu jodem radioaktywnym wymaga przez te kilka lat nadzoru i obserwacji, czy przypadkiem nie dochodzi do wznowy.
Leczenie systemowe, w tym inhibitory kinaz tyrozynowych, jest przeznaczone przede wszystkim dla pacjentów z postępującą, zaawansowaną chorobą, której nie można skutecznie leczyć operacyjnie ani jodem promieniotwórczym. Dobór terapii może zależeć także od wyniku badań molekularnych guza.
Szczególnie pilnego postępowania wymaga rak anaplastyczny. Chory powinien szybko trafić do ośrodka referencyjnego, w którym możliwe jest przeprowadzenie diagnostyki histopatologicznej i molekularnej oraz zastosowanie leczenia skojarzonego lub terapii ukierunkowanej na określoną zmianę genetyczną.
U większości pacjentów z wczesnym, zróżnicowanym rakiem tarczycy leczenie prowadzi do trwałej kontroli choroby. Nawrót może jednak pojawić się również po wielu latach, dlatego długość i intensywność obserwacji powinny być dostosowane do indywidualnego ryzyka.
Guzek tarczycy nie oznacza od razu raka
Wykrycie guzka tarczycy jest częste i w większości przypadków nie oznacza choroby nowotworowej. Kluczowe znaczenie ma prawidłowo wykonane USG oraz ocena, czy zmiana wymaga jedynie obserwacji, czy również biopsji. Szybszej konsultacji wymagają przede wszystkim guzki szybko rosnące, twarde, nieruchome albo powodujące utrzymującą się chrypkę, trudności w połykaniu, duszność czy powiększenie węzłów chłonnych. Tak że w przypadku rozpoznania raka zakres leczenia nie zawsze musi być rozległy. U części pacjentów wystarcza lobektomia, a u starannie dobranych chorych z małym rakiem brodawkowatym niskiego ryzyka możliwy jest aktywny nadzór. Decyzja powinna być jednak podejmowana indywidualnie, po rozmowie z endokrynologiem, chirurgiem i – w razie potrzeby – zespołem onkologicznym.
Źródła: Krajowy Rejestr Nowotworów, dane dotyczące nowotworów tarczycy w Polsce w 2023 roku. „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy u chorych dorosłych – Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej. Aktualizacja na rok 2022” wraz z uzupełnieniem. Śląska Szkoła Koordynatora – „Lekarze Koordynatorom – Rak tarczycy”, dr n. med. Magdalena Kołton, Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, Oddział w Gliwicach. Materiał z udziałem dr. n. med. Piotra Wiśniewskiego z Kliniki Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. facebook.com/watch/?v=940953181622479
• Artykuł zaktualizowano: