Z rejestru ConnectPol wynika, że nadciśnienie tętnicze ma 48 proc. pacjentów z chorobą nowotworową. NT może być chorobą towarzyszącą, może się rozwinąć w przebiegu choroby nowotworowej bądź też być związane z chemioterapią. Jest ono czynnikiem rokowniczym – przede wszystkim niekorzystnym, bo prowadzi do dysfunkcji serca związanej z terapią onkologiczną, ale jest od tego wyjątek.
EKSPERT
dr hab. n. med. Anna Szpakowicz, Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Wiele chemioterapeutyków powoduje wzrost ciśnienia tętniczego na czele z inhibitorami angiogenezy VEGF. Zaliczane są do nich bewacyzumab, sunitynib, pazopanib, stosowane w najczęściej występujących nowotworach: jelita grubego, piersi, płuca, a sunitynib w raku nerkowo-komórkowym. Ciśnienie podnoszą też inne chemioterapeutyki – inhibitory proteasomów, inhibitory kinazy tyrozynowej, fluorouracyl, cisplatyna.
Te leki podnoszą ciśnienie
„Leczenie nowotworu to nie tylko chemioterapia. Chorzy nierzadko otrzymują glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), erytropoetynę. One też powodują wzrost ciśnienia tętniczego. Nie należy zapominać o tym, że chorobie nowotworowej może towarzyszyć stres, ból. To również podnosi lub zawyża w warunkach gabinetowych wartości ciśnienia” – mówi dr hab. n. med. Anna Szpakowicz z Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
„Wracając do inhibitorów VEGF, one wywołują nadciśnienie u licznych pacjentów leczonych nimi – regorfenib nawet u 44 proc. Inhibitory VEGF podnoszą ciśnienie przede wszystkim hamując produkcję tlenku azotu i uszkadzając mikrokrążenie. Wzrost ciśnienia po nich jest nagły, może się pojawić do roku od początku terapii” – wyjaśnia ekspertka.
Nadciśnienie może być dobrym czynnikiem rokowniczym
Szczególnym przypadkiem, kiedy nadciśnienie jest dobrym czynnikiem rokowniczym, jest leczenie sunitynibem pacjentów z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym. W tej populacji pacjentów, u których rozpoznano nadciśnienie, wiązało się ono nie tylko z dłuższym przeżyciem, ale też dłuższym czasem wolnym od progresji choroby. Tak więc w tym przypadku NT wpływa korzystnie na leczenie choroby podstawowej. Zatem skoro jest to korzystny czynnik rokowniczy, czy należy to nadciśnienie leczyć?
„Jak najbardziej. Badania pokazały, że pacjenci z tej grupy, którzy otrzymali ACE inhibitor, mieli dłuższe przeżycie i dłuższy czas wolny od progresji choroby. Jest to przykład pozytywny, natomiast w przypadku większości chemioterapeutyków wystąpienie nadciśnienia tętniczego jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Tak jest chociażby z inhibitorami kinazy tyrozynowej i ibrutynibem, który sprzyja nie tylko niewydolności serca, ale też arytmii nadkomorowej i komorowej, zawałowi i udarowi. Z kolei doksorubicyna jest głównym kardiotoksycznym chemioterapeutykiem” – mówi dr hab. Anna Szpakowicz.
Leczenie NT nie zaburza terapii onkologicznej
Nadciśnienie tętnicze w chorobie nowotworowej należy leczyć. Co bardzo ważne, włączenie leczenia hipotensyjnego nie będzie zaburzać terapii onkologicznej. Terapia hipotensyjna powinna zostać rozpoczęta niezwłocznie, gdy ciśnienie skurczowe wynosi 160 mm Hg i więcej. Natomiast przy wartościach między 140 a 160 mm Hg decyzja nie jest automatyczna. „W nowotworach przerzutowych bierzemy wtedy pod uwagę rokowanie. Jeżeli przewidywane przeżycie wynosi do 3 lat, to rozważamy leczenie. Jeśli rokowanie wynosi poniżej roku, leczenie hipotensyjne można wdrożyć, ale decyzję podejmiemy ostrożnie i indywidualnie” – mówi ekspertka.
Ważne: Terapia hipotensyjna powinna zostać rozpoczęta niezwłocznie, gdy ciśnienie skurczowe wynosi 160 mm Hg i więcej.
Dr hab. Anna Szpakowicz wyjaśnia, jak wygląda schemat leczenia. „W nadciśnieniu indukowanym chemioterapią przy wartościach ciśnienia 160 mm Hg rozkurczowe lub 100 mm Hg skurczowe wkraczamy z dwoma lekami. Wybieramy leki o działaniu kardioprotekcyjnym i niskim ryzyku interakcji lekowych. Pierwszy to będzie ACEI lub ARB (sartan), a drugi to dihydropirydynowy bloker kanału wapniowego, czyli amlodypina lub felodypina. Jeżeli ciśnienie wynosi powyżej 140/90 mm Hg, ale poniżej tych wcześniej wspomnianych wyższych wartości, stosujemy jeden lek – w pierwszym rzucie ACEI” – tłumaczy dr hab. Anna Szpakowicz.
Do jakich wartości ciśnienia należy dążyć u chorych na nowotwór?
Generalnie poniżej 140/90 mm Hg. U wybranych pacjentów, którzy dobrze będą tolerować niższe wartości, ciśnienie może być obniżone poniżej 130/80 mm Hg. U pacjentów ze złym rokowaniem, którzy są bezobjawowi, można pozwolić na wyższe wartości ciśnienia – do 160/100 mm Hg. „Jeżeli nie uda nam się uzyskać tych celów terapeutycznych, możemy wkroczyć z kolejnymi lekami. Będą to beta-blokery, spironolakton, azotany doustne lub przezskórne. Spośród beta-blokerów wybieramy te, które zwiększają produkcję tlenku azotu, czyli nebiwolol albo karwedilol. Werapamilu i diltiazemu nie stosujemy, bo mają wysokie ryzyko interakcji lekowych, są metabolizowane przez szereg cytochromów, hamują CYP3A4. Diuretyki nie są zakazane, ale należy pamiętać, że tacy pacjenci mogą być odwodnieni, wymiotują, mają dyselektrolitemię prowadzącą do wydłużenia QT, potencjalnie groźnego schorzenia serca” – mówi ekspertka.
Dobierając pacjentowi lek hipotensyjny, lekarz powinien uwzględnić mechanizm działania chemioterapeutyku na układ sercowo-naczyniowy. Jeżeli chemioterapeutyk powoduje skurcz naczyń, chory powinien dostać lek, który jak najbardziej rozszerza naczynia. Przy przewodnieniu, powinien to być diuretyk. Paklitaksel pobudza układ adrenergicznego, podaje się wtedy beta-bloker. Jeśli chory odczuwa nasilony stres, ból, wtedy również beta-bloker będzie pomocny. Przyjmowanie dużych dawek NLPZ powoduje retencję sodu i aktywację receptorów NRA. W takiej sytuacji leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron są niezwykle cenne.
dr hab. n. med. Anna Szpakowicz: Inhibitory VEGF podnoszą ciśnienie przede wszystkim hamując produkcję tlenku azotu i uszkadzając mikrokrążenie. Wzrost ciśnienia po nich jest nagły, może się pojawić do roku od początku terapii.
Nadciśnienie a kontynuacja chemioterapii
„Naszym celem jest możliwość kontynuacji chemioterapii poprzez optymalne leczenie nadciśnienia tak, by nie trzeba było redukować dawki, nie trzeba było opóźniać podania chemioterapeutyku czy kończyć leczenie. Natomiast, jeżeli wartości ciśnienia dojdą do poziomu zagrażającego życiu, co jest definiowane jako 180/110 mm Hg, leczenie przeciwnowotworowe musi być przerwane. Pacjenta powinien wtedy ocenić multidyscyplinarny zespół specjalistów i podjąć decyzję o tym, czy leczenie ponownie włączyć, ale już w zredukowanej dawce i dopiero wówczas, gdy ciśnienie wyniesie poniżej 160/100 mm Hg” – podsumowuje dr hab. Anna Szpakowicz.