W Polsce rocznie diagnozuje się ok. 9 tys. nowych przypadków nowotworów krwi u dorosłych i dzieci, co stanowi 10-12 proc. wszystkich nowotworów. Ogólnie częściej chorują osoby starsze – wraz z wiekiem zwiększa się zachorowalność na szpiczaka plazmocytowego, chłoniaki, ostrą białaczkę szpikową, przewlekłą białaczkę limfocytową czy zespoły mielodysplastyczne. Część nowotworów krwi udaje się wyleczyć, w większości przypadków jednak stają się one chorobami przewlekłymi, z którymi chorzy żyją przez wiele lat. Jak we wszystkich nowotworach niebagatelne znaczenie ma wczesne wykrycie.
Jakie są objawy nowotworów krwi?
Te nowotwory często nie dają żadnych objawów na wczesnym etapie lub objawy są nieswoiste. Sygnałem alarmowym są nocne poty, nagłe chudnięcie, zmęczenie, powiększone węzły chłonne – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Nocnych potów nie da się przegapić. Mają charakter zlewny, powodują, że nierzadko trzeba wymieniać pościel. Utrata powyżej 10 proc. masy ciała w ciągu 6 miesięcy to również sygnał alarmowy – takie wyraźne, niezamierzone chudnięcie może być związane z chłoniakiem. Innym objawem tej choroby są powiększone węzły chłonne, do tego bolesne, ocieplone. Jeśli temu towarzyszą objawy ogólne, gorączka, których nie potrafimy wytłumaczyć infekcją, potrzebna jest konsultacja hematologiczna.
Ale są też chorzy, którzy przychodzą po dwóch latach od powiększenia się węzła chłonnego i mówią: „taki węzełek mi się pojawił, on tak rośnie bardzo wolno, ale nic nie boli”. I to są ci pacjenci, o których bardzo się niepokoimy. To akurat pewnie byłby przykład jakiegoś chłoniaka indolentnego, bo chłoniaki agresywne mają szybki przebieg i tych dwóch lat by nie było – dodaje prof. Giannopoulos.
Co może powodować nowotwory hematologiczne?
Nowotwory hematologiczne to tzw. choroby niezawinione – nie wiadomo do końca, skąd się biorą. Spowodowane są mutacją chromosomalną w obrębie krwiotwórczej komórki macierzystej lub prekursorowej szpiku. Uważa się, że niektóre wirusy mogą prowadzić do powstawania mutacji w układzie krwiotwórczym. Najczęściej nie udaje się ustalić, jakie czynniki bezpośrednio spowodowały daną mutację, która prowadzi do rozwoju choroby nowotworowej. Przyczyną powstawania nowotworów krwi mogą być wrodzone choroby genetyczne, jak zespół Downa i zespół Blooma. Kontakt ze szkodliwymi substancjami chemicznymi (pestycydy, herbicydy, rozpuszczalniki czy pochodne benzenu) mogą działać toksycznie na układ krwiotwórczy, podobnie jak ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Stosowanie cytostatyków lub naświetlań może prowadzić do wtórnych nowotworów krwi. Nieprawidłowe funkcjonowanie mechanizmów obronnych organizmu też sprzyja rozwojowi nowotworów.
Jakie badanie wykrywa nowotwory krwi?
We wczesnym wykrywaniu nowotworów hematologicznych istotne znaczenie odgrywa morfologia krwi z rozmazem.
Morfologia krwi to cenne badanie, z którego bardzo dużo da się wyczytać. Mam co najmniej kilku pacjentów, którzy skorzystali z programu Profilaktyka 40 Plus i u których dzięki temu zdiagnozowano nadpłytkowość, czerwienicę, przewleką białaczkę limfocytową. Hasło „morfologia raz do roku” ma bardzo ważne przesłanie edukacyjne, choć należy się zastanowić, czy każda osoba powinna wykonywać to badanie z taką częstotliwością, czy np. zdrowy 20-latek, sportowiec, rzeczywiście tego potrzebuje. Morfologia może być przydatna, chociaż mamy też rozpoznania bez nieprawidłowości w morfologii – podkreśla prof. Krzysztof Giannopoulos.
Szczególnie istotne jest przeprowadzenie tego badania w przypadku przewlekłych infekcji, nadmiernego osłabienia, krwotoków lub pojawienia się wybroczyn na skórze. Interpretacji morfologii krwi powinien zawsze dokonać lekarz, ponieważ odchylenia od norm mogą wynikać także z infekcji, niedoborów żywieniowych lub schorzeń nienowotworowych.
Jak wcześnie wykryć raka? Zalecane badania diagnostyka nowotworów
Czy chorzy na nowotwory krwi, mimo obniżonej odporności, powinni się szczepić?
Szczepienia są bezwzględnie skuteczną profilaktyką, choć nie zawsze w stu procentach, ale to jest działanie, które może uratować naszych pacjentów, którzy są bardzo wrażliwi na infekcje. Nowoczesne terapie są coraz bardziej skuteczne, jednak mimo wszystko uderzają w układ odpornościowy, zaburzają jego funkcję, bo ich mechanizm działania dotyka bezpośrednio układu immunologicznego. Cały wachlarz szczepień powinien być proponowany chorym na nowotwory krwi, najlepiej przed rozpoczęciem leczenia, ale jeśli nie jest to możliwe, także w trakcie leczenia, bo to jest działanie, które może uratować im życie. A więc ja swoim pacjentom powtarzam, kiedy tylko mogę, by się szczepili – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Klinik Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Do szczepień o najwyższej rekomendacji należą szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom, wirusowi zapalenia wątroby typu B i SARS-CoV-2, ale zalecane są również przeciwko półpaścowi czy krztuścowi. U chorych na nowotwory stosowane są szczepionki inaktywowane, przeciwwskazane są szczepionki żywe.
Jakie jest rokowanie w nowotworach hematologicznych?
Pamiętam pacjentów, którzy byli diagnozowani 20 lat temu. Zajmowałem się wtedy nowotworami układu chłonnego, a do nich należy szpiczak plazmocytowy. Wtedy szpiczak to był wyrok odroczony, bo mediana przeżycia wynosiła ok. 3 lat albo nawet krócej. Bardzo dużo się od tego czasu zmieniło. Teraz mediana przeżycia wynosi powyżej 10 lat, czyli nastąpiło co najmniej trzykrotne wydłużenie życia chorych. W najgorzej rokującym nowotworze, czyli ostrej białaczce szpikowej, dopiero ostatnio 5-letnie przeżycie kumulacyjne przekroczyło 30 proc., a 20 lat temu to było zaledwie kilkanaście procent. „Kumulacyjne” mówię celowo, dlatego że przeżycie różni się w zależności od grupy wiekowej, podtypu molekularnego nowotworu. U starszych pacjentów,75+, 80+, przeżycie pięcioletnie jest poniżej 10 proc., czyli nadal dramatycznie niskie – mówi prof. Giannopoulos.
Jak terapie CAR-T mogą zmienić leczenie chorych na szpiczaka?
Do leczenia szpiczaka plazmocytowego zarejestrowane są od 2022 r. dwie takie terapie – ide-cel oraz cilta-cel, które są bardzo skuteczne pozwolę sobie stwierdzić, że to są najskuteczniejsze terapie przeciwszpiczakowe. One zostały zarejestrowane początkowo do stosowania w dość zaawansowanej fazie choroby po trzech wcześniejszych liniach leczenia, obecnie możemy je stosować teoretycznie, bo nie mamy refundacji, od drugiej czy od trzeciej linii. Wykazano, że pojedyncza infuzja zmodyfikowanych limfocytów prowadziła nawet do 3-letniego okresu bez progresji choroby. To jest oczywiście statystyka, ale w porównaniu z innymi dostępnymi terapiami to jest długo – wyjaśnia prof. Dytfeld
CAR-T dodatkowo mają tę zaletę, że podawane są tylko raz, to znaczy nie wymagają kontynuacji, co w terapii szpiczaka jest niespotykane, bo każda inna terapia, nawet najbardziej skuteczna, musi być stosowana przez cały czas. Daje to więc pacjentowi czas wolny nie tylko od choroby, ale również wolny od leczenia.
Oczywiście nie jest to terapia doskonała, ma swoje ciemniejsze strony, jak każda inna ma swoje „podbrzusze” w postaci działań niepożądanych. Tak jest również z CAR-T, ale dzięki temu, że uczymy się tych terapii w ramach badań klinicznych, a mam nadzieję, że niedługo w praktyce codziennej, to z działaniami niepożądanymi coraz lepiej sobie radzimy – dodaje prof. Dytfeld.
Badania molekularne odgrywają kluczową rolę w onkologii
Co może być przełomem w leczeniu nowotworów hematologicznych?
To będą immunoterapie, cała ich grupa – nowoczesne immunoterapie, przeciwciała dwuswoiste, a nawet pierwsze zarejestrowane już w Stanach Zjednoczonych przeciwciało trójswoiste. Wykorzystujemy układ odporności jak tylko możemy, żeby zwalczyć w sposób celowy nowotwory. Technologia zastępowania układu odpornościowego CAR-T już jest rzeczywistością, z tej terapii korzysta w Polsce ponad 350 chorych – wskazuje prof. Giannopoulos.
Ekspert przewiduje również powrót do koncepcji szczepionek nowotworowych. Pandemia COVID-19 pokazała, że szczepionki mRNA będą wracały w różnych nowych konstelacjach. Tradycyjne szczepionki zabezpieczają przed chorobą, tutaj mowa o szczepionkach podawanych już w trakcie choroby. Myślę, że ten obszar będzie się bardzo dynamicznie rozwijał.
*** Cytaty zostały zarejestrowane podczas spotkania zorganizowanego z okazji Światowego Dnia Nowotworów Krwi.
Immunoterapia po immunoterapii powinna być dostępna w uzasadnionych przypadkach