Po niepowodzeniu leczenia kowalencyjnym inhibitorem kinazy Brutona część chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) lub chłoniaka z komórek płaszcza (MCL) ma bardzo ograniczone możliwości dalszej terapii. O leku, który może wypełnić tę lukę, mówił podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” prof. Krzysztof Giannopoulos. Pojawił się lek, który daje nowe możliwości – pirtobrutynib – jest niekowalencyjnym inhibitorem BTK, który może zachować aktywność również po wcześniejszym leczeniu inhibitorem kowalencyjnym.
W leczeniu tych nowotworów układu krwiotwórczego wiele się zmieniło w ostatnich latach. Jak mówił podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii, coraz rzadziej stosuje się immunochemioterapię, którą zastępuje leczenie celowane. Szczególnie dobitnie jest to widoczne w przewlekłej białaczce limfocytowej, gdzie w zasadzie immunochemioterapia już w ogóle nie jest wykorzystywana.
MCL – bardzo uboga druga linia leczenia
„Obecnie sięgamy po dwie grupy leków celowanych: antagonistów białka antyapoptotycznego BCL-2 i inhibitory kinazy Brutona (BTK). One mogą być wspomagane przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi na cząsteczkę CD20. Chorym na chłoniaka z komórek płaszcza podawaliśmy w pierwszej linii immunochemioterapię, po której kwalifikowaliśmy młodszych pacjentów do przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Jednak większość chorych nie kwalifikuje się do tej procedury. Zmiany dotyczące pierwszej linii leczenia polegają na tym, że w grupie, którą kwalifikowaliśmy kiedyś do przeszczepienia, nadal stosujemy immunochemioterapię, ale w połączeniu z ibrutynibem, inhibitorem kinazy Brutona pierwszej generacji. Natomiast w grupie pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia do immunochemioterapii jest dodawany inhibitor BTK drugiej generacji akalabrutynib” – wyjaśniał ekspert.
Prof. Giannopoulos poinformował, że w drugiej linii leczenia w Polsce jest dostępny jedynie ibrutynib, który powinien być stosowany w pierwszej linii, a w drugiej nie jest to optymalne leczenie. Natomiast terapia CAR-T w Polsce jest możliwa w trzeciej linii, co jest zgodne z rejestracją. Ekspert podkreślił, że zmiany wprowadzone w pierwszej linii leczenia wymagają poszukiwania innych leków inaczej działających. I właśnie pirtobrutynib, pierwszy w klasie niekowalencyjny inhibitor BTK, mógłby być tym brakującym ogniwem w drugiej linii leczenia.
„Chcielibyśmy też, żeby zaszły zmiany w pierwszej linii leczenia i była dostępność do inhibitorów BTK w szerokiej grupie pacjentów, również tych, których wcześniej kwalifikowaliśmy do przeszczepienia. Wprowadzenie inhibitora BTK w pierwszej linii pokazało, że u większości pacjentów nie ma korzyści z procedury przeszczepienia komórek krwiotwórczych. W Polsce nadal ją wykonujemy ze względu na brak dostępności do inhibitora BTK w pierwszej linii. Niestety pod tym względem nie nadążamy za rekomendacjami międzynarodowymi” – powiedział prof. Giannopoulos.
Czytaj także: Przełom w PBL: długotrwała remisja dzięki nowoczesnym terapiom
Ścieżka pacjenta z przewlekłą białaczką limfocytową
PBL – nie wszystkie potrzeby chorych są zaspokojone
W przewlekłej białaczce limfocytowej dostęp do nowoczesnych terapii w pierwszej linii leczenia jest stosunkowo szeroki. „Jedyny brakujący refundacyjnie element to akalabrutynib w połączeniu z wenetoklaksem. Mamy jednak nadzieję, że procesy refundacyjne zakończą się sukcesem i wkrótce będziemy mieli pełną dostępność terapii w pierwszej linii. W PBL mamy podobną sytuację jak w chłoniaku z komórek płaszcza. Jeśli w pierwszej linii został wykorzystany inhibitor BTK z grupy kowalencyjnych inhibitorów, a dodatkowo jeszcze stosowany jest wenetoklaks, antagonista BCL2, to druga linia leczenia pozostaje bez nowych opcji terapeutycznych. Wspomniany wcześniej pirtobrutynib jest lekiem uniwersalnym, bardzo potrzebnym zarówno w leczeniu chorych na chłoniaka z komórek płaszcza, jak i przewlekłą białaczkę limfocytową” – zauważył ekspert.
Dla kogo jest pirtobrutynib
„Pirtobrutynib działa podobnie jak inhibitory BTK kowalencyjne, czyli stosowane we wcześniejszych liniach leczenia, ale ze względu na inny charakter łączenia się z domeną kinazy tyrazynowej wykazuje skuteczność po wcześniejszym leczeniu kowalencyjnymi inhibitorami BTK, które niosą ze sobą wytworzenie mechanizmów oporności. Mimo że w Polsce są dostępne trzy inhibitory kowalencyjne – ibrutynib pierwszej generacji, zanubrutynib i akalabrutynib drugiej generacji – ich sekwencjonowanie będzie nieskuteczne, konieczna jest zmiana terapii. Jeśli inhibitor kowalencyjny zostanie zastąpiony pirtobrutynibem, nadal celem terapii będzie kinaza Brutona, ale trochę inaczej hamowana. I to może być skuteczne w tej już trudnej populacji pacjentów, dla których nie ma obecnie opcji terapeutycznej” – tłumaczył prof. Giannopoulos.
Ekspert zaznaczył jednocześnie, że pirtobrutynibu nie należy określać mianem „leku ostatniej szansy”. Jest to ważna opcja przeznaczona do zastosowania w określonym momencie ścieżki terapeutycznej – przede wszystkim po wyczerpaniu możliwości leczenia kowalencyjnymi inhibitorami BTK.
Pirtobrutynib odpowiada na potrzeby dwóch grup pacjentów, jednak jego miejsce w ścieżce leczenia PBL i chłoniaka z komórek płaszcza wygląda nieco inaczej.
W przewlekłej białaczce limfocytowej lek może być szczególnie potrzebny pacjentom, u których wykorzystano już kowalencyjny inhibitor BTK, a często również leczenie oparte na wenetoklaksie. W takiej sytuacji możliwości zastosowania kolejnej skutecznej terapii są ograniczone.
W chłoniaku z komórek płaszcza pirtobrutynib może mieć szczególne znaczenie dla chorych, którzy nie kwalifikują się do terapii CAR-T. Jak wskazał prof. Giannopoulos, w praktyce do terapii CAR-T kwalifikuje się mniej niż 20 proc. chorych na MCL znajdujących się w trzeciej linii leczenia. Dla pozostałych pacjentów potrzebna jest więc innana skuteczna możliwość terapii.
Pirtobrutynib jest zarejestrowany w Unii Europejskiej w monoterapii u dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem z komórek płaszcza oraz u dorosłych pacjentów z nawrotową lub oporną przewlekłą białaczką limfocytową, wcześniej leczonych inhibitorem BTK.
Jak podkreślił prof. Giannopoulos, pirtobrutynib jest lekiem doustnym, wygodnym dla pacjentów i charakteryzującym się korzystnym profilem tolerancji.
Pirtobrutynib był dostępny dla wybranych pacjentów w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Jak zaznaczył prof. Giannopoulos, obecnie dostęp tą drogą jest ograniczony, a środowisko hematologiczne oczekuje na decyzję refundacyjną.
Prof. Giannopoulos poinformował, że rozmowy dotyczące refundacji pirtobrutynibu znajdują się na końcowym etapie. Przypomniał również, że środowisko hematologiczne co roku przygotowuje listę TOP 10 HEMATO, obejmującą najpilniejsze potrzeby w zakresie dostępu do nowoczesnych terapii. Pirtobrutynib został wskazany w dwóch ujętych na niej obszarach: na piątej pozycji w odniesieniu do przewlekłej białaczki limfocytowej i na ósmej w leczeniu chłoniaka z komórek płaszcza.
„Pokazuje to, jak istotny – w opinii ekspertów – jest ten lek i jak dużą pomocą byłby dla pacjentów w tych dwóch rozpoznaniach. Dotychczas widzieliśmy, że ministerstwo dosyć skrupulatnie realizowało nasze potrzeby z listy TOP 10 HEMATO. W tym roku przebiega to nieco wolniej, ale jesień przed nami i liczymy na decyzje refundacyjne w obszarach wskazywanych przez ekspertów” – podsumował prof. Giannopoulos.
Pirtobrutynib – co pokazują badania BRUIN
Dane z badań klinicznych uzupełniają przedstawioną podczas panelu ocenę niezaspokojonej potrzeby terapeutycznej.
W badaniu BRUIN pirtobrutynib wykazał aktywność u pacjentów wcześniej intensywnie leczonych, również po zastosowaniu kowalencyjnych inhibitorów BTK. W przypadku MCL odpowiedź na terapię uzyskano u ok. 57 proc. chorych, a mediana czasu jej utrzymywania się wyniosła ok.18 miesięcy. U pacjentów z nawrotową lub oporną PBL pirtobrutynib wydłużył medianę czasu przeżycia bez progresji choroby do ok. 14 miesięcy w porównaniu z ok. 9 miesiącami w grupie otrzymującej inne leczenie wybrane przez badacza. Wyniki te są szczególnie istotne, ponieważ dotyczą pacjentów, u których wcześniejsze leczenie przestało działać i którzy mają ograniczone możliwości dalszej terapii.
Pirtobrutynib jest wysoce selektywnym inhibitorem BTK. Profil bezpieczeństwa terapii został oceniony jako możliwy do kontrolowania. Leczenie wymaga jednak nadzoru oraz monitorowania ewentualnych działań niepożądanych. Terapia wymaga monitorowania, ale może być prowadzona ambulatoryjnie. Lek ma postać tabletek, którą chory przyjmuje raz na dobę. Oznacza to więc możliwość leczenia bez regularnych wlewów dożylnych i ograniczenie czasu spędzanego w szpitalu. Ma to znaczenie szczególnie dla osób starszych, obciążonych innymi chorobami oraz mieszkających daleko od dużych ośrodków hematologicznych.
W MCL pirtobrutynib może być szczególnie ważny dla chorych, którzy po wcześniejszym leczeniu inhibitorem BTK nie kwalifikują się do CAR-T. Prof. Giannopoulos zaznaczył, że to właśnie pacjenci niemogący skorzystać z terapii komórkowej – a nie przede wszystkim oczekujący na jej rozpoczęcie – stanowią główną grupę, dla której potrzebna jest nowa opcja leczenia.
Zobacz dyskusję o pirtobrutynibie
Dlaczego po niepowodzeniu leczenia kowalencyjnym inhibitorem BTK potrzebne są kolejne możliwości terapii? Jakie miejsce może zająć pirtobrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową i chłoniaka z komórek płaszcza? O niezaspokojonych potrzebach pacjentów, znaczeniu terapii doustnej oraz oczekiwaniu na decyzję refundacyjną mówił podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” prof. Krzysztof Giannopoulos.
Obejrzyj fragment panelu „Pacjent z chorobą krwi w systemie – jak poprawić ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną?”.
Źródło: European Medicines Agency https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/jaypirca
To warto wiedzieć o nowotworach hematologicznych
V konferencja „Pacjent w Centrum Uwagi”. Dialog, współpraca i przyszłość ochrony zdrowia
• Artykuł zaktualizowano: