Rak dróg żółciowych pozostaje jednym z najbardziej wymagających klinicznie nowotworów przewodu pokarmowego – rzadkim, agresywnym i obciążonym niekorzystnym rokowaniem. Podczas panelu „Onkologia jutra – od trudnych diagnoz do nowych możliwości terapeutycznych”, który odbył się w trakcie IV edycji konferencji „PACJENT W CENTRUM UWAGI”, dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego mówił o tym, gdzie dziś znajduje się polska onkologia w zakresie diagnostyki i leczenia raka dróg żółciowych. Klinicysta odniósł się do skali problemu, biologii choroby, możliwości leczenia operacyjnego, wyzwań diagnostycznych, leczenia systemowego oraz znaczenia badań molekularnych i organizacji opieki nad pacjentem.
„Skoro tytuł tego panelu od trudnych diagnoz do nowych możliwości terapeutycznych, to jeśli chodzi o trudną diagnozę, to na pewno taką trudną diagnozą jest rak dróg żółciowych” – rozpoczął swoją wypowiedź klinicysta.
EKSPERT: dr n. med. Leszek Kraj – wybitny specjalista onkologii klinicznej z Kliniki Onkologii, Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Leszek Kraj: Rak dróg żółciowych między biologią choroby a możliwościami medycyny precyzyjnej
Rzadki, ale wyjątkowo agresywny nowotwór
Rak dróg żółciowych należy do grupy nowotworów rzadkich. Jak podkreślił dr Leszek Kraj, skala zachorowań wyraźnie odróżnia go od najczęstszych nowotworów w Polsce. „Na rak płuca zachorowuje ponad 20 tys. pacjentów rocznie, na raka jelita grubego prawie 20 tys. pacjentów rocznie. A nowotwory dróg żółciowych? Na raka dróg żółciowych zachorowuje około 1500 chorych. Dane wskazują, że jest to choroba rzadka”.
Rzadkość nie oznacza jednak łagodnego przebiegu. Problemem podstawowym pozostaje rokowanie. Pod względem rokowań choroba ta ustępuje jedynie rakowi trzustki. Przeżycia pięcioletnie wynoszą tu około 13 procent. „Ta choroba, jeśli chodzi o rokowania, może się mierzyć tylko w takiej niechlubnej konkurencji – statystykach z rakiem trzustki, gdzie przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 10 procent, de facto. Jest to ciągle liczba jednocyfrowa. W raku dróg żółciowych jest troszkę lepiej, bo to jest około 13 procent, ale to nadal porównując się do innych nowotworów, a mówimy o pacjentach we wszystkich stopniach zaawansowania, oczywiście lepiej rokują ci, u których jesteśmy w stanie ten nowotwór wyresekować”.
Rak dróg żółciowych jest drugim najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby, po raku wątrobowokomórkowym.
Kluczowe fakty o raku dróg żółciowych:
– Rzadkość: ok. 1500 zachorowań rocznie w Polsce.
– Agresywność: 5-letnie przeżycia na poziomie ok. 13 procent.
– Przełom: Dostęp do immunochemioterapii w I linii leczenia i refundacja badań molekularnych.
Anatomia i klasyfikacja – źródło problemów chirurgicznych. Leszek Kraj: Medycyna precyzyjna kontra biologia agresora. Rak dróg żółciowych potrzebuje amunicji 7 – 8 milimetrów, które zmieniają wszystko. Dlaczego rak dróg żółciowych to przeciwnik inny niż wszystkie?
Jak zaznaczył dr Leszek Kraj, trudności zaczynają się od anatomii. Drogi żółciowe to „układ hydrauliczny” odprowadzający żółć (nawet 1,5 litra na dobę), to struktury odpowiedzialne za odprowadzanie żółci z wątroby. „Żółci wbrew pozorom produkujemy bardzo dużo, nawet około półtorej litra na dobę i to jest taki układ hydrauliczny, który nam usuwa tę żółć z wątroby. Jeśli tam dochodzi do rozrostu, to mamy właśnie raka dróg żółciowych”.
Nowotwory te dzielą się na kilka podtypów: raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, raka pęcherzyka żółciowego oraz raka brodawki Vatera. „Mamy kilka klasyfikacji, de facto kilka kodów ICD-10 tych chorób. To jest od C22 do C24, gdzie taki wielki nowotwór jak rak piersi, to jest tylko jeden kod C50”.
Największe wyzwania dotyczą nowotworów zewnątrzwątrobowych, szczególnie zlokalizowanych w obrębie wnęki wątroby. „Tam wystarczy niewielki nowotwór, który ma kilka milimetrów lub kilka centymetrów i najczęściej staje się nowotworem nieresekcyjnym. Wystarczy kilka milimetrów, to jest przerażające, że pacjent przychodzi z rezonansem i mówi, że ma opisany naciek 7–8 milimetrów, a chirurg rozłożył ręce i powiedział, jaki ogromny nowotwór, nie jestem w stanie tego wyciąć”.
Przyczyną jest anatomia. „Nie da się zrobić dziury w drogach żółciowych i potem łatwo je ze sobą zespolić. Trzeba wycinać całe fragmenty wątroby, żeby ten mały naciek usunąć”. W efekcie możliwość leczenia radykalnego jest ograniczona. „W rakach zewnątrzwątrobowych dróg rzadko, to jest poniżej 20 procent pacjentów”. Częściej operacyjność dotyczy raków wewnątrzwątrobowych, rozwijających się obwodowo, bez bezpośredniej kolizji z wnęką wątroby.
Dlaczego 7 milimetrów to „duży” nowotwór?
W przypadku większości nowotworów zmiana mająca poniżej jednego centymetra jest uznawana za bardzo małą. W raku dróg żółciowych sytuacja wygląda inaczej. Wnęka wątroby to swoiste „wąskie gardło”, przez które przechodzą kluczowe naczynia krwionośne i przewody żółciowe.
Nawet 7-milimetrowy naciek w tym miejscu potrafi całkowicie zablokować odpływ żółci i naciec na sąsiednie, krytyczne struktury. Ze względu na delikatną budowę dróg żółciowych, chirurg nie może po prostu „wyciąć dziury” i jej zszyć – często musi usunąć całe fragmenty wątroby. W efektcie możliwość leczenia radykalnego w rakach zewnątrzwątrobowych dotyczy poniżej 20 procent pacjentów.
Biologia nowotworu i trudności diagnostyczne
Raki wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych różnią się nie tylko lokalizacją, ale również profilem molekularnym. „One nie tylko różnią się tą anatomią, ale też sygnaturą molekularną”. Około 20 procent pacjentów z tą postacią nowotworu wykazuje zaburzenia molekularne napędzające chorobę, na które istnieją zarejestrowane terapie w drugiej linii leczenia systemowego.
Zanim jednak dojdzie do leczenia, konieczne jest rozpoznanie, a to bywa wyjątkowo trudne. „Ten nowotwór oplata jak pajęczyna te drogi żółciowe, powodując ucisk. Widzimy ucisk, widzimy żółtaczkę, ale pobierając biopsję, czyli przy takich dosyć skomplikowanych zabiegach ECPW, próbując pobierać materiał, często nie trafiamy w ten materiał”.
Efektem są wyniki niediagnostyczne. „My mówimy wyniki niediagnostyczne. Pacjent się denerwuje, my się denerwujemy, musimy umawiać kolejne zabiegi, czas biegnie, a my nie mamy rozpoznania”.
W innych nowotworach uzyskanie materiału histopatologicznego jest zwykle prostsze. W raku dróg żółciowych trudność nie wynika z braku umiejętności, lecz z biologii i lokalizacji zmiany. „Ten nowotwór ma taką biologię, taką lokalizację, że bardzo często nie jesteśmy w stanie postawić w ogóle rozpoznania na początku lub trwa to bardzo długo, długimi, długimi miesiącami prowadzone są te procesy diagnostyczne”.
Dr Leszek Kraj podsumował to w charakterystyczny sposób: „Dopóki my tych komórek nie zobaczymy pod mikroskopem, to nie możemy podjąć leczenia przyczynowego”.
„Nie ma bestii z twarzy – nie ma tematu”
W onkologii kluczowe jest rozpoznanie histopatologiczne. Dr Kraj przytoczył obrazowe powiedzenie: „nie ma bestii z twarzy – nie ma tematu”. Oznacza to, że dopóki lekarz nie zobaczy komórek nowotworowych pod mikroskopem, nie może wdrożyć leczenia przyczynowego.
W raku dróg żółciowych jest to wyjątkowo trudne. Nowotwór często oplata drogi żółciowe jak pajęczyna, powodując ich ucisk. Podczas biopsji (np. zabiegów ECPW) lekarze często trafiają na stan zapalny zamiast na komórki nowotworowe, co prowadzi do wyników „niediagnostycznych”. Pacjent i lekarz tracą cenne miesiące na powtarzanie procedur.
Leczenie systemowe – immunochemioterapia w pierwszej linii
W chorobie zaawansowanej podstawą pozostaje leczenie systemowe. „Ten nowotwór mógłby się mierzyć z rakiem trzustki. On też tak jest trudny w leczeniu systemowym”.
Zmianą ostatnich lat jest wprowadzenie immunochemioterapii do pierwszej linii. „Udowodniono rolę immunoterapii, czyli u części pacjentów oni odnoszą korzyść z dodania immunoterapii do chemioterapii. I tu na szczęście mamy bardzo komfortową sytuację w Polsce, bo się to zmieniło. Od pewnego czasu mamy już program lekowy. Mamy immunochemioterapię dla pacjentów z miejscowo zaawansowanym albo rozsianymi nowotworami dróg żółciowych”.
Oznacza to, że w pierwszej linii leczenia pacjenci w Polsce mają dziś dostęp do terapii zgodnej z aktualnymi standardami międzynarodowymi.
Profilowanie molekularne i druga linia leczenia
Druga linia leczenia to obszar medycyny personalizowanej, w którym kluczowe znaczenie ma diagnostyka molekularna. Od lipca ubiegłego roku w Polsce finansowane są badania molekularne dla tych pacjentów, co pozwala szukać konkretnych celów terapeutycznych, takich jak mutacje IDH i fuzje FGFR. „Dwa zaburzenia, których poszukujemy, to są mutacje IDH i fuzje FGFR”.
Jeszcze do niedawna badania te nie były finansowane. „Do tej pory (…) płatnik nie rozliczał takich badań, czyli nie robiliśmy w ogóle tego. Od lipca zeszłego roku mamy możliwość wykonywania badań molekularnych”.
W przypadku FGFR chodzi o rearanżację genu, a nie klasyczną mutację. „Nie chodzi o mutację akurat FGFR, tylko fuzję FGFR. Czyli my to nazywamy rearanżacją”. Badanie to wymaga odpowiednich laboratoriów i zaplecza technologicznego, zwłaszcza że materiał diagnostyczny bywa ograniczony.
Wytyczne międzynarodowe zalecają wykonywanie profilowania molekularnego od początku, aby móc zaplanować terapię w kolejnych liniach. Jednocześnie, jak zaznaczył dr Leszek Kraj, realnie dostępne są terapie dla dwóch zaburzeń, które występują stosunkowo rzadko.
Fuzja to nie to samo co mutacja
Dr Leszek Kraj podkreśla, że w przypadku genu FGFR2 nie szukamy klasycznej punktowej mutacji, lecz fuzji (rearanżacji). To sytuacja, w której dwa geny łączą się w pary, tworząc nową strukturę napędzającą nowotwór. Wykrycie fuzji wymaga zaawansowanych metod, takich jak sekwencjonowanie nowej generacji (NGS) lub hybrydyzacja FISH. Dlatego tak ważne jest, by materiał trafiał do wyspecjalizowanych laboratoriów.
Leczenie celowane – wymierne korzyści
W przypadku obecności fuzji FGFR zastosowanie leczenia celowanego przekłada się na wydłużenie przeżycia. „Mamy na to twarde dowody naukowe, że to wydłuża mediany przeżycia”.
W chorobie zaawansowanej mediana przeżycia w pierwszej linii wynosi około 10–12 miesięcy. „Jeśli mamy fuzję FGFR, zastosujemy te leki celowane, mówimy o drugiej linii leczenia o 20 miesiącach”.
Dr Leszek Kraj zwrócił uwagę, że choć w innych nowotworach 20 miesięcy może nie robić wrażenia, w raku dróg żółciowych jest to istotna różnica. Terapie te należą do inhibitorów kinaz i są podawane doustnie. „To nie jest jakaś kombinacja chemioterapii i toksyczne leki, tylko dosyć łatwo nam się też klinicznie tymi lekami manewruje. To są w ogóle leki doustne”.
Zastosowanie leczenia celowanego w przypadku obecności fuzji FGFR znacząco wydłuża życie. Podczas gdy mediana przeżycia w pierwszej linii wynosi ok. 10–12 miesięcy, w drugiej linii przy zastosowaniu leków celowanych (inhibitorów kinaz podawanych doustnie) mówimy o dodatkowych 20 miesiącach.
Bariery systemowe i potrzeba koncentracji opieki
Mimo postępów, dr Kraj wskazał na istotne luki. Jedną z nich jest procedura Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowej (RDTL), która obecnie bywa jedyną drogą do leków celowanych.
Problemem jest czas procedowania wniosków oraz wymóg płatnika, by najpierw wykorzystać wszystkie inne, tańsze opcje terapeutyczne (chemioterapię). „To sprzeczne z logiką medyczną. Dane wskazują, że im wcześniej zastosujemy leczenie celowane (w II linii), tym jest ono bardziej efektywne” – wyjaśnił ekspert.
Zapytany o inne luki systemowe, dr Leszek Kraj wskazał przede wszystkim na diagnostykę i organizację opieki. Nawet w idealnym systemie proces bywa trudny z powodu biologii choroby, jednak w praktyce różnice regionalne dodatkowo go komplikują.
„Chciałoby się, żeby ci pacjenci od razu byli kierowani (…) do centrów doskonałości”. Ze względu na rzadkość nowotworu doświadczenie ośrodka ma kluczowe znaczenie zarówno dla diagnostyki, jak i kwalifikacji do leczenia.
W zakresie terapii systemowej sytuacja uległa poprawie w porównaniu z poprzednimi latami. „Jak pamiętam, dwa lata temu nasze rozmowy, no to byliśmy w ogóle poza wszystkim. Nie robiliśmy badań, nie mieliśmy immunoterapii. Dzisiaj jest zdecydowanie lepiej”.
Jednocześnie pozostaje oczekiwanie na poszerzenie dostępu do terapii celowanych. „Mamy takie poczucie, że dostaliśmy pistolet, ale jeszcze naboi nam brakuje”.
Dr Leszek Kraj zwrócił uwagę na istotny problem związany z tzw. Ratunkowym Dostępem do Terapii Lekowej (RDTL), który obecnie jest jedyną drogą do uzyskania niektórych leków celowanych. Choć procedura ta istnieje, wiąże się z dwiema poważnymi barierami: długim czasem rozpatrywania wniosków oraz wymogiem płatnika, by najpierw wykorzystać wszystkie inne dostępne opcje, w tym tańsze chemioterapeutyki. „Jesteśmy zmuszani do tego: najpierw wykorzystajcie to, co jest w katalogu chemioterapii, a dopiero potem możecie wystąpić o RDTL. To sprzeczne z logiką i wytycznymi medycznymi” – punktował klinicysta. Ekspert podkreślił, że dane z badań rzeczywistych (real-world data) jednoznacznie wskazują, iż leczenie celowane przynosi najlepsze efekty, gdy jest zastosowane jak najwcześniej – najlepiej już w drugiej linii leczenia, a nie jako ostatnia szansa po wyczerpaniu mniej skutecznych metod.
„Dlatego walka o pełną amunicję – czyli systemowy dostęp do terapii celowanych – to dziś najważniejszy etap bitwy o życie pacjentów z rakiem dróg żółciowych. Bez niej, nawet najprecyzyjniejszy pistolet diagnostyczny pozostaje jedynie niewykorzystaną szansą.”
Potrzeba centrów doskonałości ora dostępu do terapii celowanych
Rak dróg żółciowych pozostaje jednym z najbardziej wymagających nowotworów w onkologii. Jednocześnie w Polsce dostępna jest dziś immunochemioterapia w pierwszej linii oraz finansowana diagnostyka molekularna, która umożliwia identyfikację pacjentów kwalifikujących się do leczenia celowanego w kolejnych liniach terapii.
Dr Leszek Kraj puentuje, że przyszłością jest koncentracja leczenia w tzw. centrach doskonałości (unitach narządowych). To tam wielodyscyplinarny zespół ekspertów może najskuteczniej przeprowadzić pacjenta przez skomplikowaną diagnostykę i dobrać optymalną terapię. Jak podsumował klinicysta: „Dostaliśmy pistolet, ale jeszcze czekamy na pełny magazynek naboi”, mając na uwadze nadzieję na dalsze poszerzanie dostępu do terapii celowanych.
Artykuł opracowany na podstawie wystąpienia dra Leszka Kraja podczas IV edycji konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” w dn. 18 lutego 2026. Organizatorami konferencji byli: Health Inisght – wydawca czasopisma ONKOKURIER oraz Fundacja Pacjent w Centrum Uwagi. Instytut Zdrowia i Profilaktyki.
Czy można wierzyć AI w sprawach zdrowia? Gdy algorytm zaczyna wprowadzać w błąd
FDA zatwierdziła pierwsze w swoim rodzaju urządzenie do leczenia raka trzustki