Odpowiednia ocena stanu odżywienia oraz wczesne wdrożenie leczenia żywieniowego powinny być standardowym elementem opieki medycznej. Na razie niedożywienie jest często pomijanym, a jednocześnie niezwykle groźnym elementem przebiegu choroby nowotworowej. Dla wielu chorych na raka leczenie żywieniowe może decydować nie tylko o jakości życia, ale także o szansach na przeżycie.
Objawy niedożywienia lub wyniszczenia w momencie przyjęcia do szpitala stwierdza się u 30–85 proc. pacjentów onkologicznych, a najczęściej towarzyszą one chorobie w stadium uogólnionym. W terminalnym okresie u 5–20 proc. chorych wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu.
Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania, umiejscowienia i wieku chorego. Niedożywienie pacjentów onkologicznych może znacząco wpłynąć na efektywność leczenia i jakość życia, zwiększyć częstość powikłań, śmiertelność oraz koszty leczenia. Powinno więc być rozpoznane i leczone w możliwie najwcześniejszym okresie choroby nowotworowej.
Nie ma żadnych wiarygodnych danych klinicznych wskazujących na ryzyko przyspieszenia wzrostu nowotworu w następstwie leczenia żywieniowego. Wiadomo również, że głodówka nie hamuje procesu nowotworowego, ale istotnie pogarsza stan chorego, a w rezultacie śmierć z powodu niedożywienia może nastąpić szybciej niż z powodu samej choroby.
Na szczęście procedury okołożywieniowe stają się standardem w polskich szpitalach, choć nadal brakuje funduszy na objęcie wsparciem wszystkich pacjentów.
Pacjent ma prawo do żywienia medycznego
Problem niedożywienia wśród pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych był jednym z głównych tematów niedawnego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Leczenia Żywieniowego. Warto podkreślić, że Zespołowi przewodniczy poseł Adrian Witczak z Koalicji Obywatelskiej, który sam zmaga się z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Na dramatyczną skalę zjawiska zwróciła uwagę dr hab. n. med. Aleksandra Kapała, onkolog kliniczny, ekspertka w dziedzinie żywienia klinicznego, kierująca w Narodowym Instytucie Onkologii Kliniką Diagnostyki Onkologicznej i Medycyny Paliatywnej oraz Działem Żywienia Klinicznego. „Medycyna żywieniowa to w szerokim kontekście nie tylko medycyna, ale także prawa człowieka. Pacjent ma prawo do rzetelnej informacji na temat stanu odżywienia oraz tego, jak będzie leczony żywieniowo, niezależnie od choroby, która prowadzi do niedożywienia” – powiedziała, dodając, że brak odpowiedniego wsparcia żywieniowego może prowadzić do dramatycznych konsekwencji.
20 proc. chorych na nowotwór nie umiera z powodu progresji raka, lecz z powodu głodu i braku właściwego podejścia do tego problemu. Oznacza to, że nawet co piąty pacjent onkologiczny może tracić życie nie w wyniku rozwoju choroby nowotworowej, lecz w konsekwencji niedożywienia i wyniszczenia organizmu podczas terapii.
20 proc. chorych onkologicznych umiera z głodu
Ekspertka przypomniała, że choroba nowotworowa wpływa na wszystkie układy i narządy – na układ nerwowy, gdzie dochodzi do zaburzeń percepcji apetytu, na tkankę tłuszczową, która zmienia swoje parametry metaboliczne, na wątrobę, która przestawia się na produkcję białek ostrej fazy, na mięśnie, które ulegają rozpadowi, oraz na masę kostną i funkcję przewodu pokarmowego oraz mikrobioty.
„Miejmy świadomość, że guz o wadze zaledwie jednej setnej masy ciała pacjenta, czyli drobina, już może powodować dramatyczne w skutkach wyniszczenie. 20 proc. chorych na nowotwory nie umiera z powodu progresji raka, tylko z głodu i tego, że nie potrafiliśmy im pomóc w odpowiednim momencie, we właściwy sposób” – podkreśliła dr hab. Aleksandra Kapała.
Specjalistka wyjaśniła, że nasilenie utraty masy ciała zależy od pierwotnej lokalizacji guza. Nowotwory narządów głowy i szyi oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego (żołądka, trzustki, przełyku), a także rak płuca są związane z bardzo wysokim odsetkiem niedożywienia już w momencie diagnozy – odsetki te sięgają nawet 60–70 proc.
Utrata masy ciała wpływa bezpośrednio na czas przeżycia. „Jeżeli pacjent z BMI rzędu 28, czyli z nadwagą, straci zaledwie 2–3 proc. masy ciała, to jego szacowane przeżycie w rozsianej chorobie nowotworowej wynosi średnio 21 miesięcy. Natomiast w przypadku chorego z BMI rzędu 18, będącego pacjentem niedożywionym, który schudnie o kilkanaście procent, średni czas przeżycia wynosi około 4 miesięcy. Widać wyraźnie, jak potężny jest to czynnik, który zmienia losy chorego bez względu na to, jak finezyjne, nowoczesne terapie onkologiczne zastosujemy” – komentowała ekspertka.
Aleksandra Kapała przytoczyła wyniki dużego niemieckiego badania obserwacyjnego (trwającego 6 lat) populacji pacjentów żywionych pozajelitowo. „Tamtejszy odpowiednik naszego NFZ chciał sprawdzić, czy stosowanie przewlekłego żywienia pozajelitowego w grupie pacjentów onkologicznych z rozsianą chorobą nowotworową ma sens. Okazało się, że np. w populacji pacjentów z nowotworami głowy i szyi wydłużyło to przeżycie o 2 miesiące, o 1 miesiąc w raku jelita grubego, o 1,5 miesiąca u chorych na raka jajnika, o 3 miesiące w raku trzustki oraz aż o 4 miesiące w raku żołądka. Takie wyniki osiągnięto samym żywieniem, już bez leczenia onkologicznego”.
Z kolei badanie przeprowadzone przez zespół dr hab. Aleksandry Kapały pokazało, że chorzy na nowotwory głowy i szyi, jeżeli mają odpowiednią opiekę żywieniową, mogą przyjąć większą ilość cytostatyków. A redukcja dawki o 20 proc. oznacza efekt terapeutyczny gorszy o połowę.
Cztery elementy oceny stanu odżywienia
Eksperci uczestniczący w posiedzeniu parlamentarnego zespołu podkreślali, że leczenie żywieniowe nie może być traktowane jako dodatkowy element opieki medycznej. Powinno stanowić integralną część procesu terapeutycznego, podobnie jak chirurgia, chemioterapia czy radioterapia.
Jak zauważyła Aleksandra Kapała, większość chorych onkologicznych potrzebuje opieki dietetyka i fachowej porady dietetycznej. Wsparcia z zastosowaniem doustnych suplementów pokarmowych (ONS) potrzebuje 80–90 proc. pacjentów rozpoczynających leczenie onkologiczne. Do 20 proc. pacjentów na różnych etapach choroby będzie wymagało żywienia dojelitowego, a ok. 5–10 proc. – żywienia pozajelitowego.
Eksperci uczestniczący w posiedzeniu podkreślali potrzebę wprowadzenia jednolitego narzędzia oceny stanu odżywienia, które byłoby wykorzystywane na każdym etapie leczenia onkologicznego.
„Proponujemy szybką ocenę w czterech krokach. Po pierwsze dowiadujemy się, czy chory stracił więcej niż 5 proc. masy ciała bez stosowania diety lub szczególnej aktywności fizycznej w ostatnim roku. Po drugie – czy stracił apetyt i je mniej. Po trzecie – czy ma alarmujące rozpoznanie, a więc nowotwór układu pokarmowego bądź głowy i szyi. I wreszcie – czy jest to chory z zespołem kruchości, starszy, z wielochorobowością. Jeżeli którykolwiek z tych warunków jest spełniony, pacjent powinien jak najszybciej trafić do dietetyka na pogłębioną ocenę stanu odżywienia i poradę dietetyczną” – wyjaśniła dr hab. Aleksandra Kapała.
Podsumowując, ekspertka stwierdziła, że wsparcie żywieniowe jest kluczowym partnerem leczenia onkologicznego. Opiera się ono na ścisłej współpracy zespołu specjalistów, którego ważnym elementem jest dietetyk. Onkolog powinien zidentyfikować niedożywienie bądź jego ryzyko już na pierwszej wizycie i w razie potrzeby skierować pacjenta do dalszej, pogłębionej oceny stanu odżywienia.
„Ta interwencja musi być przeprowadzona wcześnie – na etapie rozpoznania choroby nowotworowej, czyli w momencie, gdy diagnoza została już postawiona, ale leczenie jeszcze się nie rozpoczęło. Mamy wtedy okno czasowe, które warto wykorzystać m.in. na rozpoczęcie interwencji żywieniowej” – podsumowała dr hab. Aleksandra Kapała.
Bariery systemowe w leczeniu żywieniowym w Polsce
Prof. Przemysław Matras, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Żywieniowego, mówił o problemach organizacyjnych i finansowych ograniczających dostęp do leczenia żywieniowego w Polsce. Według niego liczba ośrodków zajmujących się żywieniem klinicznym jest wystarczająca, niestety finansowanie świadczeń w tym obszarze pozostaje niewystarczające. „Brakuje odpowiedniej refundacji, a obowiązują limity świadczeń. Zawsze powtarzam: żeby żyć, trzeba jeść. Leczenie żywieniowe jest procedurą ratującą życie. Może nie w danej chwili, ale jego brak w dłuższej perspektywie prowadzi do śmierci pacjenta”.
Profesor przytoczył przykład ośrodka lubelskiego, w którym pracuje. „Już w połowie lutego wyrobiliśmy 30 proc. kontraktu – co zrobimy w sierpniu? Znowu będziemy zmuszeni wstrzymywać przyjęcia pacjentów? Pacjenci niedożywieni nie trafią do szpitala. Pozostaną w domach i tam będą umierali w samotności i ciszy”.
Ekspert podkreślał, że sama ocena stanu odżywienia pacjenta nie wystarczy – konieczne jest realne wdrożenie terapii żywieniowej. „Ważne jest to, co się z tą oceną dalej zrobi. Proponujemy wprowadzenie prostego parametru jakościowego – sprawdzenie, u ilu pacjentów onkologicznych z dodatnią przesiewową oceną stanu odżywienia wdrożono interwencję żywieniową. Konieczne jest zapewnienie realnego dostępu do leczenia żywieniowego, porad dietetycznych oraz odpowiedniego finansowania tych świadczeń.”
Prehabilitacja – fundament skutecznego leczenia i szybszego powrotu do zdrowia