Nowoczesne terapie obecnie stosowane w leczeniu zaawansowanego raka nerki cechują się dużą skutecznością, mogą jednak wywoływać działania niepożądane, objawiające się na skórze.
EKSPERT:
dr hab. n. med. Magdalena Ciążyńska, prof. UMed w Łodzi, ordynator Pododdziału Chemioterapii i Oddziału Chemioterapii Jednodniowej w Specjalistycznym Szpitalu Onkologicznym NU-MED w Tomaszowie Mazowieckim
Tekst został opublikowany w publikacji ONKOPORADNIK – wsparcie pacjentów onkologicznych, ich opiekunów oraz rodzin
Kluczowe jest odpowiednie dbanie o skórę i reagowanie od razu, gdy tylko pojawiają się takie objawy jak: suchość skóry, zaczerwienienie, wysypka, by uniknąć pojawienia się ciężkich działań niepożądanych – mówi dr hab. n. med. Magdalena Ciążyńska, prof. UMed w Łodzi, ordynator Pododdziału Chemioterapii i Oddziału Chemioterapii Jednodniowej w Specjalistycznym Szpitalu Onkologicznym NU-MED w Tomaszowie Mazowieckim.
Dla pacjenta chorego na nowotwór najważniejsze jest skuteczne leczenie onkologiczne. Niestety często wiąże się ono z działaniami niepożądanymi. Jednym z nich są problemy dermatologiczne. Jak często występują i po jakich terapiach?
Problemy dermatologiczne (tzw. toksyczności skórne) stanowią jedne z najczęściej występujących działań niepożądanych terapii onkologicznych – szczególnie tych nowoczesnych. Mogą pojawić się w przebiegu każdego rodzaju leczenia: chemioterapii, radioterapii, czy stosowania nowych terapii – do których zaliczają się m.in. leki celowane oraz immunoterapia. Częstość dermatologicznych działań niepożądanych zależy od rodzaju zastosowanego leczenia, jednak może dotyczyć (w różnym nasileniu) nawet od 30 do 80 proc. pacjentów.
Do najczęstszych działań niepożądanych należy osutka, czyli potocznie wysypka – zazwyczaj grudkowo-krostkowa lub plamisto-grudkowa, suchość skóry, jej zaczerwienienie i nadmierne rogowacenie, szczególnie w obrębie dłoni i stóp, a także zmiany w obrębie struktury i barwy włosów. Rodzaj, intensywność i czas występowania zmian skórnych, są różne – zależą od
stosowanej terapii oraz od czynników, takich jak: wiek pacjenta, wcześniejsze choroby skóry oraz inne choroby przewlekłe. Pierwsze toksyczności skórne najczęściej pojawiają się między drugim a czwartym tygodniem od rozpoczęcia terapii, jednak w dużej mierze jest to uzależnione od rodzaju zastosowanego leczenia. W przypadku immunoterapii mogą pojawić się w dowolnym momencie, nawet po zakończeniu leczenia.
Jakie są najbardziej uciążliwe działania niepożądane związane z leczeniem raka nerki? Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się pacjenci, jakie objawy w przebiegu leczenia powinny ich zaniepokoić?
W przypadku zaawansowanego raka nerki obecnie najczęściej stosujemy nowoczesne schematy leczenia, oparte na terapiach celowanych, czyli tzw. inhibitorach kinaz tyrozynowych (TKI) oraz na immunoterapii. Oczywiście, dla pacjenta najważniejsze jest skuteczne leczenie onkologiczne, jednak może ono powodować istotne działania niepożądane, które wpływają na jakość
życia.
Pacjenci najczęściej skarżą się na te działania niepożądane, które przeszkadzają im w codziennym funkcjonowaniu. W przypadku stosowania inhibitorów kinazy tyrozynowej bardzo częstym objawem niepożądanym jest zespół ręka-stopa (ang. HFS – Hand-Foot Syndrome). Pojawia się wówczas bolesność, obrzęk, zaczerwienienie, nadmierne rogowacenie w obrębie dłoni i stóp. Przy nasilonych objawach pacjent nie jest w stanie chodzić, może mieć problem z wykonywaniem zwykłych czynności jak mycie rąk, trzymanie kubka, przygotowanie posiłku. Innymi problemami są suchość skóry i uporczywy świąd, który często pojawia się też w nocy – pacjenci skarżą się, że jest nie do zniesienia. Drapią się, co często powoduje wtórne nadkażenia skóry. Może też pojawiać się osutka grudkowo-krostkowa – przypominająca trądzik, często bolesna i swędząca.
Czy toksycznościom skórnym można zapobiec?
Toksyczności skórne są jednymi z najczęstszych działań niepożądanych leczenia zaawansowanego raka nerki, zdarzają się zarówno po inhibitorach kinaz tyrozynowych, jak i po immunoterapii. Bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja skóry, a jeśli pojawią się zmiany skórne – ich leczenie na wczesnych etapach. Chociaż sposób postępowania można dostosować do konkretnej terapii onkologicznej oraz indywidualnego profilu ryzyka pacjenta, istnieją uniwersalne zasady codziennej pielęgnacji skóry, które powinny być stosowane u większości pacjentów onkologicznych już od początku leczenia.
Wszystkim pacjentom zalecamy stosowanie odpowiedniego protokołu pielęgnacji skóry, który składa się z kilku elementów – są to:
– odpowiednie oczyszczenie skóry,
– nawilżanie skóry,
– stosowanie kremów przeciwsłonecznych z filtrem.
Ma to za zadanie przygotować skórę na ewentualne działania niepożądane zarówno TKI, jak i immunoterapii.
Jeśli chodzi o oczyszczanie skóry, to konieczne jest stosowanie delikatnych środków myjących, o odpowiednim pH, zbliżonym do pH skóry, czyli 5. Rezygnujemy z zasadowych mydeł na rzecz syndetów.
Druga rzecz to nawilżanie skóry przy pomocy odpowiednich emolientów, najlepiej o zaawansowanej formule – mówimy o emolientach plus, które są wzbogacone w takie składniki jak: alantoina, niacynamid, masło shea, czy ekstrakty, wyciągi z bakterii, które mają za zadanie poprawić mikroflorę bakteryjną skóry. Miejscowe środki nawilżające i emolienty pomagają utrzymać nawilżenie skóry, zmniejszając prawdopodobieństwo powstania pęknięć. Niektóre dermokosmetyki są przeznaczone dla skóry wrażliwej, przebadane pod tym względem. Preparaty, które wybieramy, o ile to możliwe, powinny być pozbawione dodatków, substancji drażniących, takich jak substancje zapachowe lub perfumy, środków uczulających.
Ważna jest też ochrona przeciwsłoneczna, gdyż inhibitory TKI mogą powodować nadwrażliwość na słońce. Kremy z filtrem powinny chronić nie tylko przed promieniowaniem UVB, ale też UVA. Promieniowanie UVA doprowadza do różnego rodzaju reakcji fotoalergicznych, które są częste podczas terapii onkologicznych, m.in. z powodu reakcji promieniowania UVA z terapiami onkologicznymi. Promieniowanie UVA jest szczególnie zdradliwe, ponieważ często nie zdajemy sobie sprawy z jego obecności, zwłaszcza zimą. W rzeczywistości dociera ono do naszej skóry przez cały rok, przenikając nie tylko przez chmury, ale także przez szyby. Może prowadzić do reakcji fotoalergicznych i nadwrażliwości na światło (fotosensytyzacji), sprawiając, że skóra staje się bardziej podatna na podrażnienia i uszkodzenia.
Jak postępować, jeśli pojawiają się dermatologiczne skutki niepożądane?
Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie i szybkie podjęcie leczenia toksyczności skórnych, aby zapobiec ich nasileniu. W przypadku pojawienia się zgrubień skóry warto stosować kremy z mocznikiem, który działa zarówno złuszczająco, jak i nawilżająco. Pomocne mogą być także miejscowe kortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny, a w przypadkach o dużym nasileniu może być konieczne włączenie ogólnoustrojowej sterydoterapii, np. doustnych glikokortykosteroidów. Przy silnym świądzie pomocne mogą być również leki przeciwhistaminowe lub agoniści receptorów GABA.
Kluczowy jest kontakt z lekarzem i podjęcie odpowiedniego leczenia. Jeśli zmiany skórne nasilą się, to ich leczenie może nie przynieść odpowiednich skutków i konieczna będzie modyfikacja dawki terapii onkologicznych lub ewentualne czasowe ich wstrzymanie.
Lekarz, ordynując leczenie onkologiczne, powinien od razu uczulić pacjenta, że takie działania niepożądane mogą wystąpić i poinformować go, jak ma postępować, by temu zapobiec?
Kluczową rolę odgrywa zarówno zapobieganie, jak i reagowanie na pojawienie się już pierwszych powikłań skórnych. Podstawą odpowiedniej pielęgnacji jest właściwa ochrona i przygotowanie skóry na wyzwania związane z leczeniem onkologicznym. Istotne jest, by zacząć dbać o skórę najlepiej jeszcze przed rozpoczęciem terapii, dlatego pacjent musi mieć wiedzę o wszystkich działaniach niepożądanych, jakie mogą pojawić się w trakcie leczenia. Fundamentem jest systematyczna pielęgnacja, która powinna być kontynuowana przez cały czas trwania leczenia, jak też po jego zakończeniu.
Jaką rolę w procesie leczenia onkologicznego i profilaktyki działań niepożądanych odgrywa współpraca pacjenta z lekarzem?
Poinformowanie pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych, współpraca z nim, odgrywa kluczową rolę w skuteczności leczenia i kontroli działań niepożądanych. Bardzo ważne jest, żeby pacjent był wyczulony już na pierwsze niepożądane objawy, miał wiedzę na temat tego, że może pojawić się suchość skóry, osutka, zespół ręka-stopa. Ważne, żeby wiedział o konieczności zapobiegania tym problemom, a jeśli się pojawią – o jak najszybszym poinformowaniu o tym lekarza, by wdrożyć odpowiednie leczenie i nie dopuścić do sytuacji, kiedy np. świąd skóry będzie tak intensywny, że pacjent nie będzie mógł spać. Czy też kiedy zespół ręka-stopa będzie tak zaawansowany, że będą tworzyły się pęknięcia skóry, które doprowadzą do tego, że pacjent nie będzie w stanie wykonywać codziennych czynności, nawet takich jak przygotowanie posiłku z powodu np. bólu opuszków palców.
Nie można więc lekceważyć problemów dermatologicznych, choć ich waga wydaje się mniejsza niż np. powikłań kardiologicznych?
Skóra to największy narząd naszego ciała, który stanowi barierę organizmu, oddziela go od świata zewnętrznego, a jego uszkodzenie czasem powoduje poważne dysfunkcje. Nieodpowiednie dbanie o skórę może doprowadzić do wielu problemów. Poza tym, skóra to narząd widoczny dla otoczenia, toksyczności skórne powodują, że pacjenci zaczynają izolować się społecznie. Dotyczy to nie tylko zespołu ręka-stopa, ale też osutki, gdyż może pojawić się ona na całym ciele, także na twarzy. Dlatego tak istotna jest współpraca między lekarzem a pacjentem, odpowiednia pielęgnacja skóry i wczesne zgłaszanie problemów, jeśli się pojawią.
Najważniejsze jest, by pacjent z powodu tych toksyczności nie musiał przerywać leczenia onkologicznego?
Tak, najgorsza sytuacja jest wtedy, gdy działania niepożądane są tak nasilone, że konieczne jest czasowe wstrzymanie lub w ogóle wycofanie się z leczenia. Nie chcemy również redukować dawek leków, choć czasem jest to konieczne. Bardzo rzadko zdarzają się tak poważne działania niepożądane, jak toksyczna nekroliza naskórka czy zespół Stevensa-Johnsona, które mogą wiązać się nawet z zagrożeniem życia. Na szczęście w większości przypadków potrafimy poradzić sobie z działaniami niepożądanymi.
Działania niepożądane mogą występować w przypadku leczenia każdego nowotworu. Czy leczenie zaawansowanego raka nerki stanowi szczególne zagrożenie, jeśli chodzi o toksyczności skórne?
Jak wspomniałam, w przypadku zaawansowanego raka nerki zwykle stosujemy dwa rodzaje nowoczesnych terapii: inhibitory TKI oraz immunoterapię. Od niedawna, bo od stycznia br., możliwe jest także ich jednoczesne stosowanie w ramach terapii skojarzonej, co zwiększa skuteczność leczenia, ale również niesie ryzyko działań niepożądanych charakterystycznych dla obu grup leków.
W przypadku inhibitorów TKI, najczęstszymi działaniami niepożądanymi są: zespół ręka-stopa, suchość czy świąd skóry. Zespół ręka-stopa rozwija się wskutek mikroangiopatii (uszkodzenia małych naczyń krwionośnych w całym ciele) i uszkodzeń naczyń włosowatych, szczególnie w miejscach narażonych na intensywne tarcie lub nacisk. Działanie antyangiogenne inhibitorów TKI powoduje większą podatność tych drobnych naczyń na uszkodzenia mechaniczne, co prowadzi do powstania bolesnych zrogowaceń i pęknięć. Z kolei w leczeniu immunoterapią, w którym kluczową rolę odgrywa aktywacja limfocytów T, najczęstszymi toksycznościami skórnymi są osutki plamisto-grudkowe i przypominające liszaj płaski, reakcje alergiczne w obrębie skóry czy uogólniona suchość i świąd skóry. Powikłania związane z immunoterapią wynikają z nadmiernej aktywacji układu odpornościowego, co może prowadzić do autoimmunologicznych reakcji zapalnych w obrębie skóry.
Aby zminimalizować ryzyko i nasilenie tych działań niepożądanych, kluczowe jest wdrożenie profilaktyki i odpowiedniej pielęgnacji skóry. Pacjenci powinni stosować emolienty, kremy ochronne, unikać czynników drażniących oraz w razie potrzeby korzystać z leczenia miejscowego, np. kortykosteroidów stosowanych zewnętrznie czy leków przeciwhistaminowych, dlatego
bardzo istotne jest, żeby pacjent był od początku dobrze przygotowany do stosowania terapii, a nawet jeszcze przed jej rozpoczęciem zaczął dbać o skórę w odpowiedni sposób.
Obecnie bardzo dużo mówimy o prehabilitacji, o przygotowaniu do leczenia. Musimy mówić również o prehabilitacji skóry. Jeśli skórę odpowiednio przygotujemy, to nawet jeśli pojawią się toksyczności dermatologiczne to skóra szybciej się zregeneruje, a działania niepożądane będą mniej nasilone. W Polsce bardzo mało się o tym mówi, ale są już dostępne rekomendacje europejskie opracowane przez ekspertów z dziedziny dermatologii, onkologii, radioterapii i pielęgniarstwa, które koncentrują się na optymalnej pielęgnacji skóry pacjentów onkologicznych. Ich celem jest dostarczenie spójnych, opartych na dowodach naukowych zaleceń dotyczących profilaktyki oraz leczenia problemów skórnych pojawiających się podczas terapii onkologicznych. Zgodnie z tymi rekomendacjami wszyscy pacjenci powinni stosować trzyetapową pielęgnację skóry: prawidłowe oczyszczanie, stosowanie emolientów (często z alantoliną, niacynamidem, masłem shea), oraz fotoprotekcję, również w zimie. Druga rzecz to szybkie reagowanie i leczenie działań niepożądanych.
Kluczową rolę odgrywa zarówno zapobieganie, jak i reagowanie na pojawienie się już pierwszych powikłań skórnych. Podstawą odpowiedniej pielęgnacji jest właściwa ochrona i jej przygotowanie na wyzwania związane z leczeniem onkologicznym.
Tekst został opublikowany w publikacji ONKOPORADNIK – wsparcie pacjentów onkologicznych, ich opiekunów oraz rodzin