W ramach akcji „Zawsze zapytaj, co dalej” organizacje pacjentów zachęcają kobiety z diagnozą raka jajnika, by szukały informacji o możliwościach leczenia na każdym etapie choroby. Coraz większe znaczenie ma bowiem nie tylko dostęp do terapii, ale również świadomość pacjentek oraz aktywna rozmowa z zespołem medycznym, ponieważ leczenie tego nowotworu staje się coraz bardziej spersonalizowane. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce każdego roku rozpoznaje się między 3,5 a 3,7 tys. przypadków raka jajnika. Nowotwór ten pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów spośród nowotworów ginekologicznych. Rak jajnika charakteryzuje się również najniższym odsetkiem przeżyć 5-letnich w tej grupie nowotworów, głównie dlatego, że przez długi czas może rozwijać się bez charakterystycznych objawów i często wykrywany jest dopiero w zaawansowanym stadium.
Ostatnie lata przyniosły istotny postęp w diagnostyce molekularnej i leczeniu raka jajnika. Coraz większe znaczenie mają badania biomarkerów, takich jak BRCA, HRD czy receptor FRα, a rozwój terapii celowanych sprawia, że pacjentki mogą korzystać z kolejnych opcji terapeutycznych również w zaawansowanych stadiach choroby.
„To, co zmieniło się w ostatnich latach w raku jajnika, to dostęp do leczenia podtrzymującego oraz rozwój diagnostyki molekularnej. Już na początku leczenia staramy się ocenić biomarkery guza i przeprowadzić badania genetyczne, które mają znaczenie zarówno dla kwalifikacji do leczenia, jak i identyfikacji rodzin wysokiego ryzyka. Jednocześnie pojawiły się nowe możliwości leczenia dla części pacjentek z platynoopornym rakiem jajnika” – mówi dr n. med. Anna Dańska-Bidzińska z Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii, prezeska Stowarzyszenia Kobiet Onkologii Polskiej Rak Misja.
Nie ma skutecznego badania przesiewowego w kierunku raka jajnika
Rak jajnika – mimo pojawienia się w ostatniej dekadzie nowoczesnych, bardzo skutecznych terapii – pozostaje jednym z najgorzej rokujących nowotworów kobiecych. Jedną z przyczyn jest stopień zaawansowania choroby w momencie diagnozy – ponad 80 proc. przypadków rozpoznawanych jest w III lub IV stopniu. We wczesnym stadium choroba często nie daje charakterystycznych objawów, a jeśli się pojawiają, mogą być niespecyficzne i kojarzone raczej z zaburzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego.
„Niestety nie ma żadnej skutecznej metody, która pozwoliłaby na wczesne wykrycie raka jajnika, tak jak możemy to zrobić w raku piersi czy szyjki macicy. Tu niestety zarówno USG jak i ocena poziomu markera CA125 nie wykazują wystarczającej skuteczności w wykrywaniu wystarczającej liczby przypadków, co uzasadniałyby stosowanie takiego skriningu” – podkreśla specjalistka.
Objawy gastryczne mogą sugerować raka jajnika
Do najlepiej poznanych czynników ryzyka raka jajnika należą uwarunkowania genetyczne, w tym nosicielstwo patogennych wariantów w genach BRCA1 i BRCA2. Jak przyznaje dr Dańska-Bidzińska, inne przyczyny podwyższonego ryzyka zachorowania nie do końca są znane. Zaburzenia rekombinacji homologicznej, czyli HRD, mają natomiast istotne znaczenie w diagnostyce molekularnej nowotworu i doborze leczenia.
Na wczesnym etapie rak jajnika często nie daje charakterystycznych objawów. W chorobie zaawansowanej dolegliwości dotyczą przede wszystkim przewodu pokarmowego. Bóle brzucha, wzdęcia, puste odbijanie, uczucie pełności, ciężkości czy powiększenie obwodu brzucha nie zawsze od razu skłaniają do skierowania chorej na konsultację ginekologiczną.
„Często te panie przez długi czas są leczone przez lekarzy rodzinnych różnymi lekami poprawiającymi funkcję przewodu pokarmowego. Zawsze apelujemy do lekarzy rodzinnych, aby w takich sytuacjach skierowali pacjentkę na USG, a także na konsultację ginekologiczną. Bowiem te objawy są niecharakterystyczne, ale zawsze mogą sugerować raka jajnika czy inną chorobę nowotworową. Możemy go podejrzewać u pacjentek w różnym wieku, ale szczególnie po menopauzie, z lito-torbielowatymi guzami, wodobrzuszem, które mają dodatkowo obciążony wywiad rodzinny” – wyjaśnia ekspertka.
Wczesny rak – leczenie chirurgiczne i procedura stagingowa
Wczesny rak jajnika – w I i II stopniu zaawansowania – bywa wykrywany przypadkowo, gdy podczas USG ginekologicznego stwierdzany jest guz przydatków. Wówczas wykonywana jest dodatkowa diagnostyka obrazowa i badania markerowe. Podstawową metodą leczenia pozostaje zabieg chirurgiczny. Zakres operacji zależy od sytuacji klinicznej, rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby. U wielu chorych obejmuje usunięcie macicy z przydatkami, czyli jajnikami i jajowodami, oraz wykonanie procedur pozwalających dokładnie określić stopień zaawansowania nowotworu. W ramach chirurgicznego stagingu mogą być wykonywane m.in. procedury dotyczące sieci większej, otrzewnej i węzłów chłonnych.
W leczeniu uzupełniającym, jeśli jest ono wskazane, stosowana jest chemioterapia. Leczenie podtrzymujące charakterystyczne dla zaawansowanego raka jajnika nie jest standardowym elementem postępowania we wczesnej chorobie.
Rak zaawansowany – pierwotna operacja czy odroczona cytoredukcja?
Zaawansowany rak jajnika obejmuje III i IV stopień choroby. Pacjentki często zgłaszają się już z objawami, takimi jak bóle brzucha i powiększenie jego obwodu, wodobrzusze czy rozsiane zmiany nowotworowe w obrębie otrzewnej. Choroba może obejmować również opłucną i prowadzić do pojawienia się płynu w jednej lub obu jamach opłucnowych.
Po stwierdzeniu zaawansowanego procesu nowotworowego jednym z najważniejszych etapów jest ocena, czy możliwe jest przeprowadzenie pierwotnego zabiegu cytoredukcyjnego, czy też leczenie powinno rozpocząć się od chemioterapii neoadjuwantowej. Pod uwagę bierze się rozległość choroby, możliwość uzyskania odpowiedniej cytoredukcji oraz stan pacjentki. Do oceny zakresu zmian wykorzystuje się badania obrazowe, m.in. tomografię klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz rezonans magnetyczny miednicy.
Jeżeli na podstawie zakresu choroby i stanu pacjentki zespół uznaje, że odpowiednia cytoredukcja nie jest możliwa lub zabieg wiązałby się z nadmiernym ryzykiem, leczenie może rozpocząć się od chemioterapii neoadjuwantowej, której celem jest zmniejszenie wielkości oraz liczby zmian nowotworowych.
„Gdy pacjentka nie kwalifikuje się do postępowania chirurgicznego, pobieramy fragment tkanki nowotworowej, wykonując biopsję przez powłoki skórne. Biopsja może się też odbyć przez sklepienie pochwy. Jeżeli mamy potwierdzenie raka jajnika, rozpoczynamy leczenie neoadjuwantowe, mające na celu zmniejszenie liczby i wielkości zmian – jest to standardowo chemioterapia, choć niektóre pacjentki otrzymują też lek antyangiogenny bewacyzumab. Po trzech-czterech kursach takiego leczenia dokonuje się oceny odpowiedzi na chemioterapię i ponownej kwalifikacji do operacji. Większość pacjentek jest poddawana tak zwanej odroczonej cytoredukcji, czyli właśnie po trzech-czterech kursach chemioterapii” – wyjaśnia dr Dańska-Bidzińska.
Ekspertka zauważa, że chore często są zaniepokojone odraczaniem operacji, sądzą bowiem, że może to pogorszyć ich rokowanie. Przywołuje jednak wyniki badań porównujących przeżycie całkowite i czas do progresji u pacjentek poddawanych pierwotnej operacji oraz tych, u których zabieg wykonywano po leczeniu neoadjuwantowym. Według ekspertki wyniki tych badań nie wykazały różnicy przede wszystkim w zakresie przeżycia całkowitego.
Optymalna chirurgia – o co w niej chodzi?
Dr Dańska-Bidzińska podkreśla, że niezwykle ważne jest, by chore z podejrzeniem zaawansowanego raka jajnika trafiały do wyspecjalizowanego ośrodka, najlepiej akredytowanego do chirurgii w tym obszarze.
„To dlatego, że są to naprawdę wielonarządowe, skomplikowane procedury. Często konieczne jest usunięcie nie tylko narządu rodnego, ale również resekcja jelita ze śledzioną, resekcja nacieku sieci większej z fragmentem powłok brzusznych. Od dawna wiadomo, iż jakość chirurgii oraz to jak ona jest przeprowadzona i czy pacjentka jest operowana optymalnie czy nie, determinuje rokowanie”.
Celem współczesnego leczenia chirurgicznego jest uzyskanie możliwie pełnej cytoredukcji, najlepiej bez pozostawienia widocznych makroskopowo ognisk nowotworu.
„Optymalna chirurgia to taka, po której mogą pozostać zmiany nowotworowe w jamie otrzewnej, ale nie większe niż średnicy jednego centymetra. Ideałem byłoby, aby nie było żadnych zmian makroskopowych. Jeżeli nie można takiej operacji przeprowadzić, należy odstąpić od chirurgii, ponieważ przeprowadzenie operacji nieoptymalnej pogarsza rokowanie pacjentki. Tylko operacja optymalna to rokowanie poprawia” – dodaje specjalistka.
Inhibitory PARP istotnie wydłużają czas do progresji
Po operacji kontynuowana jest chemioterapia, a po jej zakończeniu pacjentka może zostać zakwalifikowana do leczenia podtrzymującego opartego na inhibitorach PARP. Dobór terapii zależy m.in. od wyników badań molekularnych oraz odpowiedzi na wcześniejsze leczenie.
Jak podkreśla ekspertka, diagnostyka molekularna ma znaczenie zarówno dla kwalifikacji do leczenia, jak i rozpoznawania rodzinnego ryzyka zachorowania.
„Każda chora obowiązkowo ma wykonywane badanie genetyczne metodą NGS na tkance nowotworowej, w której poszukuje się patogennych mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 oraz innych zaburzeń z grupy rekombinacji homologicznej. Ta diagnostyka jest obowiązkowa nie tylko u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika, w przypadku których celem jest kwalifikacja do leczenia podtrzymującego, ale również z chorobą na wcześniejszych etapach. Chodzi bowiem również o identyfikację rodzin wysokiego ryzyka” – mówi specjalistka. I dodaje, że choć te badania są w Polsce szeroko rozpowszechnione mniej więcej od 10 lat, nadal nie wszystkie pacjentki z rakiem jajnika są poddawane diagnostyce molekularnej, zwłaszcza z wczesnym rakiem.
Obecność mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 czy zaburzeń rekombinacji homologicznej ma znaczenie predykcyjne i pomaga określić prawdopodobieństwo uzyskania korzyści z leczenia inhibitorami PARP, które pozwalają podtrzymać efekt uzyskany dzięki wcześniejszej chemioterapii.
„Leczenie podtrzymujące w chorobie nowo rozpoznanej, na początku stosowaliśmy tylko w nawrocie, u pacjentek z mutacjami, teraz możemy je zastosować u wszystkich, choć nie wszystkie odnoszą z niego korzyść. Wprowadzenie inhibitorów PARP bardzo zmieniło wyniki leczenia. Przed erą inhibitorów PARP średni czas do progresji (PFS) wynosił 18 miesięcy i każdy kolejny okres remisji się skracał. Teraz u pań z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2, średni PFS wydłużył się dzięki inhibitorom PARP do 56 miesięcy, a u pacjentek z zaburzeniami HRD (niedobór homologicznej rekombinacji) do ponad 30 miesięcy” – podaje dr Dańska-Bidzińska.
Wielkość korzyści z leczenia inhibitorami PARP różni się w zależności od profilu molekularnego nowotworu. Szczególne znaczenie mają mutacje BRCA1/2 oraz niedobór rekombinacji homologicznej. W Polsce w programie lekowym dostępne są obecnie trzy inhibitory PARP.
Zobacz także: Program lekowy B.50 – jakie terapie raka jajnika są dostępne w Polsce?
Platynooporny rak jajnika – dla których pacjentek pojawiła się nowa możliwość leczenia?
Co jeśli choroba nawraca?
U znacznej części chorych może dojść do nawrotu, choć następuje on w różnym czasie. Przy wyborze kolejnego leczenia bierze się pod uwagę m.in. przebieg wcześniejszej terapii i odpowiedź na leczenie oparte na pochodnych platyny.
„Podejście do platynooporności i wrażliwości ostatnio nieco się zmieniło, bo zmieniły się definicje. Już nie stosujemy ścisłych podziałów, jeśli chodzi o miesiące do progresji, nieco inaczej oceniamy pacjentki. U platynowrażliwych stosujemy chemioterapię opartą na platynie. Problemem zawsze były dla nas chore platynooporne, czyli te, które miały bardzo niewielkie szanse na długotrwałe przeżycia z powodu szybkiej progresji po chemioterapii” – tłumaczy specjalistka.
W kolejnych liniach leczenia u części pacjentek dochodzi do sytuacji, w której choroba przestaje odpowiadać na chemioterapię opartą na pochodnych platyny. Może do tego dojść już po pierwszej linii leczenia, ale u innych pacjentek znacznie później. Dla części chorych na platynoopornego raka jajnika dostępna jest w Polsce terapia, która w badaniach wykazała korzyść zarówno w zakresie czasu do progresji, jak i przeżycia całkowitego.
Chodzi o mirwetuksymab sorawtanzynę, należącą do grupy koniugatów przeciwciało–lek (ADC). Koniugaty składają się z przeciwciała monoklonalnego połączonego za pomocą tzw. linkera z lekiem cytotoksycznym. Przeciwciało rozpoznaje określony receptor znajdujący się na powierzchni komórki nowotworowej. Po związaniu z receptorem kompleks zostaje wprowadzony do wnętrza komórki, gdzie uwalniany jest lek cytotoksyczny.
„W platynoopornym raku jajnika nowy lek może być stosowany w drugiej, trzeciej lub czwartej linii leczenia. Niestety on jest tylko dla pacjentek z rakiem surowiczym high-grade’owym (o wysokim stopniu złośliwości) i dla tych, u których za pomocą immunohistochemii oceni się ekspresję receptora folianowego alfa powyżej 75 proc. na poziomie intensywności barwienia 2+ lub 3+. Tak że dla części pacjentek mamy skuteczną terapię, dostępną w programie lekowym od ubiegłego roku” – informuje dr Dańska-Bidzińska.
Ekspertka dodaje, że odpowiedź na leczenie nie jest jednakowa u wszystkich chorych. Mirwetuksymab stanowi nową możliwość leczenia dla określonej grupy pacjentek z platynoopornym rakiem jajnika i odpowiednią ekspresją receptora folianowego alfa. Zarejestrowane zostały również dwie kolejne terapie, a dr Dańska-Bidzińska wyraża nadzieję, że w przyszłym roku będą refundowane w Polsce.
Zawsze zapytaj, co dalej
Organizatorzy akcji zachęcają kobiety, by przygotowywały się do wizyt, zabierały ze sobą listę pytań i aktywnie uczestniczyły w rozmowach dotyczących diagnostyki, leczenia, bezpieczeństwa terapii i wsparcia psychologicznego. Została przygotowana checklista pytań, które mogą pomóc pacjentkom lepiej przygotować się do wizyty i świadomie uczestniczyć w procesie leczenia. Warto pytać:
- czy zostały wykonane wszystkie potrzebne badania diagnostyczne,
- jakie wyniki mogą mieć znaczenie dla przyszłego leczenia,
- jakie są dostępne możliwości terapeutyczne,
- jak przygotować się do leczenia i radzić sobie z działaniami niepożądanymi,
- gdzie można uzyskać wsparcie psychologiczne.
Badania NGS w raku jajnika – dlaczego diagnostyka genomowa ma znaczenie dla leczenia?
Rak jajnika i inne nowotwory ginekologiczne – gdzie są największe wyzwania w diagnostyce i leczeniu?
Spersonalizowana immunoterapia raka jajnika – nad czym pracują naukowcy NIO-PIB?
• Artykuł zaktualizowano: