Leczenie paliatywne i opieka paliatywna to dwa pojęcia, które często bywają mylone, choć pełnią różne role w opiece nad pacjentem onkologicznym. Leczenie paliatywne, mimo że nie prowadzi do wyleczenia, może znacząco poprawić jakość życia i wydłużyć czas przeżycia pacjentów z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi. Z kolei opieka paliatywna koncentruje się na łagodzeniu cierpienia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego, w ostatnich stadiach choroby. Prof. dr hab. Barbara Radecka, wyjaśnia różnice i komplementarność tych dwóch podejść w kontekście leczenia pacjentów onkologicznych.
PRZECZYTAJ także:
Nowa definicja opieki paliatywnej
Leczenie paliatywne a opieka paliatywna: komplementarne podejścia w nowotworach
Leczenia paliatywne i opieka paliatywna u pacjentów z rakiem jelita grubego
EKSPERT: dr hab. Barbara Radekcka, prof. UO, Ordynator Kliniki Onkologii z Odcinkiem Dziennym w Opolskim Centrum Onkologii, Kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Opolskiego, Konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej.
Leczenie paliatywne w powszechnej opinii jest utożsamiane z opieką paliatywną/hospicyjną. Ale to nie są równoważne pojęcia. Proszę wyjaśnić różnicę między nimi.
To prawda, nie są to pojęcia równoważne, ale możemy przyjąć, że mają znaczenie komplementarne. Te dwa sposoby postępowania – leczenie paliatywne i opieka paliatywna/ hospicyjna – mogą być stosowane w różnych okresach trwania choroby nowotworowej, ale często stosowane są równoległe.
Trzeba przyznać, że panuje tutaj pewne zamieszanie semantyczne, które powoduje, że czasami gubimy znaczenie paliatywnego leczenia przeciwnowotworowego, które przecież może wydłużyć ludzkie życie nawet o kilka lat. Tymczasem postęp w medycynie daje pacjentom leczonym paliatywnie szansę na długie życie w dobrej jakości. Ważne, aby wprowadzić odrębne rozumienie dla przeciwnowotworowego leczenia paliatywnego i dla opieki paliatywnej, ponieważ te dwa obszary mają różne cele, choć często są realizowane jednocześnie.
Z pewnym uproszczeniem możemy przyjąć, że paliatywne leczenie przeciwnowotworowe to postępowanie, które ma kontrolować zaawansowaną chorobę nowotworową, zmniejszyć jej zakres, spowolnić przebieg. Jest prowadzone z zastosowaniem różnych metod działających ogólnoustrojowo, takich jak chemioterapia, hormonoterapia, immunoterapia, ale także miejscowo jak radioterapia, czy różne zabiegi chirurgiczne. Spektrum postępowania jest tutaj bardzo szerokie i nie sposób wymienić wszystkich możliwości. Sposób leczenia paliatywnego zależy m.in. od profilu choroby i jej wrażliwości na różne typy leczenia, od profilu chorego, jego stanu sprawności i współistniejących schorzeń i wreszcie od dostępności leczenia. Te wszystkie zmienne powodują, że pomimo ustalonych zaleceń w leczeniu paliatywnym ma miejsce duża indywidualizacja postępowania.
Opieka paliatywna/hospicyjna, to wszechstronna, całościowa opieka i leczenie objawowe chorych na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące choroby. Zatem dotyczy to nie tylko chorych na nowotwory. Opieka ta jest ukierunkowana na poprawę jakości życia, ma na celu kontrolę bólu i wielu innych objawów somatycznych, ale także łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych. To wieloaspektowe postępowanie. Zrozumienie istoty opieki paliatywnej/hospicyjnej ułatwi wyjaśnienie pochodzenia tych nazw od słów łacińskich. W luźnym tłumaczeniu „paliatus”, to okryty płaszczem, a „hospes”, to udzielający gościny, dający schronienie.
Czy zatem powinniśmy zmienić nazewnictwo i w kontekście leczenia paliatywnego mówić raczej o leczeniu przewlekłym?
Tak, coraz częściej eksperci stosują takie właśnie nazewnictwo, aby podkreślić, że leczenie paliatywne coraz częściej jest przewlekłe, trwa wiele miesięcy, a czasami nawet kilka lat. Nie pozwala ono doszczętnie wyleczyć zaawansowanej choroby nowotworowej, ale pozwala znacząco wydłużyć życie chorych. Najczęściej polega na stosowaniu kolejno po sobie różnych leków, z których każdy pozwala kontrolować chorobę przez kilka lub kilkanaście miesięcy, ale łącznie czas leczenia bywa liczony w latach. Oczywiście nie jest to możliwe u wszystkich chorych. Jak wspomniałam, scenariusze przebiegu paliatywnego leczenia zaawansowanej choroby nowotworowej są bardzo zróżnicowane.
Wracając do pytania – przyszedł czas, w którym powinniśmy zmienić semantykę i zmiana ta powinna się przebić do świadomości naszych chorych i ich bliskich.
Jakie są główne cele leczenia paliatywnego pacjentów onkologicznych?
Niezależnie od podstępu w leczeniu chorych na nowotwory cele przeciwnowotworowego leczenia paliatywnego pozostają takie same – jak najdłuższe życie chorego przy zachowaniu jak najlepszej jakości tego życia. Należy podkreślić, że każde leczenie przeciwnowotworowe charakteryzuje się pewnymi działaniami niepożądanymi. Mogą one dostarczać chorym dodatkowego cierpienia i pogarszać jakość życia. Zatem profil działań niepożądanych ma zawsze istotny wpływ na decyzje terapeutyczne podejmowane przez lekarza.
Co decyduje o tym, że lekarze stwierdzają, że leczenie radykalne nie ma już sensu i trzeba rozpocząć leczenie paliatywne?
Podstawowym kryterium jest zaawansowanie choroby nowotworowej. Leczenie radykalne to leczenie stosowane z intencją wyleczenia i mówimy o tym celu w przypadku nowotworu rozpoznanego we wczesnym stadium. Leczenie paliatywne stosujemy w chorobie zaawansowanej (zazwyczaj z przerzutami do innych narządów), która w świetle aktualnej wiedzy medycznej jest uważana za nieuleczalną. Nie ma tutaj znaczenia to, czy choroba jest pierwotnie rozpoznana jako zaawansowana czy też po przebytym w przeszłości leczeniu choroby wczesnej (czyli leczeniu radykalnym) następuje niepowodzenie i nawrót choroby pod postacią przerzutów w innych narządach. Warto dodać, że są sytuacje kliniczne, które wymykają się przedstawionemu podziałowi. W ostatnich latach wiele miejsca w onkologii poświęcamy tzw. chorobie skąpoprzerzutowej. To sytuacja kliniczna, kiedy są obecne przerzuty w innych narządach niż ten, z którego wywodzi się nowotwór (np. rak jelita grubego z pojedynczymi przerzutami w wątrobie lub w płucach), ale można podjąć próbę leczenia radykalnego (np. poprzez usunięcie guza w jelicie i przerzutu w wątrobie lub zastosowanie nowoczesnej radioterapii na przerzut w płucach). Są to bardzo wybrane sytuacje kliniczne i wymagają wielospecjalistycznego postępowania.
Czy leczenie paliatywne jest prowadzone także od samego początku, od diagnozy? W jakich nowotworach najczęściej tak się dzieje?
Jeśli choroba jest rozpoznana w stadium zaawansowanym/nieoperacyjnym/ przerzutowym to leczenie od razu ma charakter paliatywny.
Pani Doktor ma doświadczenie w leczeniu raka jelita grubego. Jak Pani ocenia, jak wygląda leczenie paliatywne pacjentów w IV stadium choroby? Czy w Polsce mamy już dostęp do terapii na światowym poziomie?
Stopień IV (najwyższy w czterostopniowej skali) oznacza występowanie przerzutów w innych narządach niż ten z którego wywodzi się nowotwór. W leczeniu paliatywnym chorych na raka jelita grubego z przerzutami możemy zastosować różne leki – kilka rodzajów chemioterapii, a także leki biologiczne oraz immunoterapię. Są leki uniwersalne, które można zastosować w każdym przypadku i takie, które działają w wybranych przypadkach klinicznych z określonymi zaburzeniami molekularnymi w komórkach nowotworowych. Takie zaburzenia mogą występować u kilku lub kilkunastu procent chorych.
Dostęp do nowoczesnych leków przeciwnowotworowych, jakie można zastosować u chorych na raka jelita grubego z przerzutami w Polsce oceniam jako dobry i w znacznym stopniu odpowiadający zaleceniom europejskim i amerykańskim. Trzeba jednak podkreślić, że pojawiają się kolejne, obiecujące nowe leki i zapewne będzie ważnym, aby i one zostały objęte refundacją w najbliższym czasie.
Czy leczenie paliatywne obejmuje również terapię bólu, czy to już jest opieka paliatywna? Czy w ogóle udaje się postawić granicę pomiędzy jedną formą a drugą?
Tutaj wracamy troszkę do pierwszego pytania. Zasadniczo farmakoterapia bólu należy do opieki paliatywnej, ale przecież możemy stosować paliatywną przeciwbólową radioterapię, np. przerzutów do kości. To uznane na całym świecie i powszechnie stosowane paliatywne leczenie przeciwnowotworowe. Często podczas stosowania paliatywnej chemioterapii uzyskujemy zmniejszenie przerzutów i wówczas ból ustępuje lub łatwiej poddaje się leczeniu przeciwbólowemu. Trudno omówić w przystępny sposób różne niuanse, które onkolog bierze pod uwagę każdego dnia w swojej praktyce. Ważne, aby starać się wykorzystać wszelkie dostępne opcje terapeutyczne, aby pomóc choremu na każdym etapie jego choroby.
Leczenia paliatywne i opieka paliatywna u pacjentów z rakiem jelita grubego
Czego potrzebują onkolodzy, by jeszcze lepiej leczyć nowotwory układu pokarmowego