Leczenie okołooperacyjne wspomaga skuteczność chirurgii. Stosuje się obecnie różne jego schematy – przedoperacyjne, pooperacyjne oraz tzw. kanapkowe, gdzie chory otrzymuje leczenie wstępne, potem chirurgiczne, a następnie uzupełniające.
Po leczeniu chirurgicznym bardzo często dochodzi do nawrotu procesu nowotworowego, a odsetek nawrotów wynosi od 45 do aż 75 proc. i jest tym wyższy im wyższy wyjściowo stopień zaawansowania.
Ekspertka: Dr n. med. Katarzyna Stencel, specjalista onkologii klinicznej, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu. Główny obszar zainteresowań oraz pracy zawodowej i naukowej ekspertki obejmuje nowotwory płuca i klatki piersiowej.
Do niedawna w leczeniu uzupełniającym niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) stosowaliśmy tylko i wyłącznie chemioterapię uzupełniającą. Najpierw pacjent był operowany, a potem otrzymywał chemioterapię opartą na pochodnych platynach. Zastosowanie takiej chemioterapii zwiększa odsetek 5-letnich przeżyć zaledwie o 5 proc. To oznacza, że musimy leczyć 100 pacjentów, żeby pięciu miało szansę przejść z grupy, która nie przeżyje 5 lat, do grupy, która 5 lat przeżyje. Nie są to wyniki zadowalające. Teraz w leczeniu uzupełniającym mam do dyspozycji nie tylko chemioterapią, ale także immunoterapię i leczenie celowane – mówiła dr n. med. Katarzyna Stencel, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii podczas XV Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy.
Terapie celowane – dla kogo?
Leczenie celowane jest najbardziej precyzyjną formą terapii stosowaną u chorych, u których wykryto specyficzne zaburzenia molekularne, inaczej mówiąc – mutacje.
W Polsce dysponujemy dwoma terapiami uzupełniającymi, jeżeli chodzi o leczenie celowane. Alektynib przeznaczony jest dla chorych z rearanżacją w genie ALK. Podajemy ten inhibitor kinaz tyrazynowych ALK zamiast chemioterapii przez 2 lata i w ten sposób mamy szansę na redukcję ryzyka nawrotu procesu nowotworowego o prawie 80 proc. Druga terapia dedykowana jest większej grupie chorych, EGFR-dodatnich, czyli z mutacją w genie EGFR. Jest to ozymerytynib, który wcześniej doskonale się sprawdził w leczeniu paliatywnym. W tym przypadku po zabiegu chirurgicznym chory otrzymuje chemioterapię, choć niekoniecznie, a następnie trzyletnie leczenie uzupełniające ozymerytynibem – wyjaśniła dr Stencel.
Badanie kliniczne ADAURA wykazało redukcję ryzyka nawrotu o prawie 80 proc. chorych przyjmujących w leczeniu uzupełniającym tabletki ozymertynibu przez 3 lata. W innym badaniu bardzo podobne wyniki uzyskano dla alektynibu. Ekspertka przypomniała, że u chorych z zaburzeniami molekularnymi, tak EGFR jak i ALK, bardzo często dochodzi do zmian przerzutowych w ośrodkowym układzie nerwowym (UON). Leki celowane redukują ryzyko rozsiewu do UON – w przypadku ozymertynibu jest ono dziesięciokrotnie mniejsze.
Immunoterapia w różnych kombinacjach
Do dyspozycji onkologów w leczeniu przed- i pooperacyjnym NDRP pozostaje również immunoterapia w różnych kombinacjach.
Mamy dwie opcje leczenia uzupełniającego – zabieg chirurgiczny, następnie chemioterapia, a po niej przez rok immunoterapia atezolizumabem lub pemborolizumabem. Możemy też zastosować skojarzone leczenie chemioimmunoterapią – trzy kursy, po nich zabieg operacyjny i na tym koniec. Kolejna możliwość to leczenie kanapkowe, czyli trzy-cztery kursy chemioimmunoterapii, zabieg operacyjny, a potem jeszcze rok immunoterapii. Wszystkie te opcje są w Polsce dostępne, co bardzo nas cieszy, bo mamy naprawdę w czym wybierać i dopasowywać do naszych pacjentów najbardziej korzystne dla nich opcje terapeutyczne – powiedziała ekspertka.
W badaniu IMpower 010 sprawdzano, jak leczenie uzupełniające atezolizumabem w schemacie: zabieg operacyjny-chemioterapia-rok immunoterapii wpływa na czas wolny od zdarzeń niekorzystnych, czyli nawrotu, rozsiewu choroby, zgonu chorego. Badano również wpływ na czas przeżycia całkowitego. Największy wpływ na czas przeżycia całkowitego ten schemat miał w przypadku chorych w drugim, trzecim stopniu zaawansowania z wysoką ekspresją PD-L1, powyżej 50 proc. I taka też jest refundacja w Polsce –dla chorych z wysoką ekspresją PD-L1, po leczeniu operacyjnym, po wykluczeniu mutacji w genie EGFR i rearanżacji w genie ALK. Od niedawna mamy również możliwość stosowania immunoterapii uzupełniającej u chorych z ekspresją PD-L1 poniżej 50 proc. pembrolizumabem. W ten sposób cała populacja chorych niezależnie od ekspresji PDL-1 jest zabezpieczona w immunoterapię uzupełniającą po zabiegu operacyjnym. Oczywiście wcześniej pacjent musi otrzymać chemioterapię – poinformowała dr Stencel.
Immunoterapia już przed operacją
Teraz onkolodzy zastanawiają się, czy nie przesunąć immunoterapii na okres przed zabiegiem operacyjnym, jak ma to miejsce w raku piersi. Są do tego podstawy naukowe, wiemy bowiem, że im większa masa guza, tym większe szanse powodzenia immunoterapii, tym więcej neoantygenów powstanie – zauważyła ekspertka. Nie chodzi nam absolutnie w tej chemioimmunoterapii przedoperacyjnej o to, żeby z pacjenta nieoperacyjnego uczynić operacyjnego – on musi być pierwotnie operacyjny. Chodzi nam o to, żeby możliwie jak największa ilość komórek nowotworowych na skutek chemioimmunoterapii zginęła. Rozróżniamy całkowitą odpowiedź patologiczną, kiedy to patolog nie znajduje żadnych komórek nowotworowych w preparacie pooperacyjnym, i większą odpowiedź patologiczną, gdy jest ich mniej niż 10 proc. To są dwie sytuacje, których my najbardziej pożądamy – dodała onkolożka.
Badanie AEGEAN pokazało, że taka opcja leczenia ma przełożenie na czas wolny od nawrotu i czas przeżycia całkowitego. Uczestnicy badania otrzymywali cztery kursy chemioimmunoterapii (immunoterapia durwalumabem) przed zabiegiem, następnie przez rok samą immunoterapię. Pozwoliło to na redukcję ryzyka zdarzeń niekorzystnych o 40 proc. Odsetek całkowitych odpowiedzi patologicznych był czterokrotnie wyższy w porównaniu z samą chemioterapią indukcyjną, a odsetek większych odpowiedzi patologicznych trzykrotnie wyższy.
Mamy również drugi lek immunokompetentny, pembrolizumab, w leczeniu kanapkowym i leczenie stricte indukcyjne, czyli chemioimmunoterapię tylko i wyłącznie przed zabiegiem operacyjnym – trzy cykle, czyli dosyć krótki kurs leczenia. Czy to też pomaga pacjentowi? W badaniu CheckMate 816 niwolumab z chemioterapią porównywany był z samą chemioterapią. Odnotowano dziesięciokrotnie wyższy odsetek patologicznych całkowitych odpowiedzi przy chemioimmunoterapii w stosunku do samej chemioterapii – powiedziała dr Stencel.
Jakie to ma przełożenie? Zdecydowanie dłuższy czas wolny od niekorzystnych zdarzeń, redukcja ryzyka tych zdarzeń o 40 proc., mediana czasu do ich wystąpienia – ponad 11 miesięcy więcej. Do tego wydłużenie czasu przeżycia całkowitego – osoby przyjmujące niwolumab w połączeniu z chemioterapią przedoperacyjną żyły dłużej bez pogorszenia lub nawrotu raka w porównaniu z osobami przyjmującymi samą chemioterapię.
Mamy zatem ewidentnie szansę na zwiększenie wyleczalności raka płuca, bo mówimy cały czas o pacjentach, którzy są kwalifikowani do radykalnego zabiegu chirurgicznego, czyli z intencją wyleczenia. Bardzo się cieszę, że te terapie są już dostępne w ramach programu lekowego i szeroko je stosujemy. Jednak wydaje mi się, że najważniejszym aspektem w kwestii poprawy wyleczalności raka płuca jest teamwork, czyli konsylia, wielodyscyplinarne zespoły i odpowiednia kwalifikacja pacjentów, tak żeby każdemu, który się kwalifikuje, dać szansę na skuteczne leczenie radykalne – podsumowała dr Stencel.
Co to jest nawrót/wznowa choroby nowotworowej?
O wznowie choroby możemy mówić w przypadku leczenia radykalnego (zabieg operacyjny lub chemioradioterapia/immunoterapia). Jeśli dochodzi do wzrostu miejscowego guza (w miejscu operowanym albo poddanym radioterapii), jest to wznowa miejscowa. Jeżeli pojawiają się przerzuty odległe (do ośrodkowego układu nerwowego, kości, nadnerczy, wątroby lub innych narządów), mówimy o rozsiewie procesu nowotworowego.
Dlaczego rak wraca?
Wznowa choroby onkologicznej zaczyna się zwykle od komórek nowotworowych, których nie udało się zniszczyć lub usunąć w ramach leczenia. Zdarza się, że ilość komórek rakowych, które przetrwały terapię jest tak mała, że ich wykrycie w trakcie badań kontrolnych jest w praktyce niemożliwe.
Na czym polega immunoterapia?
W tej strategii leczenia stosuje się leki, które – w przeciwieństwie do chemioterapii – nie działają bezpośrednio na komórki nowotworowe, ale reaktywują odporność i naturalne siły obronne organizmu. Dzięki temu leczenie immunologiczne nie zaburza procesów namnażania się zdrowych komórek i wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych. Immunoterapia, która pobudza układ odpornościowy do walki z nowotworem, stała się standardem leczenia w wielu typach raka.
Jakie leki stosuje się w immunoterapii raka płuca w Polsce?
Są to następujące cząsteczki: pembrolizumab, niwolumab, atezolizumab, durwalumab, ipilimumab, cemipilimab.
Bronchonawigacja to metoda skuteczna, bezpieczniejsza od biopsji przez klatkę piersiową
Rak płuca – gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy