To, co jeszcze kilka lat temu było eksperymentem, dziś staje się nowym standardem leczenia onkologicznego. Immunoterapia rozwija się dynamicznie, ponieważ odpowiada na najważniejszą potrzebę pacjentów – daje szansę na dłuższe życie, lepszą jego jakość i mniejsze ryzyko nawrotu choroby. Współczesna onkologia coraz częściej wykorzystuje ją nie tylko u chorych z zaawansowanym nowotworem, ale również na wcześniejszych etapach leczenia – przed i po operacji. Wyniki badań klinicznych pokazują, że takie podejście pozwala uzyskać głębsze i trwalsze odpowiedzi na leczenie, ograniczyć ryzyko progresji i nawrotu choroby, u części pacjentów może zwiększać szansę na wieloletnie przeżycie, a w leczeniu radykalnym — na trwałą kontrolę choroby.
Leczenie kanapkowe i terapie celowane. Nowy etap terapii niedrobnokomórkowego raka płuca
Rak płuca pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce. W operacyjnym niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP) samodzielna chirurgia nie jest metodą wystarczającą ze względu na wysokie ryzyko nawrotu po zabiegu – odsetek nawrotów wynosi 45-75 proc. w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Wyniki poprawia leczenie okołooperacyjne, w tym tzw. leczenie kanapkowe, o którym dyskutowali eksperci uczestniczący w debacie redakcyjnej „ONKOKURIERA” zatytułowanej „Priorytety zdrowotne a możliwości systemu ochrony zdrowia. Od potencjału do praktyki”.
Schemat okołooperacyjny z udziałem immunoterapii (niwolumab) został włączony do międzynarodowych wytycznych jako preferowana opcja dla wybranych pacjentów z operacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Oznacza to zmianę myślenia o terapii: celem nie jest już wyłącznie przeprowadzenie skutecznej operacji, lecz także zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Leczenie kanapkowe polega na podaniu chemioterapii w skojarzeniu z immunoterapią przed operacją, a po radykalnym zabiegu chirurgicznym kontynuacji immunoterapii jako leczenia uzupełniającego. Jednak taki schemat można zastosować tylko u chorych z rakiem płuca rozpoznanym przed operacją.
Skuteczność takiego podejścia potwierdziły wyniki badania CheckMate 77T. Wykazano w nim, że okołooperacyjne zastosowanie niwolumabu w połączeniu z chemioterapią istotnie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby oraz zwiększa odsetek głębokich odpowiedzi patologicznych. U części pacjentów po operacji nie stwierdzano już żadnych żywych komórek nowotworowych, co jest jednym z najważniejszych czynników rokowniczych poprawy przeżycia w raku płuca. Na podstawie tych wyników schemat został uwzględniony w międzynarodowych wytycznych, m.in. NCCN, jako preferowana opcja leczenia wybranych chorych z operacyjnym NDRP. Eksperci podkreślają, że pacjenci z operacyjnym rakiem płuca czekają dziś nie tylko na skuteczną operację, ale również na dostęp do nowoczesnego leczenia zmniejszającego ryzyko nawrotu choroby.
Dla pacjentów oznacza to nie tylko większą szansę na uniknięcie nawrotu choroby, ale również możliwość dłuższego życia w dobrej jakości i powrotu do codziennego funkcjonowania. Coraz częściej celem leczenia nie jest już wyłącznie wykonanie skutecznej operacji, ale trwałe kontrolowanie choroby lub całkowite wyleczenie.
Leczenie kanapkowe polega na zastosowaniu leczenia systemowego przed operacją, następnie wykonaniu radykalnego zabiegu chirurgicznego i kontynuacji terapii pooperacyjnej.
Leczenie okołooperacyjne: szansa, z której korzysta zbyt mało chorych
Do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy w I, II i wybrani w III stadium zaawansowania. Natomiast immunoterapia w leczeniu okołoperacyjnym przeznaczona jest dla chorych w II stopniu zaawansowania raka i wybranych chorych w stopniu zaawansowania III. Osób poddawanych radykalnemu zabiegowi chirurgicznemu z powodu raka płuca w Polsce jest 2-3 tys. rocznie, ale tylko niewielki odsetek z nich otrzymuje leczenie okołooperacyjne.
– Ci chorzy nie trafiają do ośrodków referencyjnych czy ośrodków doskonałości – czekamy aż powstaną w końcu lung cancer unity – tylko do zwykłych szpitali, gdzie są operowani. Niestety ich szanse na otrzymanie leczenia okołoperacyjnego zostają zaprzepaszczone, bo nie są w pełni zdiagnozowani, nie są skonsultowani przez onkologa klinicznego, już nie mówię o konsylium wielodyscyplinarnym przed kwalifikacją do zabiegu operacyjnego – zauważył dr hab. n. med. Damian Tworek, prof. nadzw. z Kliniki Nowotworów Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Co pacjent zyskuje dzięki metodzie kanapkowej?
– Zyskuje szansę na to, że będzie żył długo bez wznowy choroby – odpowiada ekspert i wyjaśnia: – Z badań z pembrolizumabem czy niwolumabem, stosowanymi wyłącznie przedoperacyjnie razem z chemioterapią, wiemy, że takie leczenie wydłuża życie. Pacjenci przeważnie uważają, że jak wytniemy im raka z płuca, to już jest koniec historii. Ale tak nie jest, bo ryzyko wznowy choroby istnieje zawsze, nawet w I stadium zaawansowania, gdy usunęliśmy radykalnie raka. Leczenie okołooperacyjne daje szansę na to, że ryzyko zostanie zmniejszone, pacjent będzie długo żył bez wznowy, a nawet zostanie rzeczywiście wyleczony. Wyleczenie jest celem radykalnej chirurgii.
Zanim pojawiła się immunoterapia czy leki celowane w zaburzenia molekularne, w leczeniu okołooperacyjnym stosowana była wyłącznie chemioterapia. Stosowaliśmy ją wiedząc, że jej skuteczność jest umiarkowana – po pięciu latach zysk w przeżyciu chorych przy zastosowaniu samodzielnej chemioterapii wynosił około 5 proc. Po dodaniu immunoterapii korzyści są wielokrotnie większe. Dlatego każdy chory, który może otrzymać nowoczesne leczenie okołooperacyjne, zyskuje szansę na długie życie bez choroby – stwierdził ekspert.
Dlaczego wobec tego nie wszyscy chorzy, którzy kwalifikowaliby się do leczenia okołooperacyjnego, otrzymują je? Prof. Tworek podkreśla, że wymaga to odpowiedniej organizacji i przygotowania ośrodków, ale też edukacji samych chorych, których często niepokoi przesunięcie operacji o kilka miesięcy w celu zastosowania leczenia przedoperacyjnego.
Dlaczego czasem warto odroczyć operację
Torakochirurdzy mogą się obawiać, że zastosowanie przede wszystkim chemioterapii przed zabiegiem operacyjnym zmieni na tyle jego warunki, że będzie trudniejszy i bardziej ryzykowny do wykonania. Natomiast głównym problemem jest to, że rak musi być zdiagnozowany przed operacją. Jeśli w radiogramie klatki piersiowej zleconym przez lekarza POZ-u pokaże się guz, potwierdza to tomografia, ale nie ma cech przerzutów odległych, to chory trafia do torakochirurga. Naturalnym odruchem może być jak najszybsze usunięcie zmiany. A czasami lepiej jest poczekać, zdiagnozować raka płuca, podać leczenie przedoperacyjne i wtedy dopiero zoperować, bo rokowanie chorego będzie lepsze. Nawet jeśli ta droga jest trochę dłuższa i cięższa – tłumaczył specjalista.
Dodał, że są dwa-trzy ośrodki w Polsce, które taki sposób postępowania uznały już za obowiązujący standard. Natomiast większość nadal nie zabezpiecza pacjentom leczenia okołooperacyjnego poza pojedynczymi przypadkami.
– Rak płuca jest nowotworem, w którym mamy tyle punktów uchwytu, tyle schematów terapeutycznych – mówię przede wszystkim o raku gruczołowym – że jest to nowotwór jak najbardziej predysponowany do tego, aby od początku był leczony w ośrodkach interdyscyplinarnych. Dlatego tak ważne jest jak najszybsze stworzenie lung cancer unitów – uzupełnił prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki, kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Mutacja KRAS G12C – nowe możliwości leczenia
Postęp w leczeniu raka płuca to nie tylko immunoterapia, ale również dynamiczny rozwój terapii celowanych, dopasowanych do konkretnych mutacji genetycznych nowotworu. Jedną z nich jest mutacja KRAS G12C, występująca u ok. 13-14 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Przez wiele lat była ona uznawana za „nieuleczalną molekularnie”, co istotnie ograniczało możliwości terapeutyczne tej grupy chorych.
Adagrasib jest nowoczesną terapią celowaną zaprojektowaną specjalnie dla pacjentów z mutacją KRAS G12C. W badaniu zaprezentowanym podczas ASCO 2024 podawanie adagrasibu pacjentom wcześniej leczonym z powodu NDRP istotnie wydłużało czas wolny od progresji choroby i poprawiało odsetek odpowiedzi w porównaniu ze standardową chemioterapią. Skuteczność obserwowano również u chorych z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. Dla pacjentów oznacza to szansę na dłuższą kontrolę choroby i lepszą jakość życia.
– Mutacja KRAS G12C to mutacja, która dotychczas była nieuchwytna. Problemem było skonstruowanie leków, które by na nią działały. Dopiero od kilku lat stosujemy inhibitory KRAS G12C. Pojawiają się kolejne leki nowszych generacji z różnymi profilami toksyczności. Wciąż dostępny jest w refundacji tylko jeden lek, ale mamy nadzieję, że będą kolejne – powiedział prof. Tworek.
Ekspert zaznaczył, że chorzy z mutacją KRAS odpowiadają również na immunoterapię, dlatego w przyszłości nowe terapie mogłyby być przesuwane do wcześniejszych linii leczenia.
Wiemy, że chorzy z mutacjami KRAS mogą odpowiadać na immunoterapię, choć skuteczność leczenia jest zróżnicowana. Chcielibyśmy, żeby to leczenie zostało przesunięte, jeśli wyniki badań klinicznych będą pozytywne, w przyszłości może do pierwszej linii. Natomiast ponieważ nowotwory z mutacją KRAS G12C “lubią” dawać przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, więc dobrze byłoby mieć w portfolio lek, który działa też w ośrodkowym układzie nerwowym – stwierdził ekspert.
Czy immunoterapia okołooperacyjna stanie się standardem?
– Immunoterapię okołooperacyjną w raku płuca pembrolizumabem udostępniliśmy już kilka miesięcy temu, wcześniej atezolizumabem, a w procesie refundacyjnym znajduje się niwolumab z ipilimumabem. Ministerstwo Zdrowia zadbało więc o to, żeby narzędzia były w rękach lekarzy. Teraz pozostaje pytanie, dlaczego leczenie przedoperacyjne nie jest szeroko stosowane, skoro mamy szansę zatrzymać rozwój choroby już na wczesnym etapie – wyjaśnił Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Jeśli chodzi o drugi produkt, czyli inhibitor KRAS, sytuacja jest analogiczna, czyli mamy refundowany od pewnego czasu sotorasib, a teraz w procesie jest adagrasib – negocjacje trwają – wyjaśnił dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
Przedstawiciel MZ przypomniał, że zasady refundacji są znane. Ponieważ nie ma bezpośredniego porównania (head to head), terapii już refundowanych z tymi, które się o to ubiegają, zadecyduje konkurencyjna cena. Dyrektor Oczkowski zapewnił przy tym, że resort jest otwarty zarówno dla niwolumabu z ipilimumabem jak i adagrasibu, jeśli chodzi o objęcie refundacją. Jednocześnie przedstawiciel MZ, odnosząc się do okołooperacyjnego zastosowania niwolumabu z ipilimumabem, zwrócił uwagę, że w ocenie resortu konieczna jest dalsza analiza rzeczywistej wartości klinicznej tego schematu w leczeniu okołooperacyjnym.
Przedstawicielka pacjentów Aleksandra Rudnicka, przewodnicząca All. Can Polska, stwierdziła, że wszystkie terapie innowacyjne, po sprawdzeniu ich skuteczności i bezpieczeństwa w dalszych liniach, powinny być dostępne jak najwcześniej i powinny przechodzić do pierwszej linii, bo są wtedy bardziej efektywne, zapewniają dłuższy czas do progresji choroby, a w przypadku leczenia kanapkowego w raku płuca istnieje ogromna szansa, żeby pacjenta uda się wyleczyć. Oczywiście do tego potrzebna jest odpowiednia diagnostyka.
– W przypadku leczenia kanapkowego w raku płuca istnieje ogromna szansa, że pacjenta uda się wyleczyć. Oczywiście warunkiem jest odpowiednia diagnostyka. Bez niej nie ruszymy – mówiła Aleksandra Rudnicka. Dlatego taka diagnostyka jak PD-L1 powinna być w małym koszyku świadczeń gwarantowanych, bo jest płacona z ryczałtu i dlatego szpitale jej nie wykonują. Co prawda jeśli chodzi o pembrolizumab, z tego co wiem, nie trzeba wykonywać tego badania.W przypadku leczenia kanapkowego, jeśli po operacji w badaniu choroby resztkowej okaże się, że jej nie ma, lekarz może zrezygnować z adiuwantu. Nowy lek celowany dla chorych z mutacją KRAS G12C jest bardzo ważny, bo to jest dosyć liczna grupa chorych. Zasadność refundacji, o które zabiegamy, można uzasadnić zyskiem ekonomicznym – na tych innowacjach jak najbardziej skorzystają pacjenci, ale też system – podsumowała Aleksandra Rudnicka.
WIDEO: Priorytety zdrowotne a możliwości systemu – ekspercka debata ONKOKURIERA | Onkologia w praktyce 2026:
Zobacz koniecznie:
Podwójna immunoterapia w raku jelita grubego – czy ma szansę na I linię leczenia?
Leczenie kanapkowe i terapie celowane w niedrobnokomórkowym raku płuca
Dr Maciej Kawecki: w raku jelita grubego podwójna immunoterapia skuteczniejsza od pojedynczej WIDEO
Aleksandra Rudnicka: immunoterapia przed i po operacji zmienia leczenie raka płuca WIDEO
