Dzięki ostatnim osiągnięciom w hematologii stała się ona świetnym przykład, że wielu pacjentów może skorzystać z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, mając przy tym zapewnioną nowoczesną diagnostykę i nowoczesne leczenie. Takie postępowanie jest celem reformy określanej jako odwracanie piramidy świadczeń.
„Piramida ma szeroką podstawę, na szczycie jest wąska. I do tego chcemy dążyć, żeby tę podstawę, gdzie jest najwięcej pacjentów, stanowił POZ. Piętro wyżej powinien się znaleźć AOS, a na samej górze szpitale i wysoce specjalistyczna opieka. Tak że nie do końca jestem zadowolony z terminu „odwracanie piramidy świadczeń”, dlatego że de facto piramida powinna stać na podstawie. Czyli raczej powinniśmy mówić o przywracaniu piramidy świadczeń” – zauważył prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów podczas swojego wystąpienia na posiedzeniu Parlamentarnego zespół ds. hematoonkologii.
Szpital czy ambulatorium – podejście powinno być elastyczne
Zmiany, jakie zaszły w hematologii w ostatnich latach, są związane z odchodzeniem od chemioterapii, a nawet od immunochemioterapii w kierunku terapii celowanych lub nowoczesnych immunoterapii, które nie muszą być łączone z chemioterapią. „To są leki podawane albo podskórnie, albo doustnie, co pozwala, aby chory przyjmował je ambulatoryjnie. Dzięki temu można odblokować miejsca w szpitalach dla pacjentów wymagających wysoce specjalistycznych procedur, np. CAR-T, które nie mogą być podawane ambulatoryjnie” – tłumaczył ekspert.
Leczenie ambulatoryjne, oczywiście, nie będzie możliwe we wszystkich przypadkach. „Hematologia wysoce specjalistyczna nadal będzie realizowana w ośrodkach zajmujących się przeszczepianiem szpiku, technologią CAR-T, leczeniem ostrych białaczek szpikowych. W tych sytuacjach w żadnym wypadku nie jest możliwe ambulatoryjne podejście, ale będziemy optymalizować leczenie w ramach hospitalizacji” – powiedział prezes towarzystwa hematologów i transfuzjologów.
Systemy w innych krajach europejskich pokazują, że można w pewien sposób „filtrować” pacjentów wymagających hospitalizacji. Największy ośrodek hematologiczny w Kopenhadze ma tylko kilkanaście łóżek szpitalnych. Kolejny przykład – Charite, szpital kliniczny w Berlinie. Praktycznie nie ma w nim chorych hospitalizowanych z powodu najczęstszej białaczki, czyli przewlekłej białaczki limfocytowej. „Oczywiście mówię w pewnym uproszczeniu, bo pojedyncze osoby z powikłaniami czy pacjenci prezentujący wyjątkowo trudne przypadki mogą się tam pojawić, ale większość jest leczona w ośrodkach ambulatoryjnych rozrzuconych po całym Berlinie. Do niemieckiego systemu trudno będzie nam się zbliżyć, bo ten od wielu dekad rozwija się dookoła małych ośrodków ambulatoryjnej opieki. Tam jeszcze w dobie chemioterapii czy immunochemioterapii, kiedy nie było terapii tabletkowych, podskórnych, chemioterapię podawano zdecydowanie bliżej miejsca zamieszkania chorego. A to oznacza mniejsze ryzyko infekcji, lepszy komfort życia pacjenta i optymalizację wykorzystania kadr” – tłumaczył prof. Giannopoulos.
Prezes PTHiT podkreślił, że dostępność do leków hematologicznych w Polsce jest satysfakcjonująca, ale system za tym zupełnie nie nadąża. „Te świetne celowane leki doustne, podskórne powinny być podawane w większości przypadków w ramach AOS-u, a zatem programy lekowe powinny być dostępne w większej liczbie ośrodków ambulatoryjnych. Najlepiej by było, żebyś byli elastyczni. Wyobrażam sobie taką sytuację – to jest codzienna praktyka w Niemczech, w Austrii – że rozpoczynamy leczenie przeciwciałem dwuswoistym w ośrodku, który ma możliwość hospitalizacji, a kontynuujemy w ośrodku ambulatoryjnym, który jest bliżej miejsca zamieszkania pacjenta” – wyjaśnił prof. Giannopoulos.
Badania można robić w AOS-ie
Ekspert zauważył, że hematologia jest wyjątkowo łatwa pod kątem diagnostyki. Większość procedur diagnostycznych to badanie krwi obwodowej, czyli jak najbardziej badanie ambulatoryjne. „Mam na myśli specjalistyczne badania krwi – molekularne, genetyczne, czy cytometryczne – oraz szpiku kostnego pobieranego podczas trepanobiopsji lub biopsji (od kilku lat możliwe do wykonania w poradni). Niestety niewiele placówek AOS je wykonuje, bo nie ma odpowiednich narzędzi rozliczeniowych dla dalszych badań. Szczególnie brakuje nam takiej możliwości w przypadku badań genetycznych, immunofenotypowych. To między innymi z tego powodu odbywają się hospitalizacje diagnostyczne, które na świecie już nie znajdują miejsca, bo większość nowotworów hematologicznych potrafimy rozpoznać w trybie rutynowym. Podkreślam większość, bo oczywiście u chorych z rozpoznaniem ostrej białaczki w trybie ratunkowym, podobnie u pacjentów z wielochorobowością, w ciężkim stanie diagnostyka musi się odbyć w warunkach szpitalnych. Ale przesunięcie do AOS chorych niewymagających hospitalizacji w celu diagnostyki spowoduje odblokowanie łóżek hematologicznych, które mają ponad stuprocentowe obłożenie” – ocenił prof. Giannopoulos.
Przykładem może być przewlekła białaczka limfocytowa. Po pierwsze, rozpoznawana jest z krwi, a więc w prosty sposób, po drugie 1/3 chorych nigdy nie wymaga leczenia, 1/3 wymaga go w momencie wystąpienia objawów, a 1/3 już od chwili rozpoznania. Żeby sprawdzić, których chorych nie trzeba leczyć, bardzo przydatne są badania genetyczne. Gdyby były wykonywane rutynowo na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, już wtedy z bardzo dużym prawdopodobieństwem można określić, że pacjent, który ma zmutowany status genów immunoglobulinowych, delecję 13q, na 90 proc. nigdy nie będzie wymagał leczenia. Mógłby trafić pod opiekę POZ, tam raz do roku miałby wykonywaną morfologię krwi, a jeśli zdarzyłoby się coś niepokojącego, zostałby przekierowany do AOS-u.
Dlaczego takie elastyczne podejście może w istotny sposób poprawić funkcjonowanie systemu? „Mamy obecnie 50 ośrodków – klinik lub oddziałów hematologicznych. Tam obowiązuje pełna kompleksowość – jest poradnia hematologiczna, oddział, co usprawnia współdziałanie diagnostyki i leczenia. Mamy też ponad 100 poradni hematologicznych, których potencjału nie wykorzystujemy w pełni. Co więcej, nierzadko się zdarza, że pacjent z jednej poradni hematologicznej jest wysyłany do drugiej na tym samym poziomie specjalistyki, a kolejki do hematologów wydłużają się. Jeśli mamy kolejki do oddziałów hematologicznych, a pacjent mógłby być leczony w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to wydaje się, że teraz ważnym elementem wsparcia systemowego będzie odpowiednie wykorzystanie zasobów AOS. AOS musi być rozumiany szerzej. To nie tylko poradnie przy klinikach i oddziałach hematologii, to musi być ogół poradni hematologicznych.
Nowoczesne terapie w chorobach przewlekłych. Nowa jakość życia pacjentów