Rozwój nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych sprawia, że coraz więcej pacjentów może być skutecznie leczonych i żyć dłużej po rozpoznaniu choroby nowotworowej. Jednocześnie coraz większego znaczenia nabiera bezpieczeństwo terapii, szczególnie jej wpływ na układ sercowo-naczyniowy. U części chorych problemy kardiologiczne występują już przed rozpoczęciem leczenia, u innych mogą pojawić się w trakcie terapii lub wiele lat po jej zakończeniu.
Odpowiedzią na te wyzwania jest kardioonkologia – dziedzina łącząca wiedzę onkologów, kardiologów, hematologów, radioterapeutów oraz innych specjalistów uczestniczących w leczeniu pacjenta onkologicznego. Jej zadaniem nie jest jedynie leczenie powikłań, które już wystąpiły. Równie ważne są wcześniejsza ocena ryzyka, odpowiednie przygotowanie chorego do terapii, monitorowanie stanu serca i naczyń oraz możliwie szybkie reagowanie na pierwsze nieprawidłowości.
Podstawowy cel pozostaje jeden: prowadzić leczenie nowotworu możliwie skutecznie, a jednocześnie ograniczać ryzyko, że terapia doprowadzi do rozwoju lub nasilenia chorób układu krążenia.
Dlaczego pacjent onkologiczny może potrzebować także kardiologa?
Nowotwór nie pojawia się w oderwaniu od innych chorób. Wielu pacjentów w momencie rozpoznania raka ma już nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, zaburzenia rytmu serca, wadę zastawkową, niewydolność serca albo przebyło wcześniej zawał. Takie obciążenia mogą mieć znaczenie podczas planowania terapii przeciwnowotworowej. Lekarz musi bowiem uwzględnić nie tylko skuteczność danego leczenia wobec nowotworu, ale również jego bezpieczeństwo dla konkretnego pacjenta.
Zależność działa także w drugą stronę. Niektóre metody leczenia onkologicznego mogą wpływać na serce, naczynia krwionośne i funkcjonowanie całego układu krążenia. U części chorych dochodzi do osłabienia mięśnia sercowego, pojawienia się lub nasilenia niewydolności serca, zaburzeń rytmu, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca albo powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Jeśli problem zostanie rozpoznany zbyt późno, może wymagać zmniejszenia dawek leków, zmiany schematu terapii, czasowego jej przerwania, a w niektórych sytuacjach nawet wcześniejszego zakończenia leczenia przeciwnowotworowego. Dlatego kardioonkologia nie sprowadza się do reagowania na rozwinięte już powikłania. Jej znaczenie polega przede wszystkim na tym, aby rozpoznać ryzyko wcześniej i zaplanować opiekę tak, by pacjent mógł bezpiecznie przejść przez kolejne etapy leczenia.
Nie każdy pacjent ma takie samo ryzyko powikłań
Ryzyko kardiologiczne podczas leczenia nowotworu jest indywidualne. Zależy między innymi od rodzaju zastosowanej terapii, łącznych dawek leków, obszaru poddawanego radioterapii, wieku chorego, jego ogólnego stanu zdrowia oraz wcześniejszych chorób układu sercowo-naczyniowego. Znaczenie mają również czynniki, które zwiększają ryzyko zarówno chorób serca, jak i części nowotworów. Należą do nich między innymi palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze, niewłaściwa dieta czy nadmierne spożycie alkoholu.
Dlatego dwóch pacjentów leczonych z powodu tego samego nowotworu i otrzymujących podobną terapię może wymagać zupełnie innego sposobu monitorowania. U osoby młodszej, bez chorób kardiologicznych i istotnych czynników ryzyka, nadzór może wyglądać inaczej niż u pacjenta starszego z nadciśnieniem, cukrzycą, przebytym zawałem czy niewydolnością serca. To właśnie indywidualizacja opieki jest jednym z podstawowych założeń kardioonkologii.
Kiedy zaczyna się opieka kardioonkologiczna?
Najlepiej, jeśli opieka kardioonkologiczna zaczyna się jeszcze przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej. Pierwszym etapem jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego. Specjalista analizuje wcześniejsze choroby pacjenta, stosowane leki, czynniki ryzyka, wyniki badań oraz rodzaj planowanego leczenia onkologicznego.
Jeśli pacjent znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka, możliwe jest odpowiednie przygotowanie go do terapii. Może to oznaczać między innymi lepszą kontrolę istniejącej choroby serca, modyfikację dotychczasowego leczenia kardiologicznego albo zaplanowanie częstszych badań kontrolnych podczas terapii przeciwnowotworowej.
Jak monitoruje się serce podczas leczenia nowotworu?
Zakres kontroli zależy od sytuacji klinicznej pacjenta i rodzaju prowadzonej terapii. W czasie leczenia mogą być wykonywane badania laboratoryjne, elektrokardiografia oraz badania obrazowe. Ważna jest również regularna ocena samopoczucia chorego i pojawiających się objawów.
Celem monitorowania jest wychwycenie zmian na możliwie wczesnym etapie, zanim rozwiną się poważne i trudniejsze do odwrócenia powikłania. To istotne również dlatego, że zaburzenia dotyczące układu sercowo-naczyniowego nie zawsze od razu powodują wyraźne dolegliwości. Odpowiednio zaplanowane badania mogą ujawnić problem wcześniej niż sam pacjent zacznie odczuwać jego następstwa.
Jeśli nieprawidłowości zostaną stwierdzone, zespół może odpowiednio zmodyfikować leczenie kardiologiczne i wspólnie z onkologiem zdecydować o dalszym postępowaniu. W wielu przypadkach możliwe jest takie ustabilizowanie stanu chorego, aby terapia przeciwnowotworowa mogła być kontynuowana lub wznowiona po przerwie.
Powikłania nie zawsze pojawiają się w czasie terapii
Jednym z ważnych aspektów kardioonkologii jest świadomość, że wpływ leczenia przeciwnowotworowego na układ krążenia może ujawnić się w różnym czasie. U części pacjentów problemy pojawiają się podczas terapii lub bezpośrednio po jej zakończeniu. U innych mogą wystąpić po wielu latach. To sprawia, że zakończenie aktywnego leczenia nowotworu nie zawsze oznacza koniec opieki kardioonkologicznej.
Niektórzy pacjenci wymagają długotrwałej obserwacji, szczególnie jeżeli wcześniej byli leczeni metodami mogącymi wpływać na serce lub już przed rozpoczęciem terapii mieli zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Długoterminowe myślenie o zdrowiu chorego nabiera znaczenia także dlatego, że wraz ze wzrostem skuteczności terapii onkologicznych coraz więcej osób żyje wiele lat po zakończeniu leczenia. W tej grupie ważne staje się nie tylko zapobieganie nawrotowi choroby nowotworowej, ale także wykrywanie późnych następstw terapii.
Leczenie raka i leczenie serca nie powinny ze sobą konkurować
Jeszcze kilkanaście lat temu pojawienie się problemu kardiologicznego u pacjenta onkologicznego często prowadziło do trudnego wyboru między dalszym leczeniem nowotworu a ochroną układu krążenia. Współczesna kardioonkologia dąży do innego modelu.
Jeżeli choroba serca zostanie odpowiednio rozpoznana i leczona, obecność problemów kardiologicznych nie musi automatycznie oznaczać rezygnacji z optymalnej terapii przeciwnowotworowej. Podobnie pojawienie się powikłania w trakcie leczenia nie zawsze oznacza konieczność trwałego zakończenia terapii. Kluczowe znaczenie ma szybka wymiana informacji między specjalistami oraz wspólne podejmowanie decyzji. Pacjent nie powinien być pozostawiony z wyborem: albo leczenie nowotworu, albo serca. Oba problemy zdrowotne muszą być traktowane równolegle.
Co po leczeniu nowotworu? Prof. Sebastian Szmit o znaczeniu profilaktyki
Dlaczego kardioonkologia staje się coraz ważniejsza?
Liczba osób, u których jednocześnie występują choroby nowotworowe i schorzenia sercowo-naczyniowe, rośnie. Jednym z powodów jest starzenie się społeczeństwa. Wraz z wiekiem zwiększa się zarówno ryzyko chorób nowotworowych, jak i schorzeń układu krążenia. Coraz częściej lekarze rozpoczynają więc terapię przeciwnowotworową u osób, które już wcześniej były leczone kardiologicznie.
Drugim istotnym powodem jest poprawa skuteczności terapii onkologicznych. Pacjenci żyją dłużej, dlatego większego znaczenia nabierają późne następstwa leczenia oraz choroby współistniejące, które jeszcze niedawno mogły pozostawać na dalszym planie.
Nowotwory i choroby sercowo-naczyniowe mają również wspólne czynniki ryzyka. Palenie tytoniu, otyłość, niewłaściwa dieta, brak ruchu, nadmierne spożycie alkoholu czy zaburzenia metaboliczne mogą zwiększać prawdopodobieństwo występowania obu grup chorób.
Relacje pomiędzy nimi bywają jednak jeszcze bardziej złożone. U osób z niektórymi chorobami serca, szczególnie z niewydolnością serca, obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu. Z kolei zatorowość płucna czy zawał serca mogą niekiedy być pierwszym sygnałem nierozpoznanej choroby nowotworowej albo jej progresji.
Dlatego współczesna medycyna coraz rzadziej traktuje onkologię i kardiologię jako dwa całkowicie oddzielne obszary.
Od nowej koncepcji do odrębnego obszaru medycyny
Choć wpływ leczenia przeciwnowotworowego na układ krążenia obserwowano od dawna, sama kardioonkologia jako wyodrębniona dziedzina zaczęła rozwijać się stosunkowo niedawno.
Termin „cardiooncology” pojawił się w bazie PubMed po raz pierwszy w 1996 roku. Użyła go prof. Daniela Cardinale z Europejskiego Instytutu Onkologii.
Kolejnym ważnym etapem było utworzenie w 2009 roku International Cardio-Oncology Society – IC-OS. Organizacja połączyła specjalistów zajmujących się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem chorób sercowo-naczyniowych u osób leczonych z powodu nowotworów.
Duże znaczenie dla dalszego rozwoju tej dziedziny miało opublikowanie w 2022 roku przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne pierwszych kompleksowych wytycznych poświęconych kardioonkologii. W gronie ich autorów znalazł się dr hab. n. med. Sebastian Szmit, konsultant kardioonkolog w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowym Instytucie Badawczym.
Wytyczne uporządkowały zasady oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, zapobiegania powikłaniom, monitorowania pacjentów oraz ich leczenia. Jednocześnie umocniły podejście, zgodnie z którym opieka kardiologiczna może być potrzebna na całej ścieżce leczenia – od kwalifikacji do terapii przeciwnowotworowej aż po wieloletnią obserwację po jej zakończeniu.
Kardioonkologia: dlaczego serce wymaga szczególnej ochrony podczas leczenia nowotworu?
Kardioonkologia w Narodowym Instytucie Onkologii
Historia rozwoju kardioonkologii w Narodowym Instytucie Onkologii sięga 2012 roku. Wtedy dr hab. n. med. Beata Jagielska, obecna dyrektor NIO-PIB, podjęła się stworzenia Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardioonkologii. Była to odpowiedź na coraz wyraźniejszą potrzebę prowadzenia pacjentów onkologicznych, którzy równocześnie wymagali specjalistycznej opieki dotyczącej układu sercowo-naczyniowego.
Powstanie Kliniki umożliwiło rozwijanie modelu, w którym problemy kardiologiczne oceniano bezpośrednio w kontekście choroby nowotworowej i planowanego leczenia. Miało to duże znaczenie w okresie, kiedy współpraca pomiędzy onkologami i kardiologami często rozpoczynała się dopiero w momencie wystąpienia poważnych powikłań.
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardioonkologii została później przekształcona w Klinikę Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii oraz Medycyny Paliatywnej. Pozwoliło to rozwijać zarówno działalność kliniczną, jak i naukową oraz edukacyjną.
Wypracowywany w Instytucie model opieki pokazywał, że obecność choroby kardiologicznej nie musi automatycznie wykluczać możliwości prowadzenia skutecznego leczenia przeciwnowotworowego, a pojawienie się powikłania sercowo-naczyniowego nie zawsze oznacza konieczność definitywnego zakończenia terapii.
Obecnie kardioonkologia funkcjonuje w NIO-PIB jako wyodrębniony Pododdział Kardioonkologii w strukturze Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej. Opieką obejmowani są jednak pacjenci z różnymi rozpoznaniami nowotworowymi, którzy wymagają oceny ryzyka, diagnostyki, monitorowania albo leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego.
Co pacjent powinien zapamiętać?
Kardioonkologia nie oznacza, że każdy pacjent z chorobą nowotworową rozwinie powikłania dotyczące serca. Oznacza natomiast, że ryzyko takich problemów można coraz dokładniej oceniać, a u osób szczególnie narażonych odpowiednio wcześniej planować opiekę.
Najważniejsze jest spojrzenie na pacjenta jako na całość. Skuteczne leczenie nowotworu pozostaje nadrzędnym celem, ale powinno odbywać się z uwzględnieniem stanu układu krążenia, chorób współistniejących i długoterminowych następstw terapii.
Współpraca onkologa i kardiologa może pomóc ograniczyć ryzyko powikłań, szybciej wykrywać nieprawidłowości i – gdy jest to możliwe – umożliwić kontynuowanie optymalnego leczenia przeciwnowotworowego mimo istniejącej choroby serca. Właśnie na tym polega najważniejsza idea kardioonkologii: nie wybierać pomiędzy skutecznym leczeniem raka a ochroną serca, lecz prowadzić oba te cele równolegle.
HER2 w raku piersi może zmienić się w trakcie choroby. Co pokazuje badanie NIO?
• Artykuł zaktualizowano: