Rak piersi jest chorobą heterogenną, czyli mająca wiele postaci. Każdy jego podtyp charakteryzuje się odmiennymi cechami biologicznymi, rokowaniem i podatnością na poszczególne metody leczenia.
EKSERCI:
prof. dr hab. Barbara Radecka – ordynator Kliniki Onkologii w Opolskim Centrum Onkologii
dr Katarzyna Pogoda – onkolog kliniczny w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Warszawie, przewodnicząca Sekcji Raka Piersi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
„O tym, że przebieg raka piersi jest bardzo różny, wiedzieliśmy od dawna, ale przez długi czas w zasadzie jedynym kryterium wyróżniającym jego przebieg był stan hormonalny kobiety. Wiedzieliśmy, że proces chorobowy toczy się inaczej przed menopauzą, inaczej po menopauzie i to wszystko. Postęp w zakresie nauk podstawowych, czyli takich, które skupiają się przede wszystkim na biologii komórki, jej funkcjonowaniu, uświadomił nam, że to różnice w komórkach nowotworowych decydują o przebiegu choroby nowotworowej. Początek XXI w. przyniósł bardzo ważne, epokowe wręcz badania w tym obszarze. Pozwoliły one zrozumieć, że to ekspresje genów w raku determinują przebieg choroby. Połączono te geny z określonymi białkami i dzięki temu udało się stworzyć podtypy raka piersi” – mówi prof. dr hab. Barbara Radecka, ordynator Kliniki Onkologii w Opolskim Centrum Onkologii.
Cztery biomarkery
Ocenianych jest kilka podstawowych parametrów – zawsze na etapie diagnozy i to jest absolutny standard. „Aby zdefiniować czy mamy do czynienia z rakiem, w drodze biopsji gruboigłowej pobierany jest wycinek tkankowy. Automatycznie w momencie rozpoznania nowotworu oznaczamy tzw. biomarkery, które pozwalają przyszeregować go do określonego podtypu. Te biomarkery są obecnie cztery: receptor estrogenowy (ER), progesteronowy (PgR), receptor HER2 i tzw. białko proliferacji Ki67, czyli wskaźnik mówiący o tym, jak szybko w danym guzie komórki się mnożą, czyli proliferują. Oznaczenie tych czterech biomarkerów umożliwia przyszeregowanie raka do jednego z podtypów, a są to: rak luminalny (hormonozależny), HER2-dodatni i potrójnie ujemny” – tłumaczy ekspertka.
Ten prosty podział nie wyczerpuje całej różnorodności raków piersi. Pojawiają się nowe markery, które będą obligowały onkologów do bardziej dokładnego podziału raków piersi. „Bardzo chcemy te raki przyszeregować do jednego z podtypu, bo to ułatwia nam rozmowy z chorą, ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych, ale rak jest dużo bardziej różnorodny niż się nam wydawało do niedawna, dlatego zawsze będziemy musieli liczyć się z tym, że te podziały nie będą doskonalone” – podkreśla prof. Radecka.
Dzięki odkryciu podtypów raka możliwe jest lepsze, bardziej precyzyjne leczenie
Trzy główne podtypy
Rak luminalny (hormonozależny) jest najczęstszy, bo dotyczy ponad 70 proc. zdiagnozowanych kobiet.
Charakterystyczna jest dla niego obecność receptorów hormonalnych. Leczenie opiera się głównie na hormonoterapii. Czasem stosowana jest też chemioterapia lub radioterapia.
Raka hormonozależnego HER2-ujemnego rozpoznaje się w przypadku obecności ekspresji receptorów hormonalnych ER (receptor estrogenowy) i/lub PgR (receptor progesteronowy) i negatywnego wyniku HER2. Rozpoznaje się go również w przypadku kiedy wynik HER2 był pośredni, a wynik badania FISH (technika cytogenetyczna służącą do wykrywania w badanym materiale genetycznym określonej sekwencji DNA) był negatywny.
Wczesnego raka hormonozależnego dzieli się na dwie grupy. Luminalny A – wysoko dodatnie wyniki ekspresji ER i PgR, niskie Ki67 (do 30 proc.); lepsze rokowanie, najczęściej wymagana tylko hormonoterapia w ramach leczenia systemowego. Luminalny B – niższa ekspresja ER/PgR, wysokie Ki67 (>30 proc.), bardziej agresywny podtyp, w terapii sięga się częściej też po chemioterapię poza hormonoterapią. Leczenie miejscowe (operacja) nie zależy od typu luminalnego A czy B.
Różnica dotyczy terapii systemowej. W obrębie raków hormonozależnych występują raki HER2-low. Są to raki o niskiej ekspresji HER2. To rozpoznanie ma znaczenie dzisiaj tylko w raku przerzutowym, nie zmienia metod leczenia w raku wczesnym.
Rak HER 2-dodatni występuje u ok. 18-20 proc. chorych. Rozpoznaje się go, gdy wynik receptora HER2 jest dodatni (3+) lub pośredni (2+), a badanie FISH dało wynik pozytywny. Z jednej strony to agresywna postać nowotworu, która szybko się rozwija i często daje przerzuty, a z drugiej – dobrze reaguje na terapię celowaną (dobraną do rodzaju nowotworu). W przypadku tego podtypu ważne jest zastosowanie terapii anty-HER2. Warto wiedzieć, że obok leku, którego pojawienie się kilkanaście lat temu zmieniło leczenie i rokowania chorych na ten podtyp, tzw. pojedynczej blokady, pojawiła się niedawno nowa opcja. Do znanego już leku dodaje się drugi i dzięki temu połączeniu uzyskiwana jest podwójna blokada agresywnego receptora HER2. U około połowy chorych na HER2-dodatniego raka piersi stwierdza się jednocześnie obecność ekspresji receptorów hormonalnych (ER i/lub PgR) – u nich dodatkowo stosuje się hormonoterapię jak w raku hormonozależnym.
Potrójnie ujemny rak piersi jest najrzadszy. U pacjentek z tym typem brak jest receptorów hormonalnych i receptorów HER2. To bardzo agresywny rodzaj nowotworu piersi, który wymaga bardzo intensywnej terapii.
Raka potrójnie ujemnego rozpoznaje się w przypadku: ujemnych wyników receptorów hormonalnych (ER – 0 i PgR – 0), braku nadmiernej ekspresji receptora HER2 (wynik 0 lub 1+) lub braku amplifikacji (zbyt wiele kopii) genu HER2 w badaniu FISH (negatywny). Badanie FISH zleca się, gdy HER2 jest 2+.
W obrębie raków potrójnie ujemnych występują raki HER2-low. Są to raki o niskiej ekspresji HER2. To rozpoznanie ma znaczenie tylko w raku przerzutowym, nie zmienia metod leczenia w raku wczesnym.
Rak luminalny (hormonozależny) jest najczęstszy, bo dotyczy ponad 70 proc. zdiagnozowanych kobiet. Charakterystyczna jest dla niego obecność receptorów hormonalnych. Leczenie opiera się głównie na hormonoterapii. Czasem stosowana jest też chemioterapia lub radioterapia.
dr hab. Barbara Radecka
Postęp w zakresie nauk podstawowych, czyli takich, które skupiają się przede wszystkim na biologii komórki, jej funkcjonowaniu, uświadomił nam, że to różnice w komórkach nowotworowych decydują o przebiegu choroby nowotworowej.
W doborze terapii nie tylko podtyp ma znaczenie
Znajomość podtypu raka piersi to dopiero początek do dobrania najlepszej terapii. „Musimy wiedzieć, z jakim podtypem biologicznym mamy do czynienia, czy to jest rak hormonozależny, HER2 dodatni, a może potrójnie ujemny. Jaki jest stopień zaawansowania i dopiero do tego tworzymy bardzo indywidualny plan leczenia. To może być pierwotna operacja, to może być chemioterapia, chemioterapia z immunoterapią, hormonoterapia, a może chemioterapia z terapią celowaną. To są bardzo indywidualne decyzje. Nieoceniona jest w tym rola doświadczonego patologa, który dobrze oznaczy konkretne receptory i na tej podstawie my możemy optymalnie dobrać terapię” – wyjaśnia dr Katarzyna Pogoda, onkolog kliniczny w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Warszawie, przewodnicząca Sekcji Raka Piersi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
Ogromne znaczenie ma też stan ogólny pacjentki – czy jest w pełni sprawna, a może ma liczne choroby współistniejące, które ograniczają wybór metody. Dobór terapii zależy też od tego, czy istnieją szanse na wyleczenie chorej czy też nie.
Rak HER 2-dodatni występuje u ok. 18-20 proc. chorych. Rozpoznaje się go, gdy wynik receptora HER2 jest dodatni (3+) lub pośredni (2+), a badanie FISH dało wynik pozytywny.
„Jeśli jedna grupa terapeutyczna nie działa, sięgamy po kolejną. Albo decydujemy się na operację, jeżeli chirurg ma takie samo zdanie, że dana pacjentka może już jest operacyjna. Natomiast w przypadku choroby przerzutowej często jest tak, że nawet bardzo nowoczesne terapie działają tylko na pewnym etapie. Kiedyś może się pojawić progresja i ona się pojawia. Wtedy zmieniamy terapie na kolejne, coraz nowsze” – podkreśla ekspertka.
Niestety w chorobie zaawansowanej każde leczenie, jakie jest obecnie dostępne, ma ograniczoną skuteczność. Choroba staje się oporna na leczenie wcześniej czy później, co jest nieuniknione.
Obie ekspertki podkreślają, że dostęp do nowoczesnych terapii w Polsce jest dobry, a postęp w zakresie farmakoterapii ogromny. „Dlatego zawsze będą kolejne leki, które chcielibyśmy móc stosować w mniej lub bardziej wysublimowanej grupie chorób. Ale ten poziom refundacji obecnie ja oceniam jako naprawdę wysoki” – podsumowuje prof. Radecka.
Na szczęście u większości chorych rozpoznawany jest wczesny rak piersi, kiedy guz obejmuje fragment piersi i/lub pachowe węzły chłonne. Nie stwierdza się przerzutów odległych. Takie chore leczone się różnymi metodami (operacja, radioterapia oraz leczenie systemowe – w tym chemioterapia, hormonoterapia i leczenie anty-HER2, immunoterapia). Po operacji będzie stosowana indywidualnie dopasowana terapia, w tym leki celowane. Celem jest wyleczenie pacjentki.
dr Katarzyna Pogoda
Musimy wiedzieć, z jakim podtypem biologicznym mamy do czynienia, czy to jest rak hormonozależny, HER2 dodatni, a może potrójnie ujemny. Jaki jest stopień zaawansowania i dopiero do tego tworzymy bardzo indywidualny plan leczenia.
Debata pt. „Zdrowie kobiety – jak skutecznie leczyć nowotwory piersi i endometriozę” w trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2025
Źródło: https://centrumkryzysowe.org.pl/rak-piersi/jak-leczyc-raka-piersi/#rak-hormonozalezny
Z ostatniej chwili
Nowe terapie onkologiczne dla kobiet
Ministerstwo Zdrowia kontynuuje działania na rzecz poprawy dostępności terapii onkologicznych, zwłaszcza w zakresie nowotworów kobiecych. Na nowej liście refundacyjnej (1 kwietnia 2025) znalazły się przełomowe terapie, w tym: leczenie wczesnego raka piersi HER2-ujemnego, zwiększające szanse na całkowite wyleczenie pacjentek z tym typem nowotworu.
