Pacjenci onkologiczni nagminnie na własną rękę stosują ponad fizjologiczne dawki witamin i składników mineralnych, suplementy niewiadomego pochodzenia i niezbilansowane diety. Czym tak naprawdę w trakcie choroby warto wspomóc organizm, mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Skuteczne leczenie to nie tylko sama terapia, ale też odpowiednie wsparcie organizmu chorego. Jaką rolę odgrywają w tym żywienie, mikrobiota jelitowa, świadoma suplementacja?
Można powiedzieć, że kluczowe, ponieważ stan odżywienia pacjenta jest jednym z podstawowych czynników wpływających na powikłania nie tylko po leczeniu operacyjnym, ale również po leczeniu onkologicznym i każdym innym leczeniu systemowym. Dziś już wiemy, że żywienie to nie tylko zwiększenie ilości i jakości przede wszystkim w kontekście białka, ale żywienie kompleksowe, globalne, takie, które ma poprawić również mikrobiom przewodu pokarmowego, a więc odwrócić skutki tak zwanej western diet, czyli zachodniej diety, która nie jest szczególnie zdrowa.
Zalecamy pacjentom, by w okresie przedoperacyjnym przyjmowali prebiotyki, które sprzyjają namnażaniu się dobrych bakterii. Te dobre bakterie można też dostarczać organizmowi w naturalnej formie –w postaci kiszonek, jogurtów, kefirów.
Czy niedożywienie chorych to nadal jest niedoceniany problem?
To jest totalnie niedoceniany problem i odnoszę wrażenie, że tkwimy w epoce króla Ćwieczka. Nadal oceniamy stan odżywienia pacjenta dopiero w dniu jego przyjęcia do szpitala, kiedy mamy rozpocząć intensywne leczenie. Mentalnie jeszcze nie przyswoiliśmy tego, że chorego należy zacząć odpowiednio żywić już w momencie podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym czy systemowym. Czas oczekiwania na zabieg, na leczenie onkologiczne, badania diagnostyczne, który siłą rzeczy się pojawia, to idealny moment, by podjąć interwencję żywieniową. Te kilka tygodni przeważnie bezpowrotnie marnujemy, a w niektórych grupach pacjentów nawet do 50 proc. z nich jest niedożywionych. Problem polega na tym, że systemowo, mimo że takie rozwiązania mogłyby się pojawić, nie ma woli ich wprowadzenia. Podam przykład – formularz wypisywania skierowania do szpitala przy rozpoznaniu nowotworowym mógłby zawierać jako element rozpoznania dane o BMI pacjenta, spadku masy ciała w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Nie musiałby tego wpisywać lekarz, ale np. pracownik rejestracji. Innymi słowy, mamy narzędzia, żeby odżywienie pacjenta oceniać jak najwcześniej, ale nie mamy woli i świadomości, by ich użyć.
W tym wszystkim ogromna rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy od ponad roku mają obowiązek raportowania do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) danych o masie ciała i wzroście każdego pacjenta, a więc bazy do obliczenia BMI. Mimo to nadal są gabinety, w których nawet nie ma wagi.
Tak to wygląda i nie obserwujemy, aby sytuacja się poprawiła, bo rozmawiamy z pacjentami, pytamy. Pomiar ciśnienia, który jest oczywiście ważny, stał się standardem, natomiast ocena masy ciała, równie ważna, jest całkowicie marginalizowana.
Zaniedbana jest również prehabilitacja, czyli bardzo ogólnie mówiąc przygotowanie chorych do zabiegu operacyjnego czy poważnego leczenia systemowego. Proszę przypomnieć, co się kryje pod tym określeniem.
Prehabilitacja to poprawa ogólnego stanu zdrowia pacjenta, tak by jak najlepiej przeszedł kompleksowe leczenie. Przygotowanie chorego powinno trwać 4-6 tygodni, jeśli to możliwe nawet dłużej, np. przed planowymi zabiegami ortopedycznymi. Cztery filary prehabilitacji to: żywienie, fizjoterapia czy usprawnianie ruchowe, wsparcie psychologiczne i eliminacja nałogów. Ostatnio coraz więcej mówi się o piątym filarze – kompleksowym działaniu ogólnomedycznym, czyli na przykład wyrównanie poziomu glikemii u chorych na cukrzycę, podaniu preparatów żelaza osobom z anemią przedoperacyjną. To wszystko pomoże pacjentowi przejść przez główne leczenie i szybciej wrócić do zdrowia.
Wspomniał Pan już o znaczeniu prawidłowej mikrobioty w trakcie leczenia i rekonwalescencji. Kiedy najlepiej zacząć ją wspierać?
Stosowanie przedoperacyjne probiotyków i prebiotyków jako element prehabilitacji przez wspomniane 4-6 tygodni jest ogólnie przyjętym na świecie standardem, m.in. dlatego, że to bardzo fizjologiczny okres czasu, który pozwala na zmiany profilu mikrobiomu jelitowego.
W licznych badaniach wykazano, że probiotyki, optymalizujące mikrobiotę jelitową, zmniejszają ryzyko powikłań pooperacyjnych, poprawiają funkcjonowanie przewodu pokarmowego, skracają czas powrotu do normalnej diety, zmniejszają ryzyko zakażenia miejsca operowanego w chirurgii kolorektalnej, ale też w innych dziedzinach chirurgii, działają korzystnie na gojenie zespoleń jelitowych, zmniejszając odsetek nieszczelności. Pacjenci, którzy mają optymalną mikrobiotę, charakteryzują się szybkim powrotem do sprawności ogólnozdrowotnej i mentalnej, prawdopodobnie ze względu na oś jelitowo-mózgową. O tej osi wciąż wiemy nie za dużo, ale warto mieć świadomość, że prawidłowa czynność jelit poprawia, przyspiesza powrót ogólnej sprawności.
Maślan sodu to cząsteczka, która działa bardzo korzystnie na przewód pokarmowy – osłonowo, profilaktycznie, regenerująco. Tworzy warunki do przebywania i powstania prawidłowej mikrobioty.
Coraz bardziej na popularności zyskuje maślan sodu. Czy rzeczywiście warto po niego sięgać?
Maślan sodu to cząsteczka, która działa bardzo korzystnie na przewód pokarmowy – osłonowo, profilaktycznie, regenerująco. Tworzy warunki do przebywania i powstania prawidłowej mikrobioty. A więc jest to taki uniwersalny wspomagacz przewodu pokarmowego w dużej mierze dlatego, że ta cząsteczka ewolucyjnie była z nami od zawsze. Dostarczaliśmy ją jelitom ze sfermentowanymi produktami mlecznymi, niektórymi roślinami, produktami, których w obecnej diecie wysokoprzetworzonej jest niewiele. Więc suplementacja maślanu pozwala na nadrobienie deficytu spowodowanego naszymi nawykami żywieniowymi. Jest to bardzo sensowne działanie, ponieważ w populacjach krajów wysokorozwiniętych, badając próbki stolca i analizując inne parametry związane z nabłonkiem jelitowym, wykazano globalny deficyt maślanu sodu. Mamy go po prostu za mało, dlatego suplementacja jest ważna, zwłaszcza przed intensywnym leczeniem, zabiegiem, chemioterapią. I tak jak powiedziałem wcześniej, maślan wpływając pozytywnie na strukturę nabłonka jelita, regulując profil śluzów, sprzyja powstawaniu właściwej flory jelitowej, która z kolei w procesie fermentacji błonnika rozpuszczalnego wytwarza m.in. maślan. A więc mamy korzystny mechanizm samonapędzający się. Jeśli już rozpoczniemy tę regenerację i będziemy ją konsekwentnie prowadzić przy pomocy modyfikacji żywieniowej, ogólny stan jelit będzie się poprawiał i to na długo.
A jak powinniśmy podchodzić do suplementacji żelaza i witamin z grupy B?
W okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których istnieje duży ryzyko anemii, jest to bardzo ważny element przygotowania, ale potrzebne są bardzo przemyślane decyzje medyczno-kliniczne.
Jeżeli mamy do czynienia z anemią niewielkiego stopnia, a przewód pokarmowy jest sprawny i wydolny, suplementacja doustna przy wsparciu dietetyka, który doradzi, po które produkty sięgnąć, będzie właściwym postępowaniem. Natomiast jeśli deficyt żelaza jest duży, a przewód pokarmowy mało wydolny, pacjent nie ma apetytu, źle się odżywia, ma biegunki, inne problemy z wchłanianiem, bo krwawienia są nasilone, wtedy potrzebna jest suplementacja dożylna, która wciąż niestety nie jest refundowana. Tymczasem podanie żelaza, na przykład w formie jednorazowej 15-minutowej iniekcji 2-4 tygodnie przed zabiegiem, jest w stanie znacząco podwyższyć pacjentowi poziom hemoglobiny. Wiemy, że jest to celowe i uzasadnione ekonomicznie. Badania z całego świata to potwierdzają. W Polsce nie mamy refundowanej procedury podania żelaza w ambulatorium, więc albo możemy przyjąć pacjenta w tym celu do szpitala, co jest bezsensowne i kosztowne, albo pacjent robi to prywatnie, co siłą rzeczy ze względu na koszty dla niektórych stanowi istotne ograniczenie. Ten przykład pokazuje, ile niewykorzystanych narzędzi posiadamy. Podanie preparatu żelaza pacjentom ze znaczną niedokrwistością jest wielokrotnym zyskiem, zwłaszcza gdy weźmiemy pod uwagę leczenie późniejszych powikłań, transfuzje i szeregu innych następstw.
Rozumiem, że to samo doty czy witamin z grupy B? Tak, w ich przypadku sytuacja jest podobna. W kontekście okresu rekonwalescencji podkreśla się znaczenie białka i kolagenu. Czy słusznie?
Jeśli chodzi o białko, dane są jednoznaczne i nie pozostawiają wątpliwości. W okresie przedoperacyjnym, okołooperacyjnym, podczas rekonwalescencji podaż białka powinna być zwiększona, ponieważ to nasz główny materiał budulcowy i czynnościowy.
Co do kolagenu, jako chirurg, nie wchodzę aż tak głęboko w tę tematykę – mam w zespole dietetyków, osoby pod tym kątem wyedukowane. Kolagen jest istotną składową odbudowy naszego organizmu, ale co do szczegółów związanych z suplementacją i jego działaniem, wypowiadają się dietetycy.
Niestety wielu chorych, nawet po usłyszeniu poważnej diagnozy, zaczyna leczyć się na własną rękę. Jakie są najczęstsze błędy i zagrożenia, które Pan Profesor obserwuje?
Wciąż nie mamy świadomości, jak bardzo nasze zdrowie zależy od nas samych. Pacjenci nie rezygnują ze złych nawyków, mają problem z zaprzestaniem palenia, z zaprzestaniem spożywania alkoholu, ze zwiększeniem aktywności fizycznej. Oczekują, że będą leczeni, będąc przedmiotem tego leczenia, a nie aktywnym podmiotem. A więc pierwszy grzech, to brak aktywnego współudziału w procesie terapeutycznym i świadomości, że moje zdrowie jest w moich rękach.
Kolejna kwestia to wieloletnie zaniedbania żywieniowo-kondycyjno-sportowe. Mamy kolejne pokolenia, w których zwiększa się odsetek osób otyłych, niedobory żywieniowe i jakościowe są problemem, a aktywność fizyczna w pewnych grupach jest bardzo niska.
Popełniamy też doraźne błędy, do których należy przyjmowanie suplementów bez umiaru, do tego – niestety – z przewagą tych zakupionych przez Internet. Z przerażeniem patrzę na to, jak pacjenci zdobywają produkty, które są w najlepszym przypadku niesprawdzone, niepewne. Często są to produkty bez żadnej wartości, a można domniemać, że mogą być szkodliwe, ponieważ proces ich produkcji jest całkowicie poza kontrolą. Dodatkowo są one bardzo drogie, często znacznie droższe od dostępnych w aptekach, rekomendowanych suplementów. Niestety Internet przyciąga magią tajemniczych, „cudownych” produktów. I to jest problem, że zamiast edukacji sięgamy po chwilowe mody, po to co polecił sąsiad czy sąsiadka.
Więcej informacji:
Poradnik Pacjentów to praktyczna baza wiedzy dla pacjentów i ich opiekunów, którzy szukają sprawdzonych informacji o zdrowiu, leczeniu i codziennym funkcjonowaniu w chorobie. W publikowanych materiałach omawiamy m.in. żywienie w trakcie terapii, niedożywienie, rekonwalescencję po operacji, choroby przewlekłe, leczenie onkologiczne oraz świadomą suplementację.
• Artykuł zaktualizowano:
