Około 17,6 tys. chorych na nowotwory jest leczonych immunoterapią w ramach programów lekowych. Niestety większość programów nie przewiduje powrotu do tej terapii dla osób wcześniej nią leczonych (tzw. ICI po ICI), co wielu chorym zamyka ścieżkę do dalszego leczenia. Eksperci wskazują na istotną potrzebę zmian systemowych w tym zakresie, zwłaszcza że dowody naukowe i rekomendacje kliniczne potwierdzają korzyści z takiego leczenia.
Immunoterapia jest nowoczesną metodą leczenia chorób nowotworowych, zupełnie odmienną od pozostałych. W immunoterapii staramy się przede wszystkim pobudzić aktywność układu immunologicznego chorego. W przeciwieństwie do chemioterapii, radioterapii, a nawet terapii ukierunkowanych molekularnie, nie koncentrujemy się na bezpośrednim zniszczeniu komórek nowotworowych, ale na wzmocnieniu aktywności układu immunologicznego, na odblokowaniu jego funkcji, która w wielu przypadkach jest wygaszona przez rozwijający się nowotwór – wyjaśniła prof. dr hab. n. med. Kamila Wojas-Krawczyk z Katedry i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie podczas konferencji związanej z prezentacją raportu Fundacji Onkologicznej Nadzieja, dotyczącego oceny zasadności ponownego zastosowania immunologicznych inhibitorów punktów kontrolnych po ich wcześniejszym stosowaniu.
W immunoterapii stosuje się inhibitory punktów kontrolnych w postaci przeciwciał, które swoiście blokują cząsteczki wygaszające funkcję limfocytów T i umożliwiają ucieczkę komórek nowotworowych spod ich kontroli. Zablokowanie tych cząsteczek przywraca możliwość działania limfocytom T i tym samym niszczenia komórek nowotworowych. Immunoterapia znajduje zastosowanie w leczeniu wielu typów nowotworów, także w zaawansowanych stadiach, oferując chorym realną szansę na całkowite wyleczenie lub znaczną poprawę jakości życia. Szczególnie dobre efekty obserwuje się u chorych na raka nerki, raka płuca, przełyku oraz nowotwory głowy i szyi.
Przełom w PBL: długotrwała remisja dzięki nowoczesnym terapiom
Wiele korzyści dla pacjentów
Zastosowanie immunoterapii wiąże się z wieloma korzyściami dla chorych, zwłaszcza w kontekście nowotworów, które wcześniej miały bardzo niekorzystne rokowanie. Dzięki długotrwałym odpowiedziom na leczenie immunoterapia umożliwia wydłużenie życia, często bez potrzeby stosowania kolejnych terapii systemowych. Stymulując układ immunologiczny, przyczynia się do rozwoju pamięci immunologicznej, co prowadzi do długoterminowej ochrony przed nawrotem choroby. Warto również zauważyć, że terapie te wykazują wysoką skuteczność w leczeniu przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, a ich pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów, w porównaniu z innymi terapiami systemowymi, jest wyraźnie odczuwalny.
Programów lekowych, które umożliwiają zastosowanie immunoterapii jest już ponad 10, a ich liczba sukcesywnie się zwiększa. Jest wykorzystywana nie tylko w zaawansowanych nowotworach, ale również coraz częściej w leczeniu o założeniu radykalnym, czyli z intencją wyleczenia.
W programie B.4 dedykowanym chorym na raka jelita grubego immunoterapia jest stosowana u pacjentów z zaawansowaną postacią, u których stwierdzono niestabilność mikrosatelitarną. Około 40-50 proc. chorych odnosi korzyść obiektywną, która u prawie 80 proc. utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy. Immunoterapia jest standardem postępowania w pierwszej linii leczenia raka wątrobowokomórkowego (program B.5). 30 proc. chorych obiektywnie odpowiada na tę terapię. Program B.6 dotyczący nowotworów płuca i opłucnej, jest najbogatszy, jeśli chodzi o wskazania do immunoterapii. Są to zarówno wskazania w leczeniu paliatywnym (objawowym – red.) chorych na zaawansowanego, niedrobnokomórkowego raka płuca czy międzybłoniaka opłucnej, ale też w radykalnym leczeniu. One wszystkie są bardzo wartościowe. Przykładowo, leczenie konsolidujące immunoterapią poprawia o 10 proc. całkowite przeżycie po 5 latach. To sporo, jak na ten nowotwór. Jeżeli chodzi o leczenie okołooperacyjne, to mniej więcej 30 proc. chorych uzyskuje potwierdzoną patomorfologicznie odpowiedź całkowitą. Program B.9 dla chorych na raka piersi daje możliwość zastosowania immunoterapii paliatywnej i w leczeniu radykalnym. W leczeniu radykalnym immunoterapię stosuje się przed i ewentualnie po leczeniu operacyjnym. Efektem jest kilkunastoprocentowe zwiększenie wskaźników przeżycia. To jest bardzo dużo, dlatego że w tej chwili w raku piersi, wszystko rozgrywa na poziomie od 70 do 80 proc. Każda różnica kilku czy kilkunastoprocentowa jest ogromnie ważna. W programie B.10 dotyczącym leczenia raka nerki sytuacja jest bardzo optymistyczna, bo w leczeniu paliatywnym dostępne są dwie opcje – albo podwójna immunoterapia, albo immunoterapia plus lek antyangiogenny. Redukcja ryzyka zgonu w przypadku pierwszej opcji wynosi ok. 30 proc., w przypadku drugiej – ok. 35 proc. Jest jeszcze możliwość leczenia adjuwantowego po zabiegu chirurgicznym. W badaniu rejestracyjnym redukcja ryzyka nawrotu lub zgonu to było 38 proc. – przedstawił korzyści wynikające z zastosowania immunoterapii prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii.
Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny, prezes stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki, współautor raportu, zwrócił uwagę na bezpieczeństwo immunoterapii, której profil toksyczności jest konkurencyjny względem klasycznej chemioterapii czy też leków ukierunkowanych molekularnie.
Czy zastosowanie ICI po ICI jest zasadne?
Mimo że dane kliniczne potwierdzają skuteczność immunoterapii, są pacjentów, u których po pewnym czasie następuje wznowa choroby, lub musieli przerwać leczenie ze względu na pojawienie się działań niepożądanych. W większości przypadków obecne programy lekowe nie przewidują możliwości ponownego zastosowania immunoterapii (immune-checkpoint inhibitors – ICIs) u tych chorych. W praktyce oznacza to, że pacjenci tracą szansę na dalsze leczenie immunoonkologiczne, które mogłoby przedłużyć ich życie i poprawić jego jakość. Dowody naukowe i rekomendacje kliniczne, zebrane w raporcie Fundacji Onkologicznej Nadzieja nt. oceny zasadności ponownego zastosowania immunologicznych inhibitorów punktów kontrolnych po ich wcześniejszym stosowaniu wskazują, że trzeba zmienić zasady korzystania z immunoterapii.
Immunoterapia po immunoterapii ma swoje silne podstawy teoretyczne i jest opcją niezmiernie wyczekiwaną, zarówno przez klinicystów jak i pacjentów. Takie postępowanie wiąże się z innym profilem toksyczności i skutków ubocznych, które zdecydowanie są mniej uciążliwe dla chorych. Klinicystów immunoterapia po immunoterapii daje możliwość przedłużenia kontroli choroby oraz zahamowania rozwoju choroby nowotworowej, nawet jeśli doszło do progresji. Jest to opcja niezmiernie wyczekiwana, wymagająca jednak właściwego doboru chorych i definiowania biomarkerów, ustalenia ram czasowych prowadzenia takiego leczenia oraz określenia najskuteczniejszego schematu doboru immunoterapii w formie monoterapii lub terapii skojarzonej – stwierdziła prof. dr hab. n. med. Kamila Wojas-Krawczyk z Katedry i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.
Wyniki raportu Fundacji Onkologiczna Nadzieja
Analiza dostępnych danych naukowych potwierdza rosnącą potrzebę oraz uzasadnienie medyczne dla ponownego stosowania inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych u chorych na nowotwory, w szczególności na czerniaka, niedrobnokomórkowego raka płuca oraz raka nerki. W opracowaniu dokonano przeglądu 41 źródeł, w tym 10 randomizowanych badań klinicznych, które udowadniają, że ponowne wykorzystanie ICIs staje się coraz powszechniejszym standardem w praktyce klinicznej.
Najważniejsze wnioski z raportu to:
– Skuteczność immunoterapii w strategiach retreatment (zastosowanie terapii po uprzedniej pozytywnej odpowiedzi na leczenie i wznowie choroby) i rechallenge (zastosowanie ponownej terapii po przerwaniu leczenia z różnych powodów i progresji choroby) może być niższa niż w terapii pierwotnej, mimo to odpowiednio dobrani pacjenci, a szczególnie ci w dobrym stanie ogólnym, mogą odnieść istotne korzyści kliniczne. W związku z tym należy w dalszymciągu definiować grupy pacjentów, którzy mogą szczególnie skorzystać z tej formy leczenia.
– Istnieją przesłanki wskazujące, że pewne czynniki mogą wpłynąć negatywnie lub pozytywnie na efekty ponownego zastosowania ICIs, np. stan sprawności ogólnej chorych wg skali ECOG oraz wskaźnik BMI. Czynniki te powinny być decydujące przy ustalaniu ponownego zastosowania leczenie ICIs.
– Autorzy raportu uważają, że ponowną immunoterapię najlepiej rozważyć w ciągu 6-12 miesięcy od zakończenia wcześniejszego leczenia.
Dokonaliśmy pogłębionej analizy dostępnych obecnie badań naukowych, pozwalających ocenić skuteczność i bezpieczeństwo wskazanego podejścia, a także porównaliśmy wytyczne kliniczne, aby określić zasadność zastosowania ICI po ICI. Mam nadzieję, że przedstawione w raporcie wnioski będą stanowiły przyczynek do podjęcia dyskusji przez klinicystów, ekspertów systemu ochrony zdrowia oraz decydentów, a także samych pacjentów a następnie możliwe będzie wprowadzenie zmian w zapisach programów lekowych – mówi Joanna Konarzewska-Król, dyrektor Fundacji Onkologicznej Nadzieja.
Leczenie immunologiczne nowotworów – przyszłość i obecność onkologii
Immunoterapia w nowotworach, Inhibitory punktów kontrolnych (ICI), Leczenie immunoonkologiczne, Powtórne stosowanie immunoterapii, Korzyści z immunoterapii, Systemy lekowe w onkologii, Terapie innowacyjne w onkologii, Profil toksyczności immunoterapii, Skuteczność immunoterapii w nowotworach, Rekomendacje kliniczne dla ICIs