Hematoonkologia w najbliższych latach przejdzie istotną transformację – zarówno pod względem organizacji opieki, jak i stosowanych terapii. Coraz większą rolę odgrywać będzie leczenie ambulatoryjne, immunoterapia oraz terapie celowane, a transplantacja komórek krwiotwórczych – wbrew wcześniejszym przewidywaniom – pozostaje ważnym elementem strategii terapeutycznych. O kierunkach zmian mówi prof. Grzegorz Basak z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – panelista IV edycji konferencji Pacjent w Centrum Uwagi.
EKSPERT: prof. dr hab. Grzegorz Basak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (od 2018), były przewodniczący Grupy ds. Powikłań Europejskiego Towarzystwa ds. Przeszczepiania Krwi i Szpiku (EBMT) (od 2017).
Leczenie bliżej pacjenta – odwrócona piramida świadczeń
Jednym z najważniejszych trendów będzie przesunięcie ciężaru terapii ze szpitali do ambulatoriów i oddziałów dziennych.
– „Myślę, że wydzieliłbym tutaj kilka takich obszarów. Jedno to leczenie coraz większej liczby pacjentów w trybie ambulatoryjnym, jako że mamy dostępność terapii, które są mniej toksyczne, często wymagają za to bardziej długotrwałego leczenia, w związku z czym więcej pacjentów będzie w ambulatorium, w oddziałach dziennych, w poradniach, niż na oddziałach. Oddziały jednak będą musiały funkcjonować jako zaplecze chociażby do rozpoczynania tych terapii, czy do leczenia powikłań.”
Zmiana ta wynika bezpośrednio z przełomu terapeutycznego, z pojawienia się leków o korzystniejszym profilu bezpieczeństwa, które mogą być stosowane przewlekle i nie wymagają stałej hospitalizacji. Coraz częściej odchodzi się od klasycznej, intensywnej chemioterapii na rzecz leczenia celowanego i immunoterapii. Oznacza to większy komfort pacjentów, ale też konieczność dostosowania systemu.
– „Także jeżeli mówimy o odwróconej piramidzie świadczeń, czyli zwiększonej częstości leczenia w ambulatorium, za tym muszą iść ułatwienia, żeby procedury stosowane w tym ambulatorium były jednak znacznie uproszczone, łatwiejsze do zastosowania w praktyce.” – mówił prof. Grzegorz Basak i podkreślał potrzebę zmian formalnych, m.in. refundacji badań wykonywanych z poziomu poradni – biopsji szpiku, trepanobiopsji, badań molekularnych czy cytogenetycznych – które dziś często wymagają niepotrzebnej hospitalizacji.
Hematoonkologia wchodzi w etap głębokiej transformacji – zarówno terapeutycznej, jak i organizacyjnej. Zmienia się nie tylko sposób leczenia, ale także miejsce, w którym ono się odbywa, a nawet filozofia prowadzenia pacjenta. O najważniejszych kierunkach tych zmian mówi prof. Grzegorz Basak z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Odchodzenie od klasycznej chemioterapii
Kolejny przełom dotyczy samej filozofii leczenia. Hematoonkologia systematycznie odchodzi od intensywnych schematów opartych wyłącznie na chemioterapii.
– „Ważnym kierunkiem hemato-onkologii jest stopniowe schodzenie z leczenia chemioterapią w kierunku leków o innych mechanizmach, kierowanych na konkretne mechanizmy nowotworu wewnątrzkomórkowe. Niekoniecznie leki celowane w konkretne mutacje.”
Szczególnie wyraźnie widać to w ostrych białaczkach szpikowych — przez lata utożsamianych z intensywną chemioterapią. – „Mamy obecnie wielki postęp, chociażby w obszarze ostrych białaczek szpikowych, które były klasycznym wskazaniem do intensywnej chemioterapii, za to u pacjentów w starszym wieku często nie udawało się pomóc.”
Dziś coraz większa grupa chorych korzysta z terapii mniej intensywnych. – „Mamy ogromną grupę pacjentów, która teraz korzysta z leczenia mniej intensywnego, lekami takimi jak widaza z wenetoklaksem. Trend w najbliższym latach będzie dotyczył raczej mniej intensywnego leczenia także w tej drugiej grupie pacjentów, tych młodszych. Podobny kierunek obserwujemy w leczeniu ostrych białaczek limfoblastycznej.”
Zmiana intensywności leczenia to jednak tylko część większej transformacji. Coraz wyraźniej widać przesunięcie w stronę schematów immunoterapeutycznych.
Immunoterapia – trzy filary nowoczesnej hematoonkologii
Najbardziej dynamicznie rozwijającym się obszarem pozostaje immunoterapia. – „Zdejście z schematów opartych wyłącznie na chemioterapii w kierunku schematów immunoterapeutycznych, wręcz wolnych od chemioterapii, często w połączeniu immunoterapii z lekami celowanymi. Ta immunoterapia zwłaszcza to jest to kierunek, który się intensywnie rozwija. I tutaj wydzieliłbym w zasadzie trzy obszary.”
Pierwszym są przeciwciała monoklonalne. – „Jeden przeciwciała monoklonalne, znane od lat, coraz nowe specyficzności. To mamy.”
Kolejnym — przeciwciała bispecyficzne, które aktywnie „przyciągają” komórki odpornościowe do komórek nowotworowych.
– „Drugi kierunek to przeciwciała bispecyficzne, czyli leki, które pozwalają przyciągnąć komórki układu odpornościowego do komórek nowotworowych i zabijać te komórki nowotworowe.”
Ich rola systematycznie rośnie. Terapie te znajdują zastosowanie m.in. w chłoniakach i szpiczaku plazmocytowym. – „Jest to terapia, która jest stosowana w coraz większej liczbie chorób, szczechłoniakach, szpiczaku plazmocytowym. Terapia stosowana przewlekle, bardzo skuteczna. Skuteczniejsza w porównaniu do leków chemioterapeutycznych, czy też innych dostępnych w tym momencie na rynku.”
CAR-T – przełom o potencjale wieloletnich remisji
Trzecim filarem immunoterapii są limfocyty CAR-T. Najbardziej spektakularnym przełomem pozostaje jednak terapia CAR-T.
– „Kolejny obszar to są oczywiście limfocyty CAR-T, czyli genetycznie modyfikowane komórki układu odpornościowego naszego pacjenta, które stanowią ogromny przełom w hematoonkologii. Pozwalają wylecieć pacjentów, których wcześniej nie udawało się wyleczyć. Co więcej, jest to terapia związana z jednorazowym podaniem.”
Terapia ta jest już dostępna dla pacjentów z chłoniakami B-komórkowymi oraz ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową, a wkrótce – jak podkreśla profesor – także dla chorych ze szpiczakiem plazmocytowym.
CAR-T: Dostępność tej metody systematycznie się poszerza — od chłoniaków B-komórkowych i ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej po szpiczaka plazmocytowego.
– „Ale jako że terapia limfocytami CAR-T okazuje się niezwykle skuteczna i dająca remisję na wiele, wiele lat. Wskazanie obecnie jest do jej zastosowania nawet w drugiej linii leczenia pacjenta. W ten sposób, zamiast pacjent spędzić wiele lat na oddziale szpitalnym, na oddziale dziennym, w poradni hematologicznej, jest w stanie żyć, funkcjonować w społeczeństwie, pełnić różne ważne funkcje.”
Transplantacja – nie zastąpiona, lecz uzupełniona
Jeszcze kilka lat temu wydawało się, że nowoczesne terapie wyprą transplantację komórek krwiotwórczych. Praktyka pokazała jednak coś innego. Immunoterapia nie eliminuje innych metod leczenia. Wbrew wcześniejszym przewidywaniom transplantacja komórek krwiotwórczych nie została wyparta przez nowe terapie.
– „Przez ostatnie lata wydawało się, że nowoczesne terapie wyprą transplantację komórek kwiotwórczych. Jednak życie pokazało co innego. Są to terapie absolutnie komplementarne, uzupełniające się.”
Nowe leki często umożliwiają osiągnięcie remisji, która staje się optymalnym momentem do wykonania przeszczepienia.
– „Nowe terapie w wielu przypadkach nie prowadzą do wyleczenia, jednak pozwalają doprowadzić pacjenta do remisji, czy do takiego stanu, w którym najlepiej jest wykonać allotransplantację komórek kwiotwórczych, czy autotransplantację komórek kwiotwórczych, pogłębiając tę odpowiedź i w wielu przypadkach prowadząc już do ostatecznego wyleczenia pacjentów.”
Co więcej, sama transplantologia również się zmienia. – „Także jest szereg pacjentów i szereg wskazań, gdzie transplantacje są coraz rzadziej stosowane. Za to można wykonywać już teraz transplantację, także u tych chorych, którzy do tej pory nie rokowali, u których transplantacje były niewykonalne, a obecnie możemy ich przeszczepiać, w ten sposób zwiększając ich szansę.”
Co więcej, rozwój farmakoterapii i profilaktyki przeciwinfekcyjnej zwiększa bezpieczeństwo samej procedury. – „Także transplantacje komórek kwiotwórczych wciąż żywe, temat jest wciąż aktualny, wykonujemy je coraz bezpieczniej, dlatego że mamy dostępne armamentarium leków, czy chociaż profilaktycznych, przeciwinfekcyjnych, do leczenia różnego rodzaju powikłań.”
Równolegle z rozwojem terapii musi zmienić się wspomniana organizacja systemu. Skoro leczenie coraz częściej odbywa się w trybie ambulatoryjnym, konieczne są ułatwienia formalne. – „To wszystko, co jest obecnie podstawą hematoonkologii, a co obecnie wymaga formalizacji w postaci zupełnie niepotrzebnej hospitalizacji, której pacjent i tak nie wymaga.”
– „Także jeżeli mówimy o odwróconej piramidzie świadczeń, czyli zwiększonej częstości leczenia w ambulatorium, za tym muszą iść ułatwienia, żeby procedury stosowane w tym ambulatorium były jednak znacznie uproszczone, łatwiejsze do zastosowania w praktyce.”
Kierunek: skuteczniej, bezpieczniej, bliżej normalnego życia
Z wypowiedzi prof. Basaka wyłania się spójna wizja przyszłości hematoonkologii: mniej toksyczne leczenie, większa rola immunoterapii, racjonalne wykorzystanie transplantacji oraz przeniesienie ciężaru terapii do ambulatorium.
To zmiana nie tylko terapeutyczna, ale i systemowa – wymagająca dostosowania organizacji świadczeń do realiów nowoczesnej medycyny. Celem pozostaje nie tylko wydłużenie życia pacjentów, lecz także jego jakość: możliwość funkcjonowania w społeczeństwie, pracy i pełnienia ról społecznych mimo choroby nowotworowej.