W hematoonkologii jest dobrze, ale może być jeszcze lepiej. A jednym z kluczowych elementów tej poprawy jest dostęp do terapii CAR-T w szpiczaku plazmocytowym – mówił prof. dr hab. Grzegorz Basak podczas konferencji PACJENT W CENTRUM UWAGI.
Hematoonkologia od lat pozostaje obszarem, w którym postęp kliniczny przekłada się na realne wydłużenie życia pacjentów. W ciągu dwóch dekad mediana przeżycia w szpiczaku wzrosła z około trzech–czterech lat do ponad dekady. To efekt konsekwentnego wprowadzania terapii immunomodulujących, inhibitorów proteasomu, przeciwciał monoklonalnych oraz udoskonalania procedur transplantacyjnych. Szpiczak jest dziś jedną z chorób hematologicznych z największą liczbą refundowanych nowoczesnych opcji terapeutycznych. To jednak nie oznacza, że potrzeby zostały zaspokojone.
Szpiczak plazmocytowy nadal pozostaje chorobą nieuleczalną. W pewnym momencie u większości chorych dochodzi do nawrotu i rozwoju oporności na kolejne linie leczenia. Im więcej wcześniejszych terapii, tym krótsze odpowiedzi i gorsze rokowanie. Właśnie w tym miejscu pojawia się przestrzeń dla terapii komórkowych.
Terapia CAR-T jest jakościowo inną strategią leczenia. To nie kolejny lek w schemacie wielolekowym, lecz jednorazowa, spersonalizowana interwencja wykorzystująca zmodyfikowane genetycznie limfocyty pacjenta. Jej mechanizm działania różni się fundamentalnie od klasycznej chemioterapii czy terapii celowanych. Zmieniony zostaje sposób rozpoznawania komórek nowotworowych i sposób odpowiedzi immunologicznej organizmu.
W badaniach klinicznych u chorych na zaawansowanego, opornego szpiczaka wykazano znaczącą przewagę terapii CAR-T nad dotychczasowymi opcjami terapeutycznymi. Szczególnie wyraźne dane dotyczą preparatu Ciltacabtagene autoleucel, który w populacji pacjentów po wielu liniach leczenia pozwalał uzyskiwać odpowiedzi głębokie i długotrwałe, z medianą przeżycia wyraźnie przekraczającą historyczne wyniki dla tej grupy chorych. Wcześniejsze zastosowanie tej terapii – już w drugiej linii leczenia – przynosi jeszcze lepsze rezultaty, a mediana przeżycia nie została dotąd osiągnięta. To zmienia perspektywę.
Nie mówimy już wyłącznie o wydłużeniu życia o kilka miesięcy. Mówimy o wieloletnich remisjach u pacjentów, którzy wcześniej mieli bardzo ograniczone możliwości terapeutyczne. W przypadku części chorych pojawia się nawet pytanie o potencjał funkcjonalnego wyleczenia, choć na jednoznaczne odpowiedzi potrzeba dłuższej obserwacji.
Terapia CAR-T jest dziś dostępna w Polsce m.in. w leczeniu ostrych białaczek i niektórych chłoniaków. W szpiczaku plazmocytowym wciąż czeka na pełniejsze miejsce w systemie. A oczekiwanie jest ogromne – zarówno ze strony lekarzy, jak i pacjentów.
Prof. dr hab. Grzegorz Basak przypominał, że CAR-T to zupełnie inny wymiar medycyny. Limfocyty pobrane od pacjenta są genetycznie modyfikowane, namnażane i podawane z powrotem jako lek. To „żywy lek” – komórki, które po infuzji żyją w organizmie, rozpoznają komórki nowotworowe, namnażają się w odpowiedzi na kontakt z antygenem i uruchamiają kaskadę reakcji immunologicznych. Mechanizmy działania i oporności różnią się całkowicie od klasycznej chemioterapii. To już nie farmakologia w tradycyjnym rozumieniu, lecz farmakologia komórkowa.
W Polsce terapia CAR-T jest dostępna w wybranych wskazaniach hematologicznych, jednak w szpiczaku plazmocytowym jej miejsce w systemie nadal pozostaje ograniczone. Tymczasem właśnie ta grupa pacjentów stanowi dziś wyraźną niezaspokojoną potrzebę terapeutyczną.
Prof. dr hab. Grzegorz Basak zwracał uwagę, że choć pierwsza linia leczenia szpiczaka u większości chorych pozwala uzyskać wieloletnie przeżycie, istnieje grupa pacjentów o niekorzystnym rokowaniu, często młodszych, u których choroba wcześnie wykazuje oporność. To oni powinni być naturalnymi kandydatami do jak najszybszego dostępu do terapii komórkowej. Opóźnianie tej decyzji oznacza często utratę optymalnego momentu leczenia.
Argumentem często podnoszonym w debacie publicznej jest koszt terapii. CAR-T rzeczywiście jest procedurą kosztowną i wymaga zaawansowanego zaplecza organizacyjnego. Wymaga certyfikowanych ośrodków, ścisłej kontroli jakości, doświadczonego zespołu klinicznego. Należy jednak uwzględnić, że jest to terapia jednorazowa, w przeciwieństwie do wielu nowoczesnych opcji stosowanych przewlekle do momentu progresji. W długiej perspektywie analiza kosztów nie jest tak jednoznaczna, jak mogłoby się wydawać przy ocenie wyłącznie ceny pojedynczej procedury.
Alternatywne opcje, takie jak przeciwciała bispecyficzne, wymagają leczenia przewlekłego do momentu progresji choroby. W dłuższej perspektywie oznacza to ciągłe obciążenie finansowe i organizacyjne systemu. W przypadku CAR-T mamy jedną procedurę i – potencjalnie – wieloletnią remisję.
W badaniach klinicznych u pacjentów po wielu liniach leczenia mediana przeżycia sięgała około trzech lat, podczas gdy wcześniej mówiono o miesiącach. W drugiej linii leczenia mediana przeżycia nie została jeszcze osiągnięta. To oznacza perspektywę wieloletnich remisji. Czy także wyleczeń? Tego jeszcze nie wiemy, ale po raz pierwszy takie pytanie w ogóle można postawić.
Jednocześnie CAR-T nie jest terapią prostą organizacyjnie. Wymaga certyfikowanych ośrodków, precyzyjnych procedur, współpracy z wyspecjalizowanymi laboratoriami, ścisłego nadzoru nad działaniami niepożądanymi, takimi jak zespół uwalniania cytokin czy neurotoksyczność. Różne produkty różnią się konstrukcją genetyczną, skutecznością i profilem bezpieczeństwa. To nie jest jedna technologia, lecz dynamicznie rozwijająca się dziedzina.
Onkologia jutra – od trudnych diagnoz do nowych możliwości terapeutycznych: