Glejak nie jest jedną chorobą. Pod tą nazwą kryje się duża i zróżnicowana grupa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, które mogą różnić się tempem wzrostu, przebiegiem, sposobem leczenia i rokowaniem. Dziś do ustalenia dokładnego rozpoznania nie wystarcza już ocena wyglądu komórek pod mikroskopem. Coraz większe znaczenie mają cechy molekularne guza, takie jak mutacja IDH czy kodelecja 1p/19q. Dlatego dwie osoby, które słyszą diagnozę „glejak”, mogą w rzeczywistości chorować na biologicznie bardzo różne nowotwory.
Glejak – co właściwie oznacza to rozpoznanie?
Glejaki rozwijają się w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli w mózgu lub rdzeniu kręgowym. Ich nazwa wiąże się z komórkami glejowymi, które w prawidłowej tkance nerwowej pełnią wiele funkcji niezbędnych do działania układu nerwowego – wspierają neurony, uczestniczą w utrzymywaniu ich środowiska i ochronie struktur mózgu.
Samo określenie „glejak” mówi jednak zbyt mało, aby na jego podstawie przewidywać przebieg choroby czy planować leczenie. Do tej grupy należą zarówno nowotwory rozwijające się stosunkowo wolno, jak i bardzo agresywne guzy, do których należy glejak wielopostaciowy – glioblastoma.
W przypadku pierwotnych guzów mózgu nie stosuje się klasycznego systemu stopniowania choroby znanego z wielu innych nowotworów, w którym mówi się o stadium I, II, III lub IV zależnie od miejscowego zaawansowania i obecności przerzutów. Glejaki klasyfikuje się inaczej. Istotny jest typ nowotworu, jego cechy molekularne oraz stopień złośliwości według WHO. Pierwotne guzy mózgu rzadko tworzą przerzuty poza ośrodkowy układ nerwowy, natomiast mogą naciekać otaczającą tkankę mózgową.
Jeden „glejak” może oznaczać bardzo różne choroby. Przez wiele lat klasyfikacja glejaków opierała się przede wszystkim na tym, jak komórki guza wyglądają pod mikroskopem. Stąd dobrze znane określenia takie jak gwiaździak, skąpodrzewiak czy glejak wielopostaciowy. Współczesna diagnostyka poszła jednak znacznie dalej.
Klasyfikacja WHO guzów ośrodkowego układu nerwowego uwzględnia zarówno obraz histopatologiczny, jak i charakterystyczne zmiany molekularne. Wśród glejaków rozlanych typu dorosłych wyróżnia się obecnie trzy główne grupy: gwiaździaka z mutacją IDH, skąpodrzewiaka z mutacją IDH i kodelecją 1p/19q oraz glejaka wielopostaciowego bez mutacji IDH, czyli IDH-wildtype.
Wyniki badań molekularnych pomagają ustalić, z jakim nowotworem rzeczywiście mamy do czynienia, a w określonych sytuacjach mają również znaczenie przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Dlatego w opisie badania histopatologicznego pacjent może znaleźć oznaczenia, których jeszcze kilkanaście lat temu rutynowo nie podawano: IDH1/IDH2, 1p/19q, ATRX, CDKN2A/B czy metylację promotora MGMT.
Zobacz także: WYNIK HISTOPATOLOGICZNY
Dobrym przykładem zmian w klasyfikacji jest określenie „glejak wielopostaciowy”. Według współczesnej klasyfikacji WHO nazwa glioblastoma odnosi się do nowotworu bez mutacji IDH – glioblastoma, IDH-wildtype, CNS WHO grade 4. Guz z mutacją IDH, który dawniej mógł być określany jako „IDH-mutant glioblastoma”, klasyfikowany jest obecnie jako astrocytoma, IDH-mutant, CNS WHO grade 4. Są to odrębne jednostki biologiczne.
Osobną grupę stanowią glejaki występujące u dzieci. Ich klasyfikacja również w coraz większym stopniu opiera się na biologii molekularnej. W pediatrii wyróżnia się m.in. glejaki rozlane o niskim i wysokim stopniu złośliwości typu dziecięcego oraz inne, odrębne typy nowotworów. Guzy mózgu należą do najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego, a glejaki stanowią istotną część nowotworów ośrodkowego układu nerwowego u dzieci.
Dlaczego powstaje glejak?
U większości chorych nie można wskazać jednej konkretnej przyczyny zachorowania. Nie oznacza to również, że pacjent mógł zapobiec chorobie, zmieniając jeden element stylu życia. W przypadku większości glejaków nie znamy czynnika, który bezpośrednio doprowadził do powstania nowotworu.
Jednym z najlepiej udokumentowanych środowiskowych czynników zwiększających ryzyko guzów mózgu jest wcześniejsza ekspozycja na promieniowanie jonizujące, szczególnie radioterapia okolicy głowy zastosowana z powodu innej choroby nowotworowej. Nowotwór wtórny może rozwinąć się wiele lat po takim leczeniu, jednak jest to sytuacja rzadka. Istnieją także rzadkie dziedziczne zespoły predyspozycji nowotworowej związane ze zwiększonym ryzykiem niektórych guzów mózgu. Należą do nich m.in. zespół Li-Fraumeni, neurofibromatoza typu 1, zespół Lyncha oraz niektóre postacie zespołu Turcota. Zdecydowana większość osób z glejakiem nie ma jednak rodzinnej historii tej choroby.
Nie wykazano również, aby urazy głowy były przyczyną glejaków. Wiele pytań dotyczy korzystania z telefonów komórkowych, jednak dotychczasowe badania nie dostarczyły przekonujących dowodów, że ich zwykłe używanie zwiększa ryzyko rozwoju glejaka.
Objawy glejaka zależą przede wszystkim od miejsca, w którym rozwija się guz
Nie istnieje jeden charakterystyczny zestaw objawów pozwalający rozpoznać glejaka bez wykonania badań. Mózg odpowiada za ruch, mowę, pamięć, wzrok, zachowanie, czucie i wiele innych funkcji, dlatego obraz choroby zależy w dużej mierze od tego, która jego część została zajęta.
Jednym z objawów prowadzących do rozpoznania guza mózgu może być pierwszy w życiu napad padaczkowy. U części pacjentów pojawiają się bóle głowy, nudności i wymioty, zaburzenia równowagi, problemy z widzeniem lub mową. Guz może również powodować osłabienie albo niedowład kończyny, zaburzenia czucia czy trudności z chodzeniem.
Czasami pierwsze zmiany są mniej oczywiste. Rodzina może zauważyć pogorszenie koncentracji, problemy z pamięcią, zmianę zachowania lub osobowości. Objawy mogą rozwijać się stopniowo, ale zdarza się również, że pojawiają się nagle – na przykład w postaci napadu padaczkowego lub szybko narastającego deficytu neurologicznego.
Sam ból głowy bardzo rzadko pozwala przesądzić o obecności guza mózgu. Bóle głowy są powszechne i zdecydowana większość ma inne przyczyny. Większej uwagi wymaga natomiast nowy lub zmieniający charakter ból, szczególnie jeśli towarzyszą mu wymioty, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości albo nowe objawy neurologiczne.
Od rezonansu do dokładnego rozpoznania
Przy podejrzeniu guza mózgu podstawowe znaczenie ma badanie neurologiczne oraz diagnostyka obrazowa. Najważniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny mózgu, zwykle wykonywany przed podaniem i po podaniu środka kontrastowego. Pozwala określić lokalizację zmiany, jej rozmiary i relację do ważnych struktur mózgu. W określonych sytuacjach wykorzystuje się także dodatkowe techniki rezonansu, badanie PET czy tomografię komputerową.
Obraz w rezonansie może bardzo silnie sugerować określony rodzaj guza, ale zazwyczaj nie wystarcza do pełnego rozpoznania. Kluczowe znaczenie ma materiał tkankowy uzyskany podczas operacji albo biopsji stereotaktycznej. Dopiero jego badanie pozwala określić cechy histopatologiczne i molekularne nowotworu.
W przypadku współczesnej diagnostyki glejaków oba te elementy są ze sobą ściśle połączone. Patomorfolog nie tylko ogląda komórki guza pod mikroskopem. W zależności od sytuacji wykonywane są badania pozwalające określić m.in. status IDH, 1p/19q, ATRX, CDKN2A/B czy promotora MGMT. Wyniki składają się na tzw. rozpoznanie zintegrowane.
Nie ma natomiast prostego badania krwi ani „markera nowotworowego”, który pozwalałby wykryć lub wykluczyć glejaka. Prawidłowa morfologia krwi nie oznacza, że guza mózgu nie ma, podobnie jak nieprawidłowa morfologia nie świadczy o jego obecności.
Czytaj także: Badania obrazowe w nowotworach głowy i szyi – USG, TK, rezonans i PET-CT. Co pokazują?
Kto zajmuje się leczeniem glejaka?
Droga pacjenta może rozpocząć się w gabinecie lekarza rodzinnego, u neurologa albo na szpitalnym oddziale ratunkowym – zależnie od rodzaju i nasilenia objawów. Po stwierdzeniu zmiany w mózgu leczenie nie jest jednak zadaniem jednego specjalisty.
W postępowaniu uczestniczą m.in. neurochirurg, neurolog, onkolog kliniczny, radioterapeuta, neuroradiolog i neuropatolog. W zależności od potrzeb chorego do zespołu mogą dołączać specjaliści rehabilitacji, neuropsychologii, psychoonkologii czy medycyny paliatywnej. Znaczenie ma nie tylko obraz guza widoczny w rezonansie, ale również wynik operacji lub biopsji, ocena histopatologiczna i charakterystyka molekularna nowotworu. Dopiero zebranie tych informacji pozwala zaplanować dalsze postępowanie.
Operacja glejaka: usunąć możliwie dużo, ale bezpiecznie
Jeżeli lokalizacja guza na to pozwala, leczenie często rozpoczyna się od operacji. Jej cel jest podwójny: uzyskanie materiału potrzebnego do dokładnego rozpoznania oraz usunięcie możliwie dużej części nowotworu.
W neurochirurgii nie obowiązuje jednak zasada „za wszelką cenę”. Glejak może naciekać obszary odpowiedzialne za mowę, ruch, wzrok czy inne ważne funkcje neurologiczne. Zakres operacji musi więc uwzględniać bezpieczeństwo pacjenta. Dąży się do maksymalnej bezpiecznej resekcji, czyli usunięcia tak dużej części guza, jak jest to możliwe bez powodowania nieakceptowalnego uszkodzenia neurologicznego.
Pozostawienie części guza nie musi więc oznaczać, że operacja została przeprowadzona nieprawidłowo. Jeżeli dalsze usuwanie tkanki wiązałoby się z dużym ryzykiem uszkodzenia obszarów odpowiedzialnych na przykład za mowę, ruch czy inne ważne funkcje, neurochirurg może ograniczyć zakres resekcji. Celem jest usunięcie możliwie dużej części nowotworu przy jednoczesnym zachowaniu funkcji neurologicznych pacjenta.
Współczesna neurochirurgia wykorzystuje w tym celu m.in. neuronawigację, śródoperacyjne monitorowanie funkcji neurologicznych, mapowanie obszarów mózgu, obrazowanie śródoperacyjne oraz w wybranych przypadkach fluorescencję z użyciem 5-ALA.
Nie każdy guz można jednak bezpiecznie usunąć. Jeżeli resekcja wiązałaby się ze zbyt dużym ryzykiem, wykonuje się biopsję, często stereotaktyczną. Nie jest ona metodą leczenia glejaka. Jej zadaniem jest pobranie reprezentatywnej tkanki guza, która umożliwi postawienie rozpoznania.
Leczenie zależy od tego, z jakim glejakiem mamy do czynienia
Nie istnieje jeden schemat terapii odpowiedni dla wszystkich glejaków. Postępowanie zależy od rozpoznania molekularnego i histopatologicznego, stopnia WHO, wieku i stanu ogólnego chorego, lokalizacji guza, zakresu operacji oraz wcześniejszego leczenia.
W przypadku nowo rozpoznanego glejaka wielopostaciowego IDH-wildtype u pacjentów, którzy mogą otrzymać standardową terapię, podstawą postępowania pozostaje maksymalna bezpieczna resekcja, a następnie radioterapia połączona z temozolomidem i dalsze leczenie temozolomidem. U osób starszych lub w gorszym stanie ogólnym schemat może być modyfikowany.
Istotną informacją jest w tej sytuacji również metylacja promotora genu MGMT. Gen ten koduje białko uczestniczące w naprawie uszkodzeń DNA. Ocena metylacji promotora MGMT dostarcza informacji mających znaczenie rokownicze, a szczególnie u pacjentów starszych lub w gorszym stanie ogólnym może pomagać przy podejmowaniu decyzji dotyczących zastosowania temozolomidu.
Inaczej wygląda leczenie skąpodrzewiaków z mutacją IDH i kodelecją 1p/19q, a inaczej gwiaździaków z mutacją IDH. U części chorych po operacji stosuje się radioterapię i chemioterapię, ale w wybranych glejakach stopnia 2 możliwe jest odroczenie radio- i chemioterapii oraz uważna obserwacja.
W ostatnich latach pojawiła się także terapia ukierunkowana na zmutowane białka IDH1 i IDH2. Aktualizacja wytycznych ASCO-SNO uwzględnia worasidenib jako możliwość leczenia wybranych pacjentów z glejakami stopnia 2 z mutacją IDH, u których po operacji dalsze leczenie radioterapią i chemioterapią zostało lub może zostać odroczone. Dostępność konkretnej terapii w Polsce zależy jednak od jej statusu rejestracyjnego oraz zasad finansowania.
Także w glejakach dziecięcych profil molekularny coraz częściej wpływa na możliwość zastosowania terapii ukierunkowanej. Dlatego dokładne określenie zmian molekularnych nie jest już wyłącznie elementem pogłębiającym rozpoznanie – w niektórych sytuacjach może otwierać drogę do konkretnego sposobu leczenia.
Czytaj także: Wyzwania i postępy w leczeniu nowotworów mózgu
Leczenie to także kontrolowanie objawów choroby
Operacja, radioterapia i leczenie systemowe są tylko częścią opieki nad osobą z glejakiem. Równolegle trzeba kontrolować objawy wynikające z obecności guza i jego wpływu na funkcjonowanie mózgu, a także następstwa samego leczenia.
U części pacjentów stosuje się glikokortykosteroidy, przede wszystkim deksametazon, aby zmniejszyć objawowy obrzęk związany z guzem. Może to łagodzić dolegliwości wynikające ze wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub niektóre deficyty neurologiczne. Sterydoterapia nie leczy jednak samego nowotworu i powinna być prowadzona według zaleceń lekarza.
Leki przeciwpadaczkowe stosuje się u pacjentów, u których wystąpiły napady padaczkowe. Samo rozpoznanie glejaka nie oznacza natomiast automatycznie konieczności profilaktycznego przyjmowania takich leków przez osobę, która nigdy nie miała napadu.
Ważną częścią leczenia może być rehabilitacja neurologiczna. Jeżeli choroba lub jej leczenie spowodowały problemy z poruszaniem się, mową, połykaniem, pamięcią czy innymi funkcjami, zakres rehabilitacji dobiera się do potrzeb konkretnego pacjenta. W opiekę mogą być zaangażowani fizjoterapeuta, neurologopeda, neuropsycholog czy psychoonkolog. U jednego chorego najważniejszym problemem będzie odzyskanie sprawności kończyny po operacji, u innego praca nad mową albo funkcjami poznawczymi.
Czytaj także: Problemy z połykaniem podczas i po leczeniu nowotworów głowy i szyi. Co może pomóc?
A co z immunoterapią, terapią genową i wirusami onkolitycznymi?
Poszukiwanie nowych sposobów leczenia glejaków jest jednym z intensywnie rozwijanych kierunków neuroonkologii. Badane są m.in. immunoterapia, szczepionki przeciwnowotworowe, wirusy onkolityczne, terapie komórkowe, nowe leki ukierunkowane molekularnie oraz sposoby skuteczniejszego dostarczania leków do guza.
Trzeba jednak wyraźnie oddzielić terapię eksperymentalną od standardu postępowania. W przypadku glejaka wielopostaciowego wiele metod, które przynosiły interesujące wyniki we wczesnych fazach badań, nie potwierdziło dotychczas na tyle dużej korzyści w badaniach klinicznych, aby zastąpić standardowe leczenie. Jedną z trudności jest duże zróżnicowanie biologiczne tego nowotworu. Dodatkową przeszkodą pozostaje bariera krew–mózg, która ogranicza przenikanie części leków do tkanki nowotworowej.
W przypadku nawrotu glejaka wielopostaciowego sytuacja jest jeszcze bardziej złożona. Nie istnieje jedna terapia odpowiednia dla każdego chorego. Pod uwagę mogą być brane ponowna operacja, ponowne napromienianie, leczenie systemowe lub udział w badaniu klinicznym – zależnie od lokalizacji i rozległości nawrotu, stanu chorego i wcześniejszego leczenia.
Rokowanie w glejaku – dlaczego jedna liczba nie wystarcza?
Pytanie o rokowanie jest jednym z pierwszych, które pojawiają się po rozpoznaniu guza mózgu. Nie można jednak odpowiedzieć na nie na podstawie samego słowa „glejak”. Znaczenie mają dokładny typ nowotworu i jego stopień WHO, wiek i stan ogólny chorego, lokalizacja guza, możliwość jego usunięcia oraz charakterystyka molekularna.
Dlatego zestawianie w jednej grupie wszystkich glejaków stopnia 2, 3 czy 4 może prowadzić do błędnych wniosków. Dwa guzy wyglądające podobnie w badaniu mikroskopowym mogą mieć inną biologię i przebieg kliniczny.
Szczególnie niekorzystne rokowanie wiąże się z glejakiem wielopostaciowym IDH-wildtype. Mimo operacji, radioterapii i leczenia systemowego jest to nowotwór obarczony dużym ryzykiem nawrotu. Dane dotyczące przeżycia odnoszą się jednak do grup pacjentów, a nie do pojedynczej osoby. Statystyka populacyjna nie pozwala przewidzieć dokładnego przebiegu choroby u konkretnego chorego.
W innych typach glejaków przebieg może być zdecydowanie dłuższy. Właśnie dlatego po usłyszeniu słowa „glejak” warto poznać pełne rozpoznanie. Informacja o rodzaju guza, stopniu WHO i jego profilu molekularnym mówi dziś znacznie więcej niż sama nazwa choroby.
Co to oznacza dla pacjenta?
Rozpoznanie „glejak” powinno być traktowane jako początek dokładnego określania rodzaju choroby, a nie jako pełna informacja o jej przebiegu. Dla dalszego leczenia istotne jest, jaki typ guza stwierdzono, jaki jest jego stopień WHO oraz jakie cechy molekularne wykazano w badanym materiale.
Warto poprosić lekarza o wyjaśnienie pełnego wyniku histopatologicznego i molekularnego. W przypadku glejaków rozlanych u dorosłych szczególnie często pojawiają się informacje dotyczące IDH, 1p/19q i MGMT. To właśnie połączenie obrazu rezonansu, wyniku operacji lub biopsji oraz badań histopatologicznych i molekularnych pozwala zespołowi specjalistów zaplanować dalsze postępowanie.
Jeżeli wynik jest niejednoznaczny, rozpoznanie budzi wątpliwości albo stwierdzono rzadki typ lub nietypowy profil molekularny nowotworu, można rozważyć konsultację preparatów i wyników badań w ośrodku mającym doświadczenie w neuropatologii i diagnostyce molekularnej guzów ośrodkowego układu nerwowego. Taka ponowna ocena może być szczególnie istotna wtedy, gdy wynik wpływa na wybór dalszego leczenia.
Czy glejak zawsze jest nowotworem złośliwym?
Pod pojęciem glejaków kryje się wiele różnych nowotworów. Różnią się one stopniem złośliwości i zachowaniem biologicznym. Nie należy więc utożsamiać każdego glejaka z glejakiem wielopostaciowym.
Czy glejak i glejak wielopostaciowy oznaczają to samo?
Nie. Glejak to szerokie określenie grupy nowotworów. Glioblastoma, czyli glejak wielopostaciowy IDH-wildtype, jest jednym z najbardziej agresywnych typów glejaka u dorosłych.
Czy glejaka można rozpoznać na podstawie morfologii krwi?
Nie. Nie istnieje rutynowe badanie krwi, które pozwalałoby rozpoznać albo wykluczyć glejaka. Podstawowym badaniem obrazowym przy podejrzeniu guza mózgu jest rezonans magnetyczny, a ostateczne rozpoznanie najczęściej wymaga oceny tkanki guza.
Czy każdy glejak trzeba operować?
Nie zawsze możliwa jest resekcja. Decyzja zależy m.in. od rodzaju i lokalizacji guza oraz ryzyka uszkodzenia ważnych struktur mózgu. Jeżeli bezpieczne usunięcie zmiany nie jest możliwe, może zostać wykonana biopsja w celu ustalenia rozpoznania.
Dlaczego neurochirurg nie zawsze usuwa cały guz?
Niektóre glejaki naciekają obszary mózgu odpowiedzialne za ważne funkcje, m.in. mowę czy ruch. Próba usunięcia całej widocznej zmiany mogłaby w takiej sytuacji spowodować trwały deficyt neurologiczny. Dlatego celem operacji jest maksymalna bezpieczna resekcja, a nie usunięcie guza za wszelką cenę.
Czy glejak daje przerzuty?
Pierwotne glejaki mózgu bardzo rzadko przerzutują poza ośrodkowy układ nerwowy. Problemem jest przede wszystkim miejscowy, naciekający wzrost niektórych typów guza.
Czy glejak jest dziedziczny?
Zdecydowana większość glejaków występuje sporadycznie i rozpoznanie glejaka u jednej osoby w rodzinie nie oznacza automatycznie, że jej dzieci lub rodzeństwo zachorują. Istnieją jednak rzadkie dziedziczne zespoły predyspozycji do nowotworów, które mogą zwiększać ryzyko niektórych guzów mózgu. Z tego powodu rutynowe wykonywanie badań genetycznych u wszystkich krewnych osoby z glejakiem nie jest konieczne. Jeżeli jednak w rodzinie występowało wiele zachorowań na nowotwory, pojawiały się one w młodym wieku lub istnieją inne przesłanki wskazujące na dziedziczną predyspozycję, lekarz może zalecić konsultację w poradni genetycznej.
Czy glejak jest uleczalny?
Nie można odpowiedzieć na to pytanie bez określenia rodzaju glejaka. Poszczególne typy tych nowotworów bardzo różnią się przebiegiem i rokowaniem. Glioblastoma IDH-wildtype pozostaje chorobą o poważnym rokowaniu i dużym ryzyku nawrotu, podczas gdy przebieg niektórych innych glejaków może być znacznie dłuższy.
Glejak nie jest jedną chorobą, lecz grupą nowotworów ośrodkowego układu nerwowego różniących się przebiegiem, sposobem leczenia i rokowaniem. Współczesna diagnostyka opiera się nie tylko na obrazie histopatologicznym, ale również na badaniach molekularnych, m.in. IDH, 1p/19q i MGMT. Podstawowym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny, natomiast pełne rozpoznanie najczęściej wymaga pobrania tkanki podczas operacji lub biopsji. Leczenie dobiera się do konkretnego typu guza i może obejmować operację, radioterapię, chemioterapię, a w określonych sytuacjach także leczenie ukierunkowane molekularnie. Ważną częścią opieki jest również kontrolowanie objawów neurologicznych oraz rehabilitacja.
Źródło:
WHO Classification of Tumours Editorial Board, Central Nervous System Tumours, WHO Classification of Tumours, 5th Edition, International Agency for Research on Cancer.
Weller M. i wsp., EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood, Nature Reviews Clinical Oncology.
ASCO–Society for Neuro-Oncology, Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO-SNO Guideline oraz Rapid Recommendation Update, Journal of Clinical Oncology.
National Cancer Institute, Adult Central Nervous System Tumors Treatment (PDQ®) oraz materiały dotyczące guzów mózgu i glejaków.
Zobacz także: Laserowa termoablacja LITT i elektromagnetyczna bronchonawigacja – perspektywy dla pacjentów
• Artykuł zaktualizowano: