Celem prehabilitacji jest doprowadzenie chorych do jak najlepszego stanu zdrowia przed planowaną, najczęściej długotrwałą i złożoną terapią. Dzięki kompleksowej prehabilitacji można zwiększyć szanse pacjenta na szybszy powrót do zdrowia, zminimalizować ryzyko powikłań i poprawić tolerancję leczenia. W im lepszej kondycji będzie organizm chorego przed rozpoczęciem terapii, tym większe szanse na powodzenie procesu leczenia.
EKSPERCI
prof. dr hab. Tomasz Banasiewicz – kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
dr Aleksandra Kapała – kierownik Kliniki Diagnostyki Onkologicznej i Medycyny Paliatywnej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie
Prof. dr hab. Stanisław Kłęk – kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej NIO-PIB odział w Krakowie, przewodniczący Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu
Do podstawowych elementów prehabilitacji należą: poprawa stanu odżywienia, odpowiednie ćwiczenia mające na celu poprawę wydolności, wsparcie psychologiczne i pomoc w eliminacji nałogów.
Kolejne ważne punkty prehabilitacji to: podniesienie poziomu hemoglobiny u chorych z anemią, uzyskanie wyrównania poziomu glikemii u chorych na cukrzycę, leczenie lub stabilizacja chorób współwystępujących czy postępowanie specjalistyczne, związane z konkretnym zabiegiem. Ze względu na swoją złożoność prehabilitacja powinna być prowadzona w zespołach interdyscyplinarnych z udziałem m.in. onkologa, psychologa, fizjoterapeuty i dietetyka klinicznego.
Przygotowanie do leczenia już jest leczeniem
„Każde leczenie onkologiczne jest obciążeniem dla organizmu – zabieg, chemioterapia, radioterapia – i tego nie unikniemy. Jednak możemy ten proces zmienić tak, by nieuchronne pogorszenie się stanu pacjenta nie wpłynęło na to, żeby on w którymkolwiek momencie leczenia poczuł się gorzej niż na początku. Możemy to zrobić, mamy na to czas, przestrzeń i miejsce. Średni czas oczekiwania chorego na zabieg onkologiczny od momentu rozpoznania, to ok. 4-6 tygodni. To jest czas, w którym pacjent ma już zacząć się leczyć. Bo przygotowanie do zabiegu czy innego rodzaju terapii to już jest element leczenia” – podkreśla prof. dr hab. Tomasz Banasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Ekspert dodaje, że prehabilitacja powinna być elementem leczenia, tak jak w pewnym momencie choroby infekcyjnej, bakteryjnej, ogólnoustrojowej podaje się antybiotyk. I nikt nie dyskutuje z tym, że antybiotyki są drogie. „Oczywiste jest, że do drobnego zabiegu u zdrowego człowieka nie musimy stosować overtreatmentu (nadmiernego leczenia) – trzeba wszystko starannie wyważyć – ale każdy chory wymaga oceny pod tym kątem, czy potrzebuje wsparcia przed leczeniem”.
Warto zacząć zaraz po diagnozie
Prehabilitacja wymaga indywidualizacji, bo chorzy są różni, mają różne potrzeby. „Zawsze musimy pochylić nad tym, kto do nas przyszedł, jakie ma rozpoznanie, czy pacjent chudnie, a może jest otyły, jak się odżywia, jakie ma dominujące objawy, czy boryka się z bólem, biegunkami, a może jadłowstrętem, jaki będzie proponowany schemat leczenia, jakie jest ryzyko rozwoju niedożywienia, bo w onkologii ma to fundamentalne znaczenie. Często zaczynamy pracę z chorym, którego masa ciała jest zupełnie prawidłowa, ale wiemy, że w perspektywie najbliższych tygodni zarówno sama choroba, jak i leczenie będzie powodem niedożywienia, utraty masy ciała” – wyjaśnia dr Aleksandra Kapała, kierownik Kliniki Diagnostyki Onkologicznej i Medycyny Paliatywnej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Gdzie jest miejsce dla prehabilitacji w onkologii? „Właściwie zaraz po diagnozie choroby nowotworowej. Jesteśmy w stanie w tym momencie uzyskać krótkoterminową poprawę niektórych parametrów. Przypomnę, że zmiana epigenomu dokonuje się dosłownie w ciągu 24 godzin interwencji” – podkreśla dr Kapała. – Później mamy już etap leczenia stricte onkologicznego. Niekiedy trwa ono rok, a nawet dłużej”.
Na potwierdzenie skuteczności prehabilitacji ekspertka przytacza wyniki dużej metaanalizy 22 randomizowanych badań z udziałem 1700 pacjentów onkologicznych, głównie chorych na nowotwory przewodu pokarmowego, układu moczowy i piersi. „Wykorzystano w nich multimodalne programy prehabilitacji z różnymi typami ćwiczeń fizycznych, aerobowych, anaerobowe, wsparciem psychologicznym i żywieniowym, rzuceniem nałogów. Bez wątpienia te działania spowodowały poprawę wydolności fizycznej pacjentów (sercowo-płucnej), zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych, skrócenie czasu pobytu w szpitalu. W przypadku śmiertelności całkowitej oraz readmisji (ponowne nieplanowane przyjęcie do szpitala) dane są inconclusive (nieprzekonywujące) – przytacza wyniki dr Kapała.
W NIO-PIB poradnia prehabilitacyjna jest częścią działu żywienia klinicznego. Pracujący tam anestezjolog wstępnie kwalifikuje pacjentów, oceniając ich wydolność. Kieruje do poradni dietetycznej, gdzie dietetyk ocenia stan odżywienia, wystawia zalecenia, dobiera suplementy.
Niedożywienie jest jednym z głównych czynników ryzyka powikłań, zwłaszcza u pacjentów onkologicznych. Badania pokazują, że zastosowanie diety bogatej w białko oraz suplementacji immunomodulacyjnej zmniejsza liczbę powikłań infekcyjnych o ponad 45 proc. Dodatkowo, skuteczna kontrola poziomu glukozy i parametrów metabolicznych przed operacją zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i sepsy.
Stres i lęk związane z operacją mogą negatywnie wpływać na układ odpornościowy, zwiększając ryzyko powikłań i spowalniając gojenie ran. Wsparcie psychologiczne, obejmujące techniki relaksacyjne, terapię poznawczo-behawioralną i edukację pacjenta, jest nieodzownym elementem prehabilitacji. Badania wykazują, że pacjenci korzystający z interwencji psychologicznych lepiej współpracują z zespołem medycznym, mają niższy poziom stresu i szybciej wracają do zdrowia.
Miejsce prehabilitacji w systemie ochrony zdrowia
Według prof. Banasiewicza prehabilitacja znakomicie wpisuje się w reformę systemu ochrony zdrowia nazywaną odwróceniem piramidy świadczeń. A to dlatego, że zmniejsza koszty leczenia powikłań i liczbę hospitalizacji spowodowanych powikłaniami. Płatnik może te pieniądze alokować na dobre przygotowanie pacjentów do głównego leczenia.
Koszty związane z powikłaniami pooperacyjnymi są znaczącym obciążeniem finansowym, a ich redukcja może przynieść realne oszczędności. Szacuje się, że zastosowanie prehabilitacji może obniżyć koszty hospitalizacji o 20-30 proc., co oznacza oszczędności rzędu 5-7 tys. na jednego pacjenta.
Prof. dr hab. Stanisław Kłęk, kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej NIO-PIB odział w Krakowie, przewodniczący Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu, uważa, że w proces prehabilitacji powinni zostać włączeni koordynatorzy opieki onkologicznej, ponieważ są to osoby odpowiedzialne za wsparcie pacjenta na poszczególnych etapach opieki onkologicznej i koordynowanie całości procesu diagnostyczno-terapeutycznego. „Koordynator sprzęga wszystkie specjalizacje, których potrzebujemy do wykonania skutecznej prehabilitacji. Teraz każda poradnia prehabilitacyjna działa na własnych zasadach. Na przykład u nas dietetyk jest osobą wiodącą, która przydziela pacjentów kolejnym specjalistom, ale czasem jest to lekarz, czasem jeszcze ktoś inny” – mówi prof. Kłęk.
Ekspert zapowiada, że jeszcze w tym roku ukażą się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) dotyczące szeroko pojętego żywienia w chirurgii i prehabilitacji.
Wypowiedzi ekspertów pochodzą z posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Leczenia Żywieniowego, które było poświęcone prehabilitacji.
Prehabilitacja do radioterapii
Prehabilitacja do radioterapii, która odbywa się w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie jest innowatorskim rozwiazaniem w skali kraju, który opracowała dr Dorota Kiprian z zespołem techników. Różni się od ogólnych zaleceń prehabilitacji w onkologii, ponieważ jest dostosowany do wymogów leczenia napromienianem.
Prehabilitacja do radioterapii obejmuje:
– konsultację stomatologiczną niezwykle ważną u chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi, która obejmuje zalecenia przed i w trakcie napromieniania tzw. oral care;
– konsultację żywieniową z dietetykiem;
– konsultację z fizjoterapeutą w celu poprawy wydolności ruchowej;
– konsultację psychologiczną;
– wizytę w Pokoju Przygotowani Chorego do Leczenia, w którym przeszkolony zespól techników przedstawia cały proces przygotowania i realizacji leczenia oraz leczenia wspomagającego. Chory otrzymuje również informacje na temat ważnych elementów realizacji radioterapii i jak powinien się do niej przygotować;
– wsparcie w eliminacji nałogów (przede wszystkim palenia papierosów), co ma nie tylko służyć wyeliminowaniu ryzyka związanych z nimi chorób, ale też zapobiec pojawieniu się nasilonych powikłań po leczeniu.
