Endometrioza to schorzenie, które dotyka wielu kobiet w wieku rozrodczym, a jej obecność jest szczególnie związana z problemami z płodnością. Szacuje się, że u 20–35% kobiet z niepłodnością występuje endometrioza, a w niektórych badaniach ten odsetek sięga nawet 50%. W badaniach klinicznych wykazano, że u kobiet z endometriozą rozpoznawana jest niepłodność sześciokrotnie częściej niż w populacji ogólnej. Ponadto, około 30-50% kobiet z endometriozą doświadcza trudności z poczęciem dziecka, co potwierdza, że schorzenie to ma istotny wpływ na obniżenie płodności. Naturalny cykl miesięczny kończy się ciążą tylko u 2–10% kobiet z endometriozą, co stanowi wyraźne wskazanie do dokładniejszej diagnozy oraz podjęcia odpowiedniego leczenia.
Epidemiologia endometriozy u kobiet niepłodnych. Wpływ endometriozy na płodność: mechanizmy
Endometrioza wpływa na płodność na kilka sposobów. W przypadku zaawansowanej formy tej choroby, zrosty w obrębie narządów miednicy mniejszej oraz uszkodzenia jajowodów stają się wyraźną przyczyną niepłodności. Rozległe zmiany, takie jak zrosty między narządami wewnętrznymi, mogą utrudniać migrację komórki jajowej, co znacznie obniża szanse na zapłodnienie. Dodatkowo, endometrioza może uszkadzać jajowody, powodując ich niedrożność, co praktycznie uniemożliwia naturalne poczęcie.
Co więcej, endometrioza może również wpłynąć na jakość komórek jajowych i zarodków, zmieniając środowisko płynu pęcherzykowego i otrzewnowego. Zmiany te mogą utrudniać prawidłowy rozwój zarodków oraz ich zagnieżdżenie w macicy. Zaburzenia w receptywności błony śluzowej macicy, chociaż nie są jednoznacznie udowodnione, mogą również przyczyniać się do trudności z poczęciem.
Farmakologiczne leczenie endometriozy a płodność
Leczenie farmakologiczne endometriozy przynosi ulgę w walce z dolegliwościami bólowymi, ale nie sprzyja poprawie płodności. Większość leków stosowanych w leczeniu endometriozy, takich jak agoniści GnRH, progestageny czy dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, mają działanie blokujące owulację, co skutkuje obniżeniem płodności w czasie terapii. Metaanalizy dotyczące wpływu leczenia farmakologicznego na płodność nie wykazały istotnych korzyści w poprawie szans na poczęcie u kobiet z endometriozą.
Mimo tego, eksperci ESHRE (Europejskiego Towarzystwa Rozrodu i Embriologii Człowieka) zalecają, aby farmakoterapia nie była stosowana z celem poprawy płodności u kobiet, które planują ciążę. Lekarze mogą natomiast zaoferować leczenie farmakologiczne w przypadku kobiet, które nie planują zajścia w ciążę, ale chcą zmniejszyć dolegliwości bólowe związane z endometriozą. Warto podkreślić, że żadne z badań nie wykazało korzyści płynących z terapii farmakologicznej w kontekście poprawy szans na ciążę.
Chirurgiczne leczenie endometriozy a płodność
Leczenie chirurgiczne endometriozy jest często zalecane w przypadku kobiet z endometriozą, które nie reagują na leczenie farmakologiczne i mają trudności z zajściem w ciążę. W przypadkach endometriozy minimalnej i łagodnej (I i II stopień rASRM) laparoskopia operacyjna, polegająca na usunięciu ognisk endometrialnych, znacząco zwiększa szanse na naturalne poczęcie. W badaniu Endocan, przeprowadzonym na 341 kobietach, wykazano, że usunięcie ognisk endometriozy podwoiło szansę na zajście w ciążę w porównaniu z kobietami, które nie przeszły operacji. Leczenie chirurgiczne w takich przypadkach jest szczególnie skuteczne, ponieważ przywraca prawidłową anatomię miednicy mniejszej i usuwa przeszkody w postaci zrostów, które mogą utrudniać zapłodnienie.
Jednakże w przypadku bardziej zaawansowanej endometriozy (III i IV stopień rASRM), wyniki chirurgii w kontekście poprawy płodności są mniej jednoznaczne. W takim przypadku usunięcie torbieli jajnikowych oraz zrostów może poprawić warunki anatomiczne, ale nie zawsze prowadzi do poprawy płodności. Przeprowadzenie operacji wiąże się z ryzykiem usunięcia zdrowych tkanek jajnika, co może prowadzić do utraty rezerwy jajnikowej i zmniejszenia liczby komórek jajowych. W 2019 roku opublikowano metaanalizę, która wykazała, że przeprowadzenie operacji usunięcia torbieli endometrialnej nie poprawia płodności w porównaniu z zapłodnieniem pozaustrojowym (IVF).
W przypadku pacjentek z endometriozą jajnikową, istotne znaczenie ma ocena rezerwy jajnikowej przed operacją. Warto wspomnieć, że usunięcie torbieli jajnikowej, szczególnie gdy zmiana jest duża lub nawrotowa, może znacznie zmniejszyć liczbę pozyskiwanych komórek jajowych w trakcie zabiegu IVF. Aktualne rekomendacje sugerują ostrożność przy podejmowaniu decyzji o operacji torbieli jajnikowych, zwłaszcza w przypadku kobiet, które planują przyszłą ciążę.
Metody wspomaganego rozrodu a płodność u kobiet z endometriozą
Metody wspomaganego rozrodu, takie jak stymulacja jajeczkowania, inseminacja domaciczna (IUI) oraz zapłodnienie in vitro (IVF), stanowią ważne opcje leczenia niepłodności u kobiet z endometriozą. Dla kobiet z minimalną i łagodną endometriozą (I i II stopień rASRM), inseminacja domaciczna, szczególnie w połączeniu ze stymulacją jajeczkowania, może znacząco zwiększyć szanse na ciążę. Badania pokazują, że dla kobiet z endometriozą o niskim stopniu zaawansowania, stosowanie IUI z indukcją jajeczkowania daje lepsze wyniki w porównaniu do procedury IUI bez stymulacji jajeczkowania.
W przypadku kobiet z endometriozą średnią i zaawansowaną (III i IV stopień rASRM), skuteczność inseminacji jest ograniczona. W takich przypadkach bardziej skuteczną metodą leczenia jest zapłodnienie pozaustrojowe (IVF). Przeprowadzenie IVF u kobiet z endometriozą może zwiększyć szanse na ciążę, zwłaszcza w połączeniu z odpowiednią stymulacją jajeczkowania. Istotne jest jednak, że skuteczność IVF zależy od wielu czynników, takich jak wiek kobiety, stan rezerwy jajnikowej oraz drożność jajowodów.
Rekomendacje dotyczące leczenia
W przypadku kobiet z endometriozą minimalną i łagodną (I i II stopień rASRM), usunięcie ognisk endometrialnych za pomocą laparoskopii może zwiększyć szanse na naturalne poczęcie. Leczenie chirurgiczne torbieli endometrialnych należy rozważyć u kobiet z dolegliwościami bólowymi lub trudnościami w dostępie do jajnika w trakcie procedur IVF-ET. Jednak usunięcie torbieli endometrialnych najprawdopodobniej nie zwiększa szans na ciążę w programach IVF-ET. Leczenie operacyjne endometriozy głęboko naciekającej (DE) u niepłodnych kobiet powinno być rozważane tylko w przypadku silnych dolegliwości bólowych, a decyzja o leczeniu powinna być podejmowana indywidualnie.
Zastosowanie stymulacji jajeczkowania i inseminacji domacicznej (IUI) zwiększa płodność i odsetek ciąż u kobiet z minimalną i łagodną endometriozą. W przypadku niepłodności związanej z endometriozą oraz braku skuteczności leczenia, zwłaszcza po 35. roku życia, należy rozważyć leczenie zapłodnieniem pozaustrojowym (IVF-ET).
Endometrioza jest istotnym czynnikiem wpływającym na płodność kobiet, powodując trudności w zajściu w ciążę. Leczenie endometriozy powinno uwzględniać indywidualne potrzeby pacjentki, a decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podjęta po dokładnej analizie stopnia zaawansowania choroby oraz jej wpływu na funkcje płodności. Stosowanie metod wspomaganego rozrodu, takich jak IVF i IUI, może zwiększyć szanse na ciążę, zwłaszcza w przypadkach endometriozy o minimalnym lub łagodnym stopniu zaawansowania. W przypadku endometriozy głębokiej decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być dokładnie przemyślana, biorąc pod uwagę korzyści i potencjalne ryzyko związane z zabiegiem.
** Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące postępowania u kobiet z endometriozą. Guidelines of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians on the management of women with endometriosis © 2024
Endometrioza a ryzyko rozwoju nowotworów. Analiza zależności
Leczenie wspomagające w endometriozie