Leczenie przeciwnowotworowe ratuje życie, ale nie jest pozbawione działań niepożądanych. Mogą towarzyszyć każdej metodzie leczenia, mogą występować zarówno w trakcie podawania leków onkologicznych, jak i po zakończonej terapii.
Działania niepożądane chemioterapii wynikają z oddziaływania na wszystkie dzielące się komórki i leki niszcząc komórki nowotworowe uszkadzają również zdrowe tkanki. Dotyczy to zwłaszcza komórek szybko dzielących się (np. szpiku kostnego i nabłonka pokrywającego błony śluzowe). Większość niekorzystnych objawów po zastosowaniu odpowiedniego postępowania wspomagającego szybko mija.
Niekiedy jednak działania niepożądane leczenia mogą zagrażać życiu (np. gorączka neutropeniczna), a u części chorych działania niepożądane związane z leczeniem przeciwnowotworowym pozostają trwale (np. kardiomiopatia po leczeniu antracyklinami). Niezależnie od stopnia nasilenia działania niepożądane leczenia przeciwnowotworowego mogą być bardzo uciążliwe dla chorych. Na szczęście w zdecydowanej większości można im skutecznie zapobiegać i łagodzić objawy.
Biorąc pod uwagę czas, po jakim pojawiają się objawy, działania niepożądane dzieli się na:
– ostre – pojawiają się natychmiast;
– wczesne – dają o sobie znać w ciągu 4-6 tygodni od rozpoczęcia terapii;
– późne – występują w ciągu kilku lub kilkunastu tygodni od rozpoczęcia leczenia;
– odległe – mogą pojawić się nawet po kilku latach od zakończenia terapii.
W celu oceny działania niepożądanego w terapiach onkologicznych stosuje się pięciostopniową skalę nasilenia objawów:
- stopień – łagodne;
- stopień – o nasileniu umiarkowanym;
- stopień – o dużym nasileniu;
- stopień – zagrażające życiu;
- stopień – śmierć pacjenta.
Ważne jest, aby chorzy informowali lekarzy o występujących objawach, możliwe bowiem jest objawowe leczenie dolegliwości. Warto też wiedzieć, że mimo nadal pojawiających się działań niepożądanych terapie onkologiczne stają się coraz mniej toksyczne.
To, jakie działania niepożądane mogą wystąpić w trakcie leczenia, zależy od wielu czynników. Przede wszystkim od rodzaju leczenia, jakie zostanie wdrożone, ale także od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, chorób współistniejących oraz innych nieonkologicznych leków, jakie przyjmuje. Należy podkreślić, że nawet łagodne lub umiarkowane działania niepożądane mogą spowodować pogorszenie jakości codziennego funkcjonowania chorego, co z kolei powoduje zniechęcenie do dalszej terapii.
Zapalenie śluzówki jamy ustnej
Uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej jest jednym z dotkliwiej odczuwalnych powikłań leczenia onkologicznego. Jest charakterystyczne dla chorych poddawanych radioterapii, chemioterapii oraz chemioradioterapii. Pierwsze zmiany mogą pojawiać się już kilka dni po rozpoczęciu leczenia, najczęściej jednak 5 tygodni po zastosowaniu radioterapii oraz 6 tygodni po chemioradioterapii.
Nasilenie dolegliwości wynika z rodzaju leczenia, ale też indywidualnych predyspozycji chorego, sposobu pielęgnacji jamy ustnej, profilaktyki wtórnych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych oraz diety. Objawy są zmienne – najczęściej stwierdza się owrzodzenia, rany, biały lub żółty nalot, uczucie suchości, pieczenie, ból i krwawienie. W zapobieganiu zapalenia śluzówki jamy ustnej znaczenie ma odpowiednia higiena jamy ustnej i wyleczenie wszystkich zębów objętych próchnicą przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego. W profilaktyce istotne jest monitorowanie masy ciała oraz ustalenie odpowiedniej diety po konsultacji dietetycznej. W przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych można stosować przed posiłkami działające miejscowo preparaty znieczulające, jeśli to nie wystarcza, wskazane jest stosowanie leków przeciwbólowych. Podkreślana jest też rola właściwego nawodnienia chorych. Pomocne są preparaty do płukania jamy ustnej.
Biegunka
Biegunka najczęściej występuje po kapecytabinie, irynotekanie, 5-fluorouracylu, antybiotykach antracyklinowych, lekach z grupy taksanów (docetaksel, paklitaksel). Powodują ją też leki z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej, np. bozutynib, sunitynib, regorafenib. Biegunka pojawia się po lekach anty-HER2, np. lapatynibie, trastuzumabie, lekach z grupy anty-EGFR – cetuksymabie,
afatynibie, panitumumabie, leki blokujące szlak mTOR: ewerolimusie, temsirolimusie, lekach z grupy inhibitorów kinazy Brutona – ibrtynibie, akalabrutynibie, zanubrutynibie. Immunoterapia również powoduje biegunkę – ipilimumab i tremelimumab. Towarzysząca radioterapii może wynikać z bezpośredniego uszkodzenia jelit przez promieniowanie.
Celem diety w biegunce po leczeniu przeciwnowotworowym jest zapobieganie odwonieniu i dostarczenie wszystkich składników odżywczych, aby zapobiec niedożywieniu. Bardzo istotne jest uzupełnianie nie tylko wody, ale również elektrolitów, które są tracone w nadmiarze wraz z luźnymi stolcami. Osoby, u których wystąpi biegunka podczas leczenia powinny unikać mleka i jego przetworów (z wyjątkiem jogurtów i serów twardych), co może pomóc zmniejszyć intensywność i czas trwania objawów. Nierzadko biegunka wymaga stosowania leków objawowych, a w przypadkach o znacznym nasileniu – nawodnienia dożylnego i hospitalizacji chorego.
Niebezpiecznym skutkiem wymiotów jest odwodnienie. Jego ryzyko należy ograniczać poprzez zwiększoną podaż płynów.
Nudności i wymioty
Najczęściej występują po radio-lub chemioterapii. Budzą szczególny lęk u chorych przystępujących po raz pierwszy do leczenia onkologicznego. Największe ryzyko wystąpienia wymiotów (tzw. wysoki potencjał emetogenny) mają takie cytostatyki jak cisplatyna, doksorubicyna czy cyklofosfamid w dawce powyżej 1500 mg/m sześc.). Na ryzyko wymiotów wpływa nie tylko konkretny chemioterapeutyk, ale też tzw. czynniki osobnicze, np. płeć żeńska, młodszy wiek czy obecność choroby lokomocyjnej. Wymioty dzieli się na wyprzedzające, tj. niezależne od typu zastosowanej chemioterapii, które mogą być spowodowane samym zbliżaniem się do szpitala czy np. widokiem igły, kroplówki. Występowanie tego typu objawów wynika z lękowego nastawienia chorego, a ich leczenie polega na zastosowaniu leków przeciwlękowych i uspokajających. Są też wymioty wczesne (występują w ciągu 24 godz. od zakończenia chemioterapii lub późne (pojawiają się w kolejnych dobach).
Obecnie dostępne jest całe spektrum leków, które skutecznie przeciwdziałają lub znacząco ograniczają nudności i wymioty. Wykorzystuje się – w zależności od mechanizmu powstawania nudności i wymiotów – leki działające na receptor serotoninowy, na receptor dopamininowy oraz antagonistów receptorów neurokininowych, szczególnie skutecznych przy chemioterapii
o wysokim potencjale emetogennym. Dlatego współcześnie prawie nie obserwuje się silnych wymiotów lub uporczywych nudności podczas chemioterapii.
Pomocne mogą się okazać produkty zawierające imbir, np. herbatki. Oprócz tego warto spożywać chłodniejsze posiłki i unikać intensywnych kuchennych zapachów. Spożywanie posiłków stałych nie jest zalecane wówczas, gdy występują wymioty. Ulgę przyniesie spożywanie chłodnych pokarmów.
Niebezpiecznym skutkiem wymiotów jest odwodnienie. Jego ryzyko należy ograniczać poprzez zwiększoną podaż płynów.
Alopecia
Wypadanie włosów w trakcie terapii onkologicznej to fachowo alopecia. Zarówno chemio-, jak i radioterapia mogą powodować tymczasową utratę włosów. Spowodowane jest to faktem, że chemioterapia, co prawda niszczy szybko namnażające się komórki guza, ale jednocześnie tak samo wpływa na namnażające się fizjologicznie, prawidłowe komórki tworzące włosy. Do tej pory nie opracowano leku, który mógłby zapobiegać alopecii. Wiele ośrodków decyduje się na zastosowanie u pacjentów czepków chłodzących, ale trzeba pamiętać, że mogą się one okazać nieskuteczne w przypadku stosowania chemioterapii opartej na antracyklinach. Obniżenie temperatury skóry głowy powoduje zwolniony przepływ krwi, co zmniejsza wpływ cytostatyku na mieszki włosowe.
Wypadanie włosów podczas stosowania chemioterapii jest dla chorych, zwłaszcza kobiet, silnym przeżyciem emocjonalnym. Na szczęście proces łysienia jest zwykle odwracalny – po zakończonej terapii, przeważnie w ciągu kilku miesięcy, włosy zaczynają odrastać. Początkowo mogą mieć inny kolor i teksturę niż naturalne włosy chorego.
Niektóre cytostatyki powodują wypadanie także rzęs i brwi. Alopecia może też dotyczyć włosów łonowych i w dołach pachowych.
Polineuropatia
U części chorych otrzymujących chemioterapie może dojść do uszkodzenia nerwów obwodowych. Objawy polegają na tym, że chory odczuwa mrowienie, palenie, a następnie zaburzenia czucia spowodowane uszkodzeniem zakończeń nerwowych głównie w dłoniach i stopach. Te uszkodzenia powodują trudności w wykonywaniu różnych czynności ruchowych, skutkują osłabieniem mięśniowym, przeczulicą receptoralną, parestezjami (zaburzenia czucia manifestujące się nieprawidłowym odczuwaniem bodźców, tzn. stale towarzyszącymi odczuciami mrowienia, przebiegającego prądu, drętwienia, zmian temperatury i koloru skóry w miejscu uszkodzonych nerwów i tkanek). Niekiedy, długo utrzymująca się neuropatia nerwów obwodowych, kończy się częściowym lub całkowitym porażeniem mięśni.
W przypadku uszkodzeń nerwów czuciowych najczęstszym początkowym objawem zaburzeń jest występowanie dolegliwości bólowych. Ból neuropatyczny charakteryzuje się pieczeniem, rwaniem, może mieć charakter napadowy lub ciągły, zmienny w ciągu dnia i wykonywanych czynności. Najczęściej jednak występuje w nocy, zaburzając sen. Bólowi neuropatycznemu często towarzyszy mrowienie, drętwienie, uczucie świądu, przeszywania prądem. Charakteryzuje się także występowaniem przeczulicy – nawet niewielki bodziec dotykowy może sprowokować znaczące, dotkliwe doświadczenia bólowe. Niekiedy nawet ruch powietrza, powiew wiatru, ubranie na ciele, mogą wywołać nieprzyjemne doznania.
Niestety nie opracowano do tej pory skutecznych metod leczenia tego typu toksyczności. Stosuje się liczne leki przyspieszające regenerację nerwów lub łagodzące objawy, niestety u około 5-10 proc. chorych polineuropataia przechodzi w fazę nieodwracalną.
Wiele terapii celowanych, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne i inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI), zakłócają szlaki molekularne kluczowe dla zdrowia układu sercowo-naczyniowego.
Neutropenia
Neutropenia (zbyt mała ilość neutrocytów – jednej z frakcji białych krwinek) jest jednym z najczęstszych zaburzeń hematologicznych wynikających z toksycznego działania chemioterapii na szpik kostny. Wiele z używanych współcześnie w onkologii leków uszkadza przejściowo i odwracalnie macierzyste komórki krwiotwórcze, z których powstają neutrocyty, powodując tzw. cytopenie (neutropenie). Najniższe wartości neutrocytów osiągane są zwykle między 7. a 10. dobą po podaniu chemioterapii. Normalizacja poziomu neutrocytów następuje po około 14 dniach.
Neutropenia może pojawiać się także podczas leczenia lekami celowanymi molekularnie, np. inhibitorami niektórych kinaz.
Klinicznie istotna neutropenia to zwiększone ryzyko infekcji, zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych. Sytuacja, w której u chorego kilka dni po chemioterapii wystąpi gorączka powyżej 38 st. C utrzymująca się przez kilka godzin z towarzyszącymi dreszczami, rzadziej wzmożoną potliwością, wymaga pilnej oceny. Takim samym sygnałem alarmowym powinno być bardzo nasilone, postępujące, pojawiające się szybko i bez wyraźnej przyczyny osłabienie.
Neutropenia w stopniu 4. z gorączką jest nazywana gorączką neutropeniczną. Największym czynnikiem ryzyka jej rozwoju jest rodzaj zastosowanego schematu chemioterapii i jego wpływ na hamowanie funkcji komórek szpiku kostnego. Leczenie wysoce toksycznymi hematologicznie schematami wymaga stosowania profilaktycznie czynników wzrostów dla neutrocytów (G-CSF) podawanych w iniekcjach podskórnych. Podstawową metodą leczenia gorączki neutropenicznej jest terapia antybiotykami szerokospektralnymi (obejmującymi szeroką grupę bakterii).
Kardiotoksyczność
Leczenie onkologiczne może powodować różne powikłania sercowo-naczyniowe, zarówno wczesne, w trakcie leczenia, jak i późne, które czasem obserwowane są po wielu latach po zakończeniu terapii. Wiele leków onkologicznych może powodować uszkodzenie mięśnia sercowego lub też czynności serca wywołując zaburzenia jego rytmu. Najpoważniejsze objawy kardiotoksyczne związane są z leczeniem antracyklinami, antymetabolitami, cyklofosfamidem. Monitorowania kardiologicznego wymagają również pacjentki otrzymujące leki celowane
antyHER2.
Wiele terapii celowanych, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne i inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI), zakłócają szlaki molekularne kluczowe dla zdrowia układu sercowo-naczyniowego. Najlepiej zbadana i opisana jest kardiotoksyczność wynikająca z zastosowania trastuzumabu. Nieznaczne ryzyko kardiotosyczności związane jest z podawaniem wewnątrzkomórkowych inhibitorów kinazy tyrozynowej.
Zgodnie z obecnie obowiązującymi wytycznymi bardzo ważne jest, aby przed kwalifikacją do potencjalnie kardiotoksycznych terapii została przeprowadzona dokładna ocena w celu ustalenia indywidualnych czynników ryzyka występujących u określonego chorego. Należą do nich choroby współistniejące takie jak otyłość, siedzący tryb życia, palenie papierosów, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, inne choroby serca, choroby tarczycy, wcześniejsze leczenie onkologiczne, w tym radioterapia, rodzaj nowotworu, przyjmowane leki.
Ograniczenie płodności
Praktycznie każda terapia onkologiczna może przejściowo lub trwale uszkadzać komórki rozrodcze, co w rezultacie doprowadza to trudności w realizacji planów rodzicielskich. Nie ma obecnie leków, które mogą ochronić komórki rozrodcze przed zgubnym wpływem leków onkologicznych. Jedyna skuteczna metoda wspomagania płodności polega na pobraniu komórek
rozrodczych (nasienia, komórek jajowych lub fragmentu jajnika) przed planowanym rozpoczęciem leczenia zamrożeniu ich do czasu zakończenia leczenia onkologicznego, kiedy to będą mogły być wykorzystane do zapłodnienia. Temu zagadnieniu poświęciliśmy oddzielny rozdział poradnika.
Skórne działania niepożądane
Leczenie onkologiczne, w tym radio- i chemioterapia, mogą wywoływać szereg problemów ze skórą. Często spotykane zmiany stanu skóry obejmują zaczerwienienie, wysypkę, suchość, łuszczenie oraz swędzenie. Skóra może ulec przebarwieniu, stając się miejscami jaśniejsza lub ciemniejsza. U chorych onkologicznych często dochodzi również do powstawania ranek i pękania skóry. Takie skórne działania niepożądane mogą powodować dyskomfort i zwiększać ryzyko zakażenia.
W czasie choroby nowotworowej chorzy i ich bliscy powinni zwracać uwagę na wszelkie oznaki przerwania ciągłości skóry i podejmować odpowiednie środki ostrożności w celu jej ochrony. Pomocne mogą być tak proste czynności, jak nawilżanie suchej skóry, stosowanie produktów ochrony przeciwsłonecznej oraz sprawdzanie stanu skóry pod kątem oznak zakażenia.
Działania niepożądane hormonoterapii
Hormonoterapia jest szeroko stosowaną w onkologii metodą leczenia mającą zastosowanie w przypadku tzw. nowotworów hormonozależnych. Należą do nich rak gruczołu krokowego, rak macicy, hormonozależny rak piersi. Profil działań niepożądanych zależy od rodzaju zastosowanego leku. W przypadku chorych na raka piersi najczęściej jest to przedwczesna menopauza ze wszystkimi objawami charakterystycznymi dla tego stanu, czyli uderzeniami gorąca, nocnymi potami, spadkiem libido, dysfunkcjami seksualnymi, suchością pochwy. Poza tym, przykładowo, tamoksyfen może powodować zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, szczególnie u osób z predyspozycjami do tego typu powikłań, oraz powikłania okulistyczne (głównie zaćma), a także uszkodzenie wątroby. Głównym działaniem niepożądanym inhibitorów aromatazy są bóle kostnostawowe, rzadziej osteoporoza oraz powikłania kardiologiczne i metaboliczne.