Rak płuca wciąż jest w Polsce najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów – zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. To fakt. Ale równie prawdziwe jest dziś coś, co jeszcze kilkanaście lat temu brzmiałoby jak medyczna herezja: w wielu przypadkach o raku płuca zaczynamy mówić jak o chorobie przewlekłej. Niestety są też grupy wykluczone, dla których wciąż czekamy na wdrożenie skutecznej terapii – mówiła dr n. med. Maja Lisik-Habib podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”, która odbyła się 18 lutego.
Jak podkreśla dr n. med. Maja Lisik-Habib z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi, w ostatnich kilkunastu latach dokonał się w tej dziedzinie postęp, który trudno porównać z jakąkolwiek inną gałęzią onkologii. Spośród wszystkich nowotworów litych to właśnie w raku płuca zarejestrowano w ostatniej dekadzie najwięcej nowych, innowacyjnych cząsteczek. I nie są to zmiany wyłącznie na poziomie badań klinicznych czy rejestracji leków.
“W ostatnich kilkunastu latach nastąpił niesamowity postęp, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie raka płuca. Ten postęp w diagnostyce molekularnej, czyli poznanie różnych mutacji driverowych, czyli takich mutacji, które napędzają rozwój komórek nowotworowych, progresję tego nowotworu, doprowadził do tego, że zaczęliśmy syntetyzować nowe cząsteczki, które są ukierunkowane jakby na te specyficzne zaburzenia molekularne. Drugi kierunek to szeroki rozwój leków immunokompetentnych, czyli immunoterapii, która zmienia niejako organizm, układ immunologiczny pacjenta tak, aby zaczął walczyć z komórkami nowotworowymi. Tych kierunków rozwoju jest naprawdę bardzo dużo. Ten postęp jest przeogromny” – mówiła klinicystka.
Jeszcze kilkanaście lat temu jednoroczne przeżycie było udziałem niewielkiego odsetka chorych. Dziś w wybranych populacjach mówimy o pięcioletnich przeżyciach sięgających nawet 70 procent. To nie jest kosmetyczna korekta statystyk. To zmiana paradygmatu.
Kluczem do tej transformacji było zrozumienie, że rak płuca nie jest jedną chorobą. To grupa nowotworów o odmiennym podłożu biologicznym. Rozwój diagnostyki molekularnej pozwolił zidentyfikować tzw. mutacje driverowe – zmiany genetyczne napędzające rozwój komórek nowotworowych. To właśnie dzięki ich poznaniu możliwe stało się opracowanie terapii ukierunkowanych molekularnie, które nie działają „na wszystko”, lecz precyzyjnie blokują konkretne mechanizmy choroby.
Drugim filarem przełomu stała się immunoterapia – leczenie, które modyfikuje odpowiedź układu odpornościowego pacjenta tak, by skuteczniej rozpoznawał i niszczył komórki nowotworowe. Te dwa kierunki – terapia celowana i immunoterapia – całkowicie zmieniły krajobraz leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca, stanowiącego około 85 procent wszystkich przypadków.
Szczególnym przykładem tej zmiany jest populacja pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca z mutacją w genie EGFR. To grupa stanowiąca około 10–15 procent chorych, ale klinicznie i biologicznie zupełnie odmienna. Częściej są to osoby, które nigdy nie paliły lub paliły niewiele. Choroba bywa dynamiczna, z szybkim przebiegiem i częstym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. W takich sytuacjach stan chorego może pogarszać się gwałtownie, wymagając pilnych interwencji, hospitalizacji i radioterapii.
“Nowotwory z mutacjami EGFR bardzo często przebiegają w sposób bardzo dynamiczny, z szybką progresją, z częstym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. Jak Państwo sobie mogą wyobrazić, jeśli dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, to dramatycznie stan chorego się pogarsza. Chory wymaga pilnej hospitalizacji, pilnej radioterapii. Oczywiście to wpływa na cały dobrostan i stan kliniczny tego chorego” – mówiła dr Maja Lisik-Habib.
Jakie są możliwości leczenia w tym podtypie? I co pojawiło się nowego i dla jakich pacjentów?
Od lat podstawą leczenia w tej grupie są inhibitory kinazy tyrozynowej, w tym ozymertynib, które w porównaniu z chemioterapią radykalnie poprawiły wyniki leczenia. Pacjenci żyją dłużej, dłużej pozostają bez progresji choroby, rzadziej doświadczają nasilonych objawów takich jak duszność czy ból. Jednak biologia nowotworu nie pozostaje bierna. Z czasem komórki rakowe uruchamiają alternatywne szlaki sygnałowe i rozwijają mechanizmy oporności.
Ostatnie lata przyniosły kolejne rozwiązania – między innymi przeciwciała bispecyficzne, które potrafią jednocześnie oddziaływać na więcej niż jeden szlak przekazywania sygnału. Pozwala to nie tylko lepiej kontrolować chorobę, ale także opóźniać rozwój oporności. Coraz więcej danych wskazuje, że intensyfikacja leczenia – poprzez łączenie terapii celowanej z innymi mechanizmami działania – może przynieść istotne wydłużenie przeżycia.
“Ostatnie lata pokazały, że możemy więcej, dlatego że przekazywanie sygnału przez dany receptor blokuje tylko jeden szlak przekazywania sygnału, a w komórkach nowotworowych tych szlaków jest bardzo wiele. Po pewnym czasie takiego leczenia dochodzi do powstania różnych mutacji i do takiej ucieczki nowotworu spod tego szlaku, do uruchomienia innych kompensacyjnych szlaków. Więc okazuje się, że możemy zapobiegać powstawaniu tych mechanizmów oporności, a także jednoczesowo blokować różne szlaki, tak aby rzeczywiście dopasowywać się do dynamiki choroby nowotworowej. Tutaj w grę wchodzą przeciwciała bispecyficzne, czyli nowa generacja leków przeciwnowotworowych, które właśnie oddziałują na kilka szlaków przekazywania sygnału po to, żeby lepiej zaadoptować się do tej zmieniającej się, adaptującej się dynamiki choroby nowotworowej” – tłumaczyła ekspertka.
Co niezwykle istotne, w populacji EGFR-dodatniej wielu pacjentów nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba bywa tak dynamiczna, a stan ogólny po progresji tak szybko się pogarsza, że możliwości terapeutyczne dramatycznie się zawężają. Dlatego – jak podkreśla dr Maja Lisik-Habib – pierwsza linia leczenia jest momentem strategicznym. Nie powinna być traktowana wyłącznie jako pierwszy etap sekwencji terapeutycznej, lecz jako kluczowa szansa na maksymalizację korzyści. Z punktu widzenia przeżycia całkowitego, ale także z punktu widzenia etycznego, nie można czekać.
Pierwsza linia jest najważniejsza z punktu strategicznego, z punktu przeżycia całkowitego pacjenta i z punktu etycznego. Dlatego nie czekamy i włączamy leczenie o maksymalnych korzyściach dla naszych chorych już od pierwszej linii. Bo okazuje się, że jeśli intensyfikujemy to leczenie i łączymy właśnie przeciwciała bispecyficzne z inhibitorem kinazy tyrozynowej bądź do inhibitorów kinazy tyrozynowej dołączamy chemioterapię, to okazuje się, że ci pacjenci rokują zdecydowanie lepiej, bo tutaj mediana czasu przeżycia wydłuża się nawet o rok. To jest bardzo dużo w kontekście tej populacji chorych, która dynamicznie progresuje i u której po progresji u kilkudziesięciu procent pacjentów nie mamy już w zasadzie nic do zaoferowania tej grupie chorych z uwagi na pogarszający się stan ogólny chorych i ogromną dynamikę tej choroby. Także absolutnie nie czekamy, zawsze włączamy leczenie ukierunkowane molekularnie, jeśli mamy określony driver molekularny i oczywiście tu też bierzemy pod uwagę słowo pacjenta, bo nie zawsze proszę Państwa musimy skupić się na tym, co dla nas jest najważniejsze. Ponieważ dla nas najważniejszy istnieje czas przeżycia naszych chorych, ale czasami dla naszych chorych ważniejsze są być może mniej wyrażone działania, niepożądane. Natomiast preferencyjnie zawsze rekomendowane są te schematy, które dają maksymalną korzyść w kontekście czasu przeżycia chorych” – tłumaczyła dr Maja Lisik-Habib.
Jednocześnie nowoczesna onkologia to nie tylko precyzja molekularna. To również realna indywidualizacja decyzji terapeutycznych. Wybór leczenia powinien uwzględniać nie tylko profil biologiczny nowotworu, ale także stan ogólny pacjenta, choroby współistniejące, potencjalne działania niepożądane oraz – co często pomijane w dyskusjach systemowych – możliwości logistyczne chorego. W Polsce znaczna grupa pacjentów to osoby starsze, samotne, mieszkające poza dużymi ośrodkami akademickimi. Dostępność terapii w praktyce bywa równie istotna jak jej skuteczność. Dlatego idealnym scenariuszem jest sytuacja, w której lekarz i pacjent mają realny wybór między nowoczesnymi opcjami terapeutycznymi i mogą wspólnie zdecydować, co w danym przypadku jest najważniejsze – maksymalizacja przeżycia, profil bezpieczeństwa, wygoda stosowania czy możliwość leczenia bliżej miejsca zamieszkania.
Klinicystka podkreślała: “– Najlepiej jest, jeśli mamy wybór i wśród nowoczesnych, innowacyjnych terapii możemy wraz z pacjentem przedyskutować, co dla tego pacjenta jest najważniejsze, bo tutaj zaczyna się prawdziwa indywidualizacja terapii, która nie jest tylko na poziomie biologicznym choroby, ale także w kontekście klinicznym tego pacjenta, jego stanu ogólnego, chorób współistniejących i proszę Państwa, co ogromnie ważne, z czego być może sobie na co dzień nie zdajemy sprawy, z możliwości logistycznych też tego pacjenta. Bo to też jest ogromny problem i ogromna grupa pacjentów starszych, samotnych. Nie wszyscy pacjenci leczą się w dużych ośrodkach akademickich. Nie wszyscy pacjenci mieszkają w dużych ośrodkach akademickich.
Rak płuca pozostaje najczęstszym zabójcą onkologicznym w Polsce. To fakt. Ale równie prawdziwe jest to, że w wielu przypadkach przestaje być wyrokiem. Stał się chorobą, którą możemy kontrolować przez lata – pod warunkiem szybkiej, precyzyjnej diagnostyki i odwagi w podejmowaniu decyzji terapeutycznych już na początku leczenia. I to właśnie ta zmiana – od bezradności do realnej strategii – definiuje dziś miejsce, w którym znajduje się polska onkologia płuca.
Rak płuca po rewolucji terapeutycznej. Postęp medycyny a wciąż realne luki w leczeniu EGFR:
Rak płuca w dobie rewolucji terapeutycznej. Czy system nadąży za medycyną? WIDEO