Polscy pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca i mutacją w genie EGFR mają dostęp do coraz szerszego wyboru terapii ukierunkowanych molekularnie. Nadal jednak o wyniku leczenia może przesądzić to, co wydarzy się przed jego rozpoczęciem: sprawne pobranie materiału, wykonanie diagnostyki molekularnej i szybka kwalifikacja. O możliwościach pierwszej linii oraz luce po progresji na ozymertynibie mówiła dr Maja Lisik-Habib podczas V edycji konferencji Pacjent w Centrum Uwagi.
Nowoczesne leki nie odzyskają czasu straconego na początku
Program lekowy leczenia raka płuca należy dziś do najbardziej rozbudowanych obszarów polskiej onkologii. W dyskusji podczas panelu „Nowoczesna onkologia — jak domknąć dostęp do pełnego wachlarza diagnostyki i terapii?” dr Maja Lisik-Habib, kierująca Oddziałem Chorób Rozrostowych w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi, podkreśliła, że pacjenci w Polsce mają bardzo dobry dostęp do innowacyjnych leków. Nie oznacza to jednak, że cała ścieżka chorego działa równie sprawnie.
Problemem pozostaje diagnostyka. Bywa opóźniona, prowadzona nierównomiernie i podzielona pomiędzy różne placówki. W raku płuca kolejne etapy są od siebie zależne: bez odpowiedniego materiału nie ma wiarygodnego rozpoznania i badań molekularnych, a bez ich wyników nie można wybrać leczenia skierowanego przeciwko określonej zmianie genetycznej. Każde opóźnienie przesuwa więc moment rozpoczęcia właściwej terapii.
– Ta opóźniona, nierównomierna diagnostyka, to pofragmentowanie tej diagnostyki sprawia, że nawet jeśli mamy najbardziej innowacyjne i efektywne terapie, to my ten czas stracimy na początku i nie jesteśmy w stanie tego czasu odzyskać nawet tymi najlepszymi innowacyjnymi terapiami – mówiła dr Maja Lisik-Habib. Dostęp do terapii staje się realny dopiero wtedy, gdy pacjent otrzyma pełne rozpoznanie na czas, wynik badania molekularnego trafi do lekarza prowadzącego, a ośrodek może bez zwłoki zakwalifikować chorego do odpowiedniego schematu.
Rak płuca z mutacją EGFR nie jest jedną sytuacją kliniczną. Obecność mutacji w genie EGFR pozwala zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie, ale sama informacja o „dodatnim EGFR” nie wystarcza do wyboru terapii. Znaczenie ma rodzaj zmiany. Dr Lisik-Habib rozróżniła najczęstsze mutacje — delecję w eksonie 19 oraz substytucję L858R w eksonie 21 — od rzadszej insercji w eksonie 20. Dla tych grup program lekowy przewiduje inne możliwości.
Przez lata standardem pierwszej linii u chorych z najczęstszymi mutacjami była monoterapia ozymertynibem, inhibitorem kinazy tyrozynowej EGFR. Ten etap rozwoju leczenia nie zamknął jednak poszukiwań sposobu na dłuższą kontrolę choroby. Kolejnym krokiem stała się intensyfikacja terapii już od początku, zanim dojdzie do progresji.
Jak wyjaśniała ekspertka, można to zrobić na dwa sposoby: dołączyć chemioterapię do ozymertynibu albo zastosować skojarzenie dwóch leków ukierunkowanych molekularnie — bispecyficznego przeciwciała amiwantamabu z lazertynibem. W przywołanych przez nią wynikach mediana czasu wolnego od progresji przekraczała dwa lata. Oba schematy, podobnie jak monoterapia ozymertynibem, znalazły się w programie lekowym, dlatego pacjent z najczęstszymi mutacjami EGFR może być kwalifikowany w pierwszej linii do jednej z trzech rekomendowanych opcji. Dobór leczenia musi uwzględniać sytuację kliniczną konkretnej osoby, możliwe działania niepożądane i organizację terapii.
Rzadsza mutacja w eksonie 20 zyskała własną ścieżkę
Osobnym zagadnieniem jest insercja w eksonie 20 genu EGFR. To rzadszy podtyp, który wymaga innego postępowania niż klasyczne mutacje w eksonach 19 i 21. Podczas panelu dr Lisik-Habib wskazała, że wcześniej potrzeba tej grupy pozostawała niezaspokojona, natomiast obecnie w pierwszej linii dostępny jest amiwantamab w skojarzeniu z chemioterapią. Rozpoznanie konkretnego podtypu mutacji ma znaczenie dla wyboru dalszego postępowania. Wynik badania molekularnego nie powinien ograniczać się do ogólnego stwierdzenia obecności zmiany w EGFR. Musi dokładnie określać jej rodzaj, ponieważ to on prowadzi lekarza do właściwego schematu i pozwala sprawdzić, czy pacjent spełnia kryteria programu lekowego.
Po progresji na ozymertynibie pozostaje luka. Najważniejszą niezaspokojoną potrzebę ekspertka wskazała u pacjentów z najczęstszymi mutacjami EGFR, których choroba postępuje po leczeniu ozymertynibem. Nie jest to największa liczebnie grupa chorych, ale znajduje się w bardzo konkretnym momencie ścieżki: terapia ukierunkowana molekularnie przestała kontrolować nowotwór, pacjent może nadal pozostawać w dobrym stanie sprawności, natomiast kolejne możliwości są ograniczone.
Oczekiwaną opcją jest dołączenie amiwantamabu do chemioterapii opartej na pochodnej platyny i pemetreksedzie. Takie postępowanie łączy leczenie systemowe z dalszym oddziaływaniem ukierunkowanym molekularnie. W czasie konferencji nie było ono jeszcze dostępne w tym wskazaniu w ramach programu lekowego, choć — jak wynikało z dyskusji — dotyczy terapii przeznaczonej dla precyzyjnie zdefiniowanej populacji po progresji na inhibitorze EGFR trzeciej generacji. Debata pokazała również różnicę perspektyw, z których oceniana jest nowa technologia. Płatnik i instytucje oceniające muszą rozważać jakość dowodów, porównanie z finansowanym standardem, koszty oraz wpływ na budżet. Lekarz rozmawia natomiast z konkretną osobą, która wykorzystała dotychczasowy standard i potrzebuje kolejnego leczenia.
– Czym innym jest ocena zysku przez płatnika, lekarza i pacjenta? Należy o tym pamiętać, że my w tych ocenach się różnimy. Jeśli przede mną siedzi młody pacjent z mutacją EGFR, który ma progresję i jest w dobrym stanie sprawności, to proszę mi wierzyć, że dla mnie i dla niego wystarczające jest to, że wiem, że jest leczenie, które może przedłużyć jego czas do progresji objawowej i przedłużyć ten czas w lepszej jakości życia – podsumowała dr Maja Lisik-Habib.
Czytaj także: Co dalej po progresji? Program B.6 i brakująca opcja dla chorych z mutacją EGFR
Pełna ścieżka oznacza więcej niż refundację
Wypowiedź dr Lisik-Habib porządkuje dwa równoległe zadania. Pierwszym jest dalsze uzupełnianie programu lekowego tam, gdzie po wykorzystaniu skutecznej pierwszej linii pozostaje ograniczony wybór. Drugim — równie ważnym — jest uporządkowanie diagnostyki, aby pacjenci mogli rzeczywiście skorzystać z możliwości, które już znajdują się w systemie.
W przypadku raka płuca z mutacją EGFR pełna ścieżka zaczyna się przed pierwszą dawką leku. Obejmuje sprawne pobranie odpowiedniego materiału, rozpoznanie patomorfologiczne, dokładne określenie wariantu molekularnego, ocenę stanu chorego i kwalifikację do leczenia. Następnie wymaga zaplanowania nie tylko pierwszej terapii, lecz także postępowania na wypadek progresji. Szeroki program lekowy daje lekarzom kilka punktów wyboru, ale jego możliwości wykorzystuje się w pełni dopiero wtedy, gdy wszystkie etapy tworzą jeden proces, a pacjent nie traci czasu pomiędzy placówkami.
Co to oznacza dla pacjenta
Pacjent z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca powinien mieć wykonane badania pozwalające dokładnie określić wariant molekularny nowotworu. Wynik EGFR wpływa na wybór leczenia, ale znaczenie ma również konkretny ekson i rodzaj zmiany. Warto zapytać lekarza, czy diagnostyka molekularna jest kompletna, jaka terapia jest dostępna w pierwszej linii oraz jakie postępowanie będzie możliwe w razie progresji. Jeśli badania lub kwalifikacja przedłużają się, istotne jest ustalenie, który ośrodek odpowiada za kolejny etap ścieżki.
Najczęściej zadawane pytania
Co oznacza mutacja EGFR w raku płuca?
Jest to zmiana molekularna, która może stanowić cel leczenia ukierunkowanego. Dokładny wariant mutacji wpływa na wybór terapii.
Jakie mutacje EGFR omówiła dr Maja Lisik-Habib?
Ekspertka mówiła o najczęstszych zmianach: delecji w eksonie 19 i substytucji L858R w eksonie 21, a także o rzadszej insercji w eksonie 20.
Jakie możliwości pierwszej linii mają chorzy z najczęstszymi mutacjami EGFR?
W panelu wskazano trzy rekomendowane możliwości dostępne w programie lekowym: ozymertynib w monoterapii, ozymertynib z chemioterapią oraz amiwantamab z lazertynibem.
Jak leczona jest insercja w eksonie 20 genu EGFR?
Według informacji przedstawionych podczas panelu w pierwszej linii dostępne jest skojarzenie amiwantamabu z chemioterapią.
Jaka potrzeba pozostaje niezaspokojona po progresji na ozymertynibie?
Dr Lisik-Habib wskazała na oczekiwanie na amiwantamab w połączeniu z chemioterapią opartą na pochodnej platyny i pemetreksedzie u odpowiednio zakwalifikowanych chorych.
Dlaczego czas diagnostyki ma tak duże znaczenie?
Bez pełnego rozpoznania i wyniku badania molekularnego nie można dobrać właściwej terapii celowanej. Opóźnienia na początku ścieżki przesuwają moment rozpoczęcia leczenia.
Płynna biopsja i NGS: jak przyspieszyć wybór terapii w raku płuca
Przeciwciała bispecyficzne w praktyce leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca
Rak płuca leczony wcześniej i precyzyjniej: wyzwania dla programu B.6
Program B.6 krok po kroku: kwalifikacja i dostępne ścieżki leczenia
• Artykuł zaktualizowano: