Rak gruczołu krokowego pozostaje najczęściej diagnozowanym nowotworem u mężczyzn i jednym z głównych wyzwań współczesnej onkologii. Z jednej strony rośnie świadomość profilaktyki i poprawia się wykrywalność we wcześniejszych stadiach, z drugiej – liczba pacjentów z postaciami przerzutowymi wciąż pozostaje wysoka. Co więcej, lekarze obserwują przesunięcie wieku zachorowań – rak prostaty coraz częściej dotyka mężczyzn młodszych niż dekadę temu. Dr Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii Szpitala Grochowskiego w Warszawie, podkreśla, że w ostatnich latach dostęp polskich pacjentów do nowoczesnych terapii znacznie się poprawił. Refundacja leków hormonalnych nowej generacji, lepsze możliwości stosowania chemioterapii oraz wykorzystanie radiofarmaceutyków zmieniły oblicze leczenia. Jednak mimo tego postępu wciąż istnieje grupa chorych, którzy – po przejściu kolejnych linii terapii – potrzebują nowych, bardziej precyzyjnych metod. Właśnie dla nich nadzieją może być terapia radioligandowa ukierunkowana na antygen PSMA.
EKSPERT: dr Iwona Skoneczna – kierownik Oddziału Chemioterapii, Szpital Grochowski w Warszawie
Terapia radioligandowa jest obecnie uznawana za jedną z najbardziej obiecujących metod w leczeniu zaawansowanego raka prostaty opornego na kastrację. Jej mechanizm działania polega na selektywnym wiązaniu cząsteczek terapeutycznych z komórkami nowotworowymi, które wykazują ekspresję antygenu PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen). Ligand połączony z izotopem promieniotwórczym emituje promieniowanie beta, niszcząc komórki nowotworowe od wewnątrz. Kluczową zaletą tej metody jest wysoka precyzja – terapia oddziałuje wyłącznie w obrębie ognisk nowotworowych, oszczędzając zdrowe tkanki.
Jak zauważa dr Iwona Skoneczna, radioligandowa terapia PSMA jest kontynuacją wieloletniego doświadczenia w stosowaniu radiofarmaceutyków w raku prostaty. Wcześniej wykorzystywano m.in. izotopy strontu, samaru oraz radiofarmaceutyk rad-223, działający w obrębie przerzutów do kości. Nowa generacja leków, takich jak ^177Lu-PSMA-617, pozwala jednak na dużo bardziej celowane działanie, wydłużenie przeżycia i poprawę jakości życia pacjentów. Dane kliniczne wskazują, że jest to leczenie skuteczne również u osób, które wcześniej otrzymały hormonoterapię i chemioterapię, a mimo to choroba nadal postępuje.
W grupie pacjentów z przerzutowym, opornym na kastrację rakiem prostaty, terapia radioligandowa może stanowić rzeczywistą alternatywę dla chemioterapii drugiego rzutu. Co istotne, jej profil bezpieczeństwa jest znacznie korzystniejszy – dominują objawy łagodne lub umiarkowane, takie jak przejściowe zaburzenia hematologiczne czy suchość w ustach. Leczenie jest z reguły dobrze tolerowane, także przez chorych w starszym wieku, którzy często nie kwalifikują się do agresywnej chemioterapii.
Terapia radioligandowa jest przeznaczona dla pacjentów, u których badanie PET-PSMA wykazuje aktywne ogniska choroby. To właśnie diagnostyka molekularna odgrywa kluczową rolę w kwalifikacji – pozwala precyzyjnie zidentyfikować miejsca aktywnego raka i ocenić potencjalną skuteczność terapii. Leczenie wymaga ścisłego monitorowania – zarówno w zakresie odpowiedzi biochemicznej, jak i obrazowej, co umożliwia bieżące dostosowanie planu terapeutycznego.
Dr Iwona Skoneczna zwraca uwagę, że Polska wciąż pozostaje w tyle za wieloma krajami europejskimi, jeśli chodzi o dostęp do radioligandów w raku prostaty. Pomimo udokumentowanej skuteczności i wysokiej wartości klinicznej, terapia ta wciąż nie jest refundowana, a liczba ośrodków prowadzących leczenie w ramach badań lub RDTL jest ograniczona. Tymczasem właśnie takie rozwiązania mogą poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć niekorzystne wskaźniki śmiertelności wśród polskich pacjentów z rakiem prostaty.
Zdaniem ekspertki przyszłość leczenia raka gruczołu krokowego będzie należeć do terapii ukierunkowanych molekularnie – łączących diagnostykę precyzyjną z leczeniem celowanym. Radioligandowa terapia PSMA wpisuje się w ten trend, stanowiąc pomost między onkologią molekularną a klasyczną chemioterapią. W połączeniu z rozwojem diagnostyki genetycznej, która pozwala identyfikować zaburzenia naprawy DNA i dobierać leki o konkretnych mechanizmach działania, otwiera ona nowy etap personalizacji leczenia raka prostaty.
Nowoczesne terapie w raku prostaty – między przełomem a barierami systemu
Radioligandowa terapia PSMA w raku prostaty: miejsce w strategii leczenia, kwalifikacja chorych i implikacje dla systemu ochrony zdrowia
Rosnąca zapadalność na raka gruczołu krokowego oraz przesuwanie się rozpoznań w kierunku młodszych kohort pacjentów sprawiają, że potrzeba leczenia o wysokiej skuteczności i akceptowalnym profilu bezpieczeństwa staje się coraz pilniejsza. W ostatnich latach do kanonu terapeutycznego dołączyła celowana terapia radioligandowa PSMA z użyciem ^177Lu-PSMA-617, łącząca precyzyjne rozpoznanie molekularne z ukierunkowanym dostarczeniem promieniowania do komórek nowotworowych wykazujących ekspresję antygenu błonowego swoistego dla prostaty (PSMA). Wskazania rejestracyjne obejmują chorych na opornego na kastrację raka prostaty z przerzutami (mCRPC) po uprzedniej hormonoterapii nowej generacji oraz chemioterapii, pod warunkiem obecności PSMA potwierdzonej w PET. Na bazie wyników badań VISION wprowadzono leczenie do praktyki klinicznej w wielu krajach, a kolejne próby (TheraP, PSMAfore, PSMAddition) porządkują jego miejsce w sekwencji terapeutycznej i badają potencjał wcześniejszego zastosowania. Terapia niestety nadal nie jest refundowana w Polsce.
Radioligand ^177Lu-PSMA-617 składa się z ligandu wiążącego PSMA, łącznika chelatującego oraz izotopu promieniotwórczego emitującego promieniowanie beta. Po podaniu dożylnym cząsteczka selektywnie wiąże się z PSMA na powierzchni komórek nowotworowych i ulega internalizacji, co pozwala zdeponować energię promieniowania w obrębie ogniska nowotworowego przy względnym oszczędzeniu tkanek zdrowych. W praktyce klinicznej podstawą kwalifikacji jest dodatni wynik PET-PSMA i brak „zimnych” przerzutów o przewadze komponenty PSMA-ujemnej, a także odpowiednia rezerwa szpikowa, czynność nerek i wątroby. Najczęstsze działania niepożądane to łagodna lub umiarkowana mielosupresja, przejściowa kserostomia związana z wychwytem PSMA w śliniankach oraz dyskomfort żołądkowo-jelitowy; rzadziej obserwuje się ciężkie powikłania hematologiczne. W porównaniu z klasyczną chemioterapią drugiej linii, leczenie ^177Lu-PSMA-617 charakteryzuje się odmiennym, zwykle korzystniejszym profilem tolerancji, co wykazano w badaniach porównawczych, choć przeżycie całkowite w randomizowanym porównaniu z kabazytakselem było podobne, przy lepszej kontroli PSA i jakości życia.
Najsilniejszy fundament dowodowy dla ^177Lu-PSMA-617 w mCRPC zapewniło badanie VISION, w którym dodanie radioligandu do standardu opieki poprawiło przeżycie całkowite oraz radiologiczny czas do progresji w populacji chorych intensywnie wcześniej leczonych. Rozszerzeniem wiedzy o sekwencji leczenia są dane z TheraP, gdzie ^177Lu-PSMA-617 osiągnął wyższe odsetki odpowiedzi PSA i bardziej sprzyjający profil toksyczności niż kabazytaksel, choć końcowe analizy nie wykazały przewagi w przeżyciu całkowitym. Z kolei PSMAfore potwierdziło korzyść z zastąpienia zmiany terapii ARPI podaniem ^177Lu-PSMA-617 w mCRPC przed chemioterapią, a PSMAddition wstępnie sygnalizuje potencjał w jeszcze wcześniejszym ustawieniu — w chorobie przerzutowej wrażliwej na kastrację, gdzie dołączenie radioligandu do hormonoterapii może wydłużać czas wolny od progresji. Te wyniki przesuwają dyskusję z „czy” na „kiedy”, przy czym kluczowa pozostaje właściwa selekcja na podstawie PET-PSMA oraz koordynacja z leczeniem hormonalnym i cytotoksycznym.
Standard postępowania podkreślony we wspólnych wytycznych EANM/SNMMI obejmuje akredytowaną diagnostykę PET-PSMA z ujednoliconymi kryteriami kwalifikacji, dawkowanie frakcyjne (zwykle co 6 tygodni), monitorowanie toksyczności i obrazową ocenę odpowiedzi. Zaleca się kontroli hematologicznej przed każdą dawką oraz aktywne postępowanie objawowe w kserostomii. Wytyczne poruszają także zagadnienia dozymetrii i indywidualizacji dawki w kontekście bezpieczeństwa ślinianek i szpiku, choć w rutynowej praktyce nadal dominuje podejście schematyczne. Włączenie leczenia w ośrodkach medycyny nuklearnej z doświadczeniem w terapii izotopowej stanowi warunek jakości, a interdyscyplinarna kwalifikacja w ramach tumor board umożliwia optymalną sekwencję względem ARPI, chemioterapii i — u wybranych — leczenia ukierunkowanego na zaburzenia naprawy DNA.
W Polsce istotnym krokiem było wydanie w 2025 r. pozytywnej rekomendacji Prezesa AOTMiT dotyczącej objęcia refundacją ^177Lu-PSMA-617 w programie lekowym B.56, z precyzyjnym zdefiniowaniem populacji docelowej: dorośli chorzy na mCRPC z ekspresją PSMA po wcześniejszej nowoczesnej hormonoterapii i co najmniej jednej linii chemioterapii. Rada Przejrzystości uznała zasadność finansowania, a opracowania HTA przedstawiły wpływ na budżet i szacowaną liczbę świadczeniobiorców. W praktyce klinicznej oznacza to, że w ślad za rekomendacją i wpisaniem do wykazu świadczeń gwarantowanych ośrodki z kompetencjami medycyny nuklearnej mogą włączać chorych spełniających kryteria, z zachowaniem wymogów diagnostycznych i raportowych programu. Dla pacjentów, którzy wyczerpali możliwości hormonoterapii i chemioterapii, to realna szansa na leczenie o odmiennym mechanizmie działania i odczuwalnie innym profilu działań niepożądanych.
Na horyzoncie widać dalsze przesuwanie terapii radioligandowych do wcześniejszych faz leczenia oraz badania nad łączeniem ^177Lu-PSMA-617 z innymi modalnościami, w tym z ARPI i inhibitorami PARP u chorych z zaburzeniami naprawy DNA. Wcześniejszy dostęp wymaga jednak rygorystycznej kwalifikacji obrazowej, rozwiązań organizacyjnych zwiększających przepustowość pracowni PET-CT i medycyny nuklearnej, oraz sprawnej diagnostyki molekularnej, aby racjonalnie dobierać sekwencję leków. W systemie, w którym wciąż nadrabiamy opóźnienia w diagnostyce genetycznej, zapewnienie finansowania badań i integracji ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych będzie determinować faktyczną dostępność nowoczesnych terapii dla właściwych chorych.
Pytania i odpowiedzi
Na czym polega terapia radioligandowa PSMA i dla kogo jest przeznaczona?
To systemowe leczenie celowane, w którym ligand wiążący PSMA sprzężony z ^177Lu dostarcza promieniowanie bezpośrednio do komórek raka prostaty z ekspresją PSMA. Obecnie standardowo rozważa się je u chorych na mCRPC po nowoczesnej hormonoterapii i chemioterapii, przy spełnieniu kryteriów PET-PSMA oraz odpowiedniej wydolności szpiku i narządów.
Jakie są korzyści kliniczne w porównaniu z innymi terapiami?
W VISION dodanie ^177Lu-PSMA-617 do standardu opieki wydłużyło przeżycie całkowite i czas do progresji; w TheraP wykazano wyższe odsetki odpowiedzi PSA i lepszą tolerancję niż przy kabazytakselu, przy podobnym przeżyciu całkowitym w analizach długoterminowych. W PSMAfore uzyskano przewagę nad zmianą ARPI w mCRPC przed chemioterapią.
Jak ocenia się skuteczność i bezpieczeństwo podczas leczenia?
Skuteczność monitoruje się biochemicznie (PSA) i obrazowo, najczęściej PET-PSMA lub badaniami morfologicznymi. Przed każdą dawką wykonuje się ocenę hematologiczną. Najczęstsze działania niepożądane to przejściowa mielosupresja i kserostomia; profil toksyczności jest z reguły łagodniejszy niż w chemioterapii drugiej linii.
Czy leczenie jest dostępne i refundowane w Polsce?
W 2025 r. AOTMiT wydała pozytywną rekomendację dla objęcia refundacją ^177Lu-PSMA-617 w programie B.56. Praktyczna dostępność zależy od wpisania do wykazu i gotowości ośrodków medycyny nuklearnej do realizacji programu, zgodnie z jego kryteriami. Na chwilę obecną terapia radioligandowa PSMA nie jest jeszcze refundowana, choć stosowana jest w wybranych ośrodkach w ramach procedur RDTL lub badań klinicznych. Eksperci apelują o jej włączenie do katalogu świadczeń gwarantowanych.
Czy terapia będzie stosowana wcześniej niż w mCRPC?
Dane z PSMAfore i wstępne wyniki PSMAddition wskazują, że przesunięcie do wcześniejszych linii może przynieść dodatkowe korzyści, jednak decyzje regulacyjne i płatnicze będą zależeć od pełnych analiz skuteczności i bezpieczeństwa oraz oceny koszt-efektywności.