Dokumentacja medyczna jest podstawowym zapisem diagnostyki i leczenia pacjenta. W przypadku choroby nowotworowej może obejmować setki stron: wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych, opisy operacji, karty leczenia systemowego, dokumentację radioterapii, konsultacje specjalistyczne, protokoły konsyliów, wypisy ze szpitala oraz wyniki badań histopatologicznych i molekularnych. Dostęp do tych materiałów ma znaczenie nie tylko przy zmianie ośrodka. Dokumentacja jest potrzebna również podczas uzyskiwania drugiej opinii, ubiegania się o świadczenia, kontynuowania rehabilitacji, leczenia powikłań oraz wyjaśniania różnic między zaleceniami poszczególnych lekarzy.
Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej swojego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń. Może otrzymać ją do wglądu, w postaci kopii, wydruku, odpisu, wyciągu albo – w określonych sytuacjach – w formie elektronicznej. Dokumenty powinny zostać udostępnione bez zbędnej zwłoki, czyli możliwie szybko, z uwzględnieniem rzeczywistych możliwości organizacyjnych placówki. Rzecznik Praw Pacjenta podkreśla, że szpital lub przychodnia nie mogą organizować procesu w sposób, który prowadzi do nieuzasadnionego, długiego oczekiwania.
Pierwsze udostępnienie dokumentacji pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu w żądanym zakresie jest bezpłatne. Jeżeli później pacjent poprosi o inne dokumenty, których wcześniej nie otrzymał, ta nowa część również powinna zostać udostępniona bez opłaty. Placówka może naliczyć koszt dopiero za ponowne wydanie materiałów, które zostały już wcześniej przekazane w takim samym zakresie.
Dokumentacja medyczna to więcej niż wypis ze szpitala
Karta informacyjna leczenia szpitalnego jest tylko podsumowaniem pobytu. Zwykle zawiera rozpoznania, najważniejsze wyniki, informacje o przeprowadzonym leczeniu oraz zalecenia. Nie zastępuje jednak pełnej historii choroby.
W kompletnej dokumentacji mogą znajdować się między innymi szczegółowe opisy badań lekarskich, zgody na zabiegi, karta znieczulenia, protokół operacyjny, obserwacje pooperacyjne, informacje o podawanych lekach, konsultacje innych specjalistów oraz wyniki badań wykonanych podczas hospitalizacji. Jeżeli pacjent przygotowuje się do konsultacji w innym ośrodku, sam wypis może więc nie wystarczyć.
W onkologii szczególne znaczenie mają pełne wyniki histopatologiczne wraz z uzupełnieniami, wyniki badań immunohistochemicznych, raporty molekularne oraz opisy badań obrazowych. Nowy lekarz może potrzebować również samych obrazów z tomografii, rezonansu lub badania PET, a nie tylko opisu sporządzonego przez radiologa.
Zakres wniosku powinien zależeć od celu. Pacjent, który chce skonsultować pojedynczą decyzję, nie zawsze potrzebuje całej historii z wielu lat. Przy zmianie ośrodka lub ponownej ocenie leczenia bezpieczniej jest jednak uzyskać możliwie pełny zestaw dokumentów związanych z danym rozpoznaniem.
Jakie dokumenty powinien zebrać pacjent onkologiczny?
Najważniejsze są materiały, które pokazują drogę od rozpoznania do aktualnego etapu leczenia. Zazwyczaj warto zgromadzić wyniki badań histopatologicznych, cytologicznych i molekularnych, opisy tomografii, rezonansu, PET, mammografii i innych badań obrazowych, karty informacyjne ze wszystkich hospitalizacji, protokoły operacji oraz informacje o zastosowanym leczeniu systemowym i radioterapii. Przydatne mogą być również protokoły konsyliów, karty kwalifikacji do leczenia, zaświadczenia o działaniach niepożądanych, wyniki istotnych konsultacji i aktualna lista leków. Pacjent objęty programem lekowym może poprosić o dokumenty potwierdzające nazwę stosowanej substancji, dawki, terminy podań i przyczyny ewentualnych przerw.
Jeżeli pacjent przygotowuje dokumentację dla konkretnego lekarza, najlepiej poprosić go wcześniej o wskazanie niezbędnego zakresu. Onkolog może potrzebować innych materiałów niż chirurg, genetyk kliniczny, patomorfolog albo lekarz orzekający o niezdolności do pracy.
Jak złożyć wniosek o dokumentację?
Wniosek składa się w placówce, która wytworzyła lub przechowuje dokumentację. W dużym szpitalu może zajmować się tym archiwum, dział dokumentacji medycznej, kancelaria albo sekretariat odpowiedniego oddziału.
Prawo nie wymaga, aby pacjent zawsze korzystał z jednego, konkretnego formularza. Wniosek może zostać złożony w sposób pozwalający placówce ustalić, kto żąda dokumentów i jakiego zakresu dotyczy prośba. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że podmiot powinien realizować także wniosek ustny, chociaż ze względów praktycznych forma pisemna lub elektroniczna pozostawia wyraźny ślad złożenia żądania.
W dokumencie warto podać imię i nazwisko, PESEL, dane kontaktowe, okres leczenia, nazwę oddziału lub poradni, zakres potrzebnej dokumentacji oraz wybraną formę jej przekazania. Można poprosić na przykład o skany przesłane elektronicznie, kopię papierową, wydruk, zapis na nośniku albo możliwość osobistego wglądu.
Jeżeli dokumenty są potrzebne pilnie do rozpoczęcia leczenia w innym ośrodku, warto to zaznaczyć i podać termin konsultacji. Nie tworzy to automatycznie ustawowego terminu wynoszącego jeden dzień, ale pomaga placówce ocenić znaczenie sprawy.
Czy szpital może wymagać osobistej wizyty?
Placówka musi potwierdzić tożsamość osoby występującej o dokumenty i chronić dane przed osobami nieuprawnionymi. Nie oznacza to jednak, że może w każdym przypadku wymagać osobistego przyjazdu pacjenta.
Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że placówka ma obowiązek wysłać dokumentację pacjentowi, jeżeli ten żąda przekazania jej pocztą. Pacjent może ponosić koszt wysyłki, ale sam sposób organizacji placówki nie powinien pozbawiać go dostępu, szczególnie gdy jest chory, niesamodzielny lub mieszka daleko od szpitala.
Dokumentacja może być także przekazana elektronicznie, jeżeli placówka dysponuje odpowiednimi rozwiązaniami i możliwe jest bezpieczne potwierdzenie tożsamości. Papierowe dokumenty mogą zostać zeskanowane, jeśli przewiduje to organizacja podmiotu.
Przed złożeniem wniosku warto sprawdzić instrukcję szpitala. Niektóre placówki przyjmują dokumenty przez e-mail, ePUAP, formularz internetowy albo system obsługi pacjenta.
Czy pierwsza kopia dokumentacji jest bezpłatna?
Tak. Pierwsze udostępnienie dokumentacji pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu w danym zakresie jest wolne od opłat. Zasada obejmuje dokumenty, o które pacjent zwraca się po raz pierwszy.
Przykładowo pacjent może najpierw bezpłatnie otrzymać historię leczenia z oddziału chirurgicznego. Jeżeli później poprosi po raz pierwszy o dokumentację z poradni onkologicznej, również ta część powinna zostać udostępniona bez opłaty. Placówka może pobrać należność, gdy pacjent ponownie zamawia kopię tych samych dokumentów.
Bezpłatność pierwszej kopii nie zawsze obejmuje dodatkowe koszty niezwiązane z samym sporządzeniem dokumentacji, takie jak przesyłka pocztowa. Przed wybraniem sposobu odbioru warto zapytać, czy pojawi się koszt doręczenia lub nośnika.
Opłaty za kolejne kopie nie mogą być ustalane dowolnie. Ich maksymalna wysokość jest powiązana z przeciętnym wynagrodzeniem i zmienia się wraz z jego ogłoszeniem. Aktualne stawki powinny być dostępne w placówce.
Czy dokumentację można zobaczyć bez zamawiania kopii?
Tak. Pacjent może skorzystać z wglądu do dokumentacji w miejscu udzielania świadczeń lub w siedzibie podmiotu, z możliwością sporządzania notatek i zdjęć, o ile odbywa się to zgodnie z zasadami bezpieczeństwa placówki. Wgląd może być dobrym rozwiązaniem, gdy pacjent chce sprawdzić pojedynczy zapis albo ustalić, które dokumenty rzeczywiście są mu potrzebne. Nie zawsze jest jednak praktyczny przy obszernej historii onkologicznej. Placówka powinna zapewnić możliwość zapoznania się z dokumentacją w warunkach chroniących prywatność. Nie może wymagać, aby pacjent przeglądał wrażliwe informacje w miejscu dostępnym dla innych osób.
Ile czasu szpital ma na wydanie dokumentów?
Przepisy posługują się określeniem „bez zbędnej zwłoki”. Nie ustanawiają jednego standardowego terminu, takiego jak siedem lub czternaście dni, który można stosować do każdej sprawy.
Oznacza to, że dokumenty powinny zostać przygotowane tak szybko, jak jest to możliwe. Czas może zależeć od objętości dokumentacji, miejsca jej przechowywania, konieczności odtworzenia danych z archiwum oraz sposobu przekazania. Placówka nie może jednak z góry przyjmować długiego, sztywnego terminu dla każdego pacjenta ani odkładać realizacji bez konkretnej przyczyny.
Szczególne znaczenie ma sytuacja, gdy dokumentacja jest potrzebna do pilnego leczenia. Jeżeli opóźnienie może zagrozić zdrowiu, placówka powinna potraktować sprawę odpowiednio do jej wagi.
Warto zachować potwierdzenie złożenia wniosku. Przy wniosku elektronicznym może to być wiadomość e-mail lub urzędowe potwierdzenie, a przy osobistym – kopia z datą wpływu.
Rak w starożytnym Egipcie – co o nowotworach wiedziano 4000 lat temu?
Pierwsza wizyta u onkologa – jak się przygotować i czego się spodziewać?
Czy wszystkie wyniki są dostępne na IKP?
Nie. Internetowe Konto Pacjenta i aplikacja mojeIKP zapewniają dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej oraz informacji o zdarzeniach medycznych, ale nie oznacza to, że znajdzie się tam każdy dokument wytworzony podczas leczenia.
Na IKP można sprawdzić część dokumentów powiązanych ze zdarzeniami medycznymi w zakładce dotyczącej historii leczenia i elektronicznej dokumentacji. Dostępność zależy od rodzaju dokumentu oraz prawidłowego przekazania go do systemu przez placówkę.
Brak wyniku na koncie nie oznacza, że dokument nie istnieje. Pacjent nadal może zwrócić się bezpośrednio do szpitala, poradni, pracowni diagnostycznej albo laboratorium.
IKP nie zastępuje również fizycznych materiałów diagnostycznych, takich jak płyty z pełnymi obrazami radiologicznymi, bloczki parafinowe czy szkiełka histopatologiczne. Ich udostępnienie podlega odrębnym procedurom.
Jak otrzymać obrazy tomografii, rezonansu lub PET?
Opis badania obrazowego jest częścią dokumentacji, ale przy konsultacji nowy lekarz może potrzebować również pełnego zestawu obrazów. Najczęściej są one przekazywane na płycie, nośniku elektronicznym albo za pomocą bezpiecznego systemu internetowego.
We wniosku warto wyraźnie zaznaczyć, że pacjent prosi zarówno o opis, jak i obrazy badania w formacie umożliwiającym ich ocenę w innym ośrodku. Sam dokument PDF z opisem nie pozwala radiologowi na ponowną analizę zmian.
Jeśli badanie wykonano w innej placówce niż ta, w której odbywało się leczenie, dokumentację trzeba zamówić bezpośrednio w pracowni diagnostycznej. Szpital może mieć opis dołączony do historii, ale nie zawsze przechowuje pełne dane obrazowe wykonane przez zewnętrzny podmiot.
Przy odbiorze należy sprawdzić, czy płyta się otwiera i czy zawiera właściwe badanie. Warto zrobić to przed planowaną konsultacją, a nie dopiero w gabinecie lekarza.
Wynik histopatologiczny a bloczki i preparaty
Wynik histopatologiczny jest dokumentem opisującym ocenę pobranej tkanki. Bloczek parafinowy i preparaty mikroskopowe są natomiast fizycznym materiałem diagnostycznym.
Pacjent może otrzymać kopię wyniku na zasadach dotyczących dokumentacji. Jeżeli nowy ośrodek potrzebuje ponownej oceny preparatów lub badania molekularnego, może być konieczne czasowe wypożyczenie bloczków i szkiełek z zakładu patomorfologii.
We wniosku o zwykłą dokumentację nie zawsze trzeba prosić o fizyczny materiał. Najpierw należy ustalić z konsultującym ośrodkiem, czego dokładnie potrzebuje. Oryginalne bloczki i preparaty powinny po
• Artykuł zaktualizowano: