Białko w żywieniu pacjenta onkologicznego nie jest modnym dodatkiem ani prostą receptą na zatrzymanie chudnięcia. W chorobie nowotworowej służy przede wszystkim ochronie mięśni, sprawności i zdolności organizmu do przechodzenia leczenia. Wytyczne określają orientacyjne zapotrzebowanie, ale nie odpowiadają jednakowo na potrzeby każdego chorego. O tym, ile białka rzeczywiście potrzeba i w jakiej postaci je podawać, decydują stan odżywienia, rodzaj terapii, objawy utrudniające jedzenie, choroby współistniejące oraz możliwości przewodu pokarmowego.
Białko nie leczy nowotworu, ale może wspierać organizm w leczeniu
W rozmowach o diecie onkologicznej białko bywa przedstawiane w dwóch skrajnych ujęciach: jako składnik, którego trzeba dostarczać jak najwięcej, albo jako pożywienie dla komórek nowotworowych, które należałoby ograniczyć. Oba uproszczenia pomijają zasadniczy problem. Organizm człowieka stale potrzebuje aminokwasów do budowy i odnowy tkanek, syntezy enzymów, hormonów, białek transportowych i elementów układu odpornościowego. W czasie choroby nowotworowej potrzeby te nie znikają, a leczenie, stan zapalny, ograniczone przyjmowanie pokarmu i mniejsza aktywność mogą przyspieszać utratę masy mięśniowej.
Nie ma podstaw, aby traktować eliminację białka jako metodę leczenia raka. Komórki nowotworowe wykorzystują liczne składniki metaboliczne, ale ograniczenie podaży białka u chorego nie jest sposobem selektywnego „zagłodzenia” guza. Może natomiast pogłębić niedożywienie i utratę mięśni, zwłaszcza jeśli pacjent już je mniej z powodu braku apetytu, nudności, bólu, zaburzeń smaku, suchości w jamie ustnej, trudności w gryzieniu lub połykaniu. Dieta nie zastępuje terapii przeciwnowotworowej; jej zadaniem jest pomóc utrzymać stan, który pozwala leczenie prowadzić.
Dlaczego ubytek mięśni jest ważniejszy niż sama liczba kilogramów? Ocena żywienia nie powinna skupiać sie na pytaniu o aktualną masę ciała. Pacjent może tracić mięśnie, nie wyglądając na osobę niedożywioną, a nadwaga lub otyłość mogą ten proces długo maskować. Istotne są więc nie tylko kilogramy, lecz także tempo niezamierzonego chudnięcia, ilość spożywanego jedzenia, sprawność, siła mięśniowa oraz objawy, które ograniczają jedzenie. Z tego powodu wytyczne ESPEN zalecają regularne badanie przesiewowe spożycia, zmian masy ciała i wskaźnika BMI, rozpoczynane już od rozpoznania choroby nowotworowej.
Utrata masy mięśniowej może oznaczać mniejszą siłę, szybsze męczenie się i trudniejszy powrót do codziennej aktywności. W praktyce klinicznej jest również ważna dlatego, że stan odżywienia i skład ciała wiążą się z tolerancją leczenia, ryzykiem powikłań oraz możliwością kontynuowania zaplanowanej terapii. Samo zwiększenie ilości białka nie rozwiązuje jednak każdego z tych problemów. Jeżeli chory nie otrzymuje odpowiedniej ilości energii, część aminokwasów może zostać wykorzystana jako jej źródło, zamiast służyć odbudowie tkanek. Dlatego plan żywieniowy musi obejmować zarówno białko, jak i całkowitą podaż energii.
Ile białka potrzebuje pacjent onkologiczny
Praktyczne wytyczne ESPEN dotyczące żywienia w chorobie nowotworowej zalecają podaż białka powyżej 1 g na kilogram masy ciała na dobę, a jeśli jest to możliwe — do 1,5 g/kg/dobę. Jest to przedział orientacyjny dla opieki klinicznej, nie gotowy wzór do samodzielnego zastosowania przez każdego pacjenta. Sposób obliczania zapotrzebowania wymaga ostrożności między innymi u osób z otyłością, obrzękami lub dużymi zmianami masy ciała. Dawkę należy też dostosować do wydolności nerek i wątroby, rodzaju leczenia, aktywności, wieku oraz rzeczywistego spożycia energii.
Wysoka liczba zapisana w zaleceniach nie gwarantuje, że pacjent faktycznie osiągnie cel. Przy małym apetycie objętość posiłku staje się barierą, dlatego większe znaczenie może mieć jego gęstość odżywcza: mała porcja powinna dostarczać możliwie dużo energii i białka. Gdy zwykła dieta nie pokrywa potrzeb, kolejnym krokiem może być wzbogacanie posiłków, a następnie — po ocenie specjalisty — doustne preparaty odżywcze. Jeżeli jedzenie doustne pozostaje niewystarczające lub niemożliwe, rozważa się żywienie dojelitowe, a w określonych sytuacjach pozajelitowe. Wybór drogi zależy od stanu pacjenta i funkcjonowania przewodu pokarmowego, a nie od samego rozpoznania nowotworu.
Białko dostarczają produkty pochodzenia zwierzęcego i roślinnego. W codziennym jadłospisie mogą to być między innymi jaja, nabiał, ryby, mięso, nasiona roślin strączkowych, tofu, orzechy i produkty zbożowe. O przydatności konkretnego produktu decyduje jednak nie tylko jego skład. Pacjent musi być w stanie go zjeść, strawić i tolerować. Po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego, przy zapaleniu błon śluzowych, biegunce, zaparciach, zaburzeniach smaku czy trudnościach w połykaniu „zdrowy” produkt może okazać się w danym momencie niepraktyczny, a sposób przygotowania i konsystencja posiłku stają się równie ważne jak liczba gramów białka.
Nie ma jednego produktu białkowego odpowiedniego dla wszystkich. U części chorych łatwiejsze będą chłodne, miękkie potrawy o łagodnym zapachu, u innych płynne posiłki lub żywność medyczna. Dieta roślinna także może dostarczać białka, lecz przy małej objętości jedzenia wymaga starannego zaplanowania wartości energetycznej, doboru źródeł aminokwasów i tolerancji błonnika. Najważniejsze jest osiągnięcie zaleconej podaży w sposób bezpieczny i możliwy do utrzymania, bez narzucania choremu jadłospisu, którego nie jest w stanie realizować.
Kacheksja to nie zwykłe niedojadanie
Najwięcej nieporozumień dotyczy kacheksji nowotworowej. Jest to złożony zespół obejmujący między innymi niezamierzoną utratę masy ciała i mięśni, ograniczenie przyjmowania pokarmu, mniejszą aktywność oraz zaburzenia metaboliczne związane ze stanem zapalnym i nasilonym katabolizmem. Nie można jej sprowadzić do niedoboru kalorii ani oczekiwać, że sama dieta wysokobiałkowa całkowicie odwróci proces. Wytyczne ESMO podkreślają potrzebę postępowania wielokierunkowego: oceny i leczenia objawów wpływających na jedzenie, poradnictwa żywieniowego, wsparcia aktywności fizycznej dopasowanej do możliwości oraz leczenia prowadzonego przez zespół medyczny.
Namawianie chorego do jedzenia większych porcji nie usuwa nudności, bólu, wczesnej sytości ani zmian metabolicznych. Może za to zwiększać napięcie wokół posiłków. Jeśli masa ciała spada mimo prób wzbogacania diety, potrzebna jest ponowna ocena przyczyn, a nie tylko kolejne źródło białka. Wczesna reakcja daje większe możliwości działania niż interwencja rozpoczęta dopiero po znacznej utracie masy i sprawności.
Białko i ruch powinny być rozpatrywane razem
Mięśnie potrzebują zarówno materiału do odbudowy, jak i bodźca do pracy. Dlatego zalecenia żywieniowe coraz częściej łączy się z aktywnością fizyczną dostosowaną do stanu chorego, w tym z ćwiczeniami oporowymi, jeśli nie ma przeciwwskazań. Nie oznacza to uniwersalnego programu treningowego dla każdego pacjenta. Osoba po operacji, w trakcie intensywnego leczenia, z przerzutami do kości, niedokrwistością, zaburzeniami równowagi albo dużym osłabieniem wymaga indywidualnej kwalifikacji. Bezpieczeństwo określa lekarz i fizjoterapeuta, a cel może zmieniać się od utrzymania samodzielności po stopniowy powrót do większego wysiłku.
Także rozłożenie białka w ciągu dnia bywa praktycznie ważniejsze niż próba uzupełnienia całej ilości jednym dużym posiłkiem. Małe porcje spożywane częściej są zwykle łatwiejsze do przyjęcia przy słabym apetycie. Nie można jednak wyznaczyć jednego optymalnego schematu dla całej populacji pacjentów onkologicznych. Dane dotyczące konkretnych aminokwasów, ich dawek i najlepszej pory podawania nadal nie dają podstaw do zastąpienia indywidualnej oceny prostą instrukcją dla każdego chorego.
Czego nadal nie wiemy? Wiemy wystarczająco dużo, aby nie odkładać oceny żywieniowej i nie bagatelizować utraty mięśni. Nadal brakuje jednak odpowiedzi, która ilość i skład białka dają najlepszy efekt u poszczególnych grup chorych, na różnych etapach leczenia i przy odmiennym nasileniu stanu zapalnego. Różnice między pacjentami są duże: ten sam cel liczbowy może być łatwy do osiągnięcia u jednej osoby, a nierealny lub niewłaściwy u innej. Badania nad odpowiedzią anaboliczną, znaczeniem poszczególnych aminokwasów, składem ciała i łączeniem żywienia z wysiłkiem nadal trwają.
Nie należy też oceniać stanu odżywienia na podstawie pojedynczego wyniku albuminy. Jej stężenie może zmieniać się pod wpływem stanu zapalnego, nawodnienia, funkcji wątroby i przebiegu choroby, dlatego nie jest samodzielnym miernikiem tego, ile białka pacjent zjada ani prostym testem niedożywienia. Potrzebna jest całościowa ocena obejmująca wywiad, zmianę masy ciała, spożycie, objawy, sprawność i — gdy jest to zasadne — ocenę składu ciała oraz badania laboratoryjne interpretowane w kontekście klinicznym.
Czytaj także: Gdy zwykły posiłek nie wystarcza — jakie są możliwości żywienia medycznego
Co to oznacza dla pacjenta?
Nie warto czekać, aż spadek masy ciała stanie się wyraźny. Informację o mniejszym apetycie, luźniejszych ubraniach, osłabieniu, trudnościach z jedzeniem albo ograniczeniu zwykłej aktywności należy przekazać zespołowi prowadzącemu. Pacjent nie powinien sam ustalać diety wysokobiałkowej na podstawie internetowego kalkulatora, zwłaszcza przy chorobach nerek lub wątroby, obrzękach, po rozległych operacjach albo wtedy, gdy przyjmowanie pokarmu jest znacznie ograniczone. Najbezpieczniejszy plan łączy ocenę lekarską z poradą dietetyka klinicznego i, jeśli jest to potrzebne, fizjoterapeuty. W praktyce warto zapytać podczas wizyty, czy stan odżywienia został oceniony, jakie zapotrzebowanie na energię i białko przyjęto, co zrobić przy dalszym spadku masy ciała oraz kiedy zwykła dieta powinna zostać uzupełniona żywnością medyczną. Preparat wysokobiałkowy nie jest zwykłym suplementem diety i powinien być dobrany do problemu klinicznego. Równie ważne jest leczenie przyczyn ograniczających jedzenie — bólu, nudności, biegunki, zaparcia, zmian smaku, zapalenia błon śluzowych czy trudności w połykaniu.
Najczęściej zadawane pytania
Czy białko „karmi raka”?
Nie ma podstaw do eliminowania białka jako metody leczenia nowotworu. Ograniczenie jego podaży może pogłębić utratę mięśni i niedożywienie. Dieta powinna wspierać organizm, a leczenie przeciwnowotworowe prowadzi zespół onkologiczny.
Czy każdy pacjent onkologiczny powinien spożywać 1,5 g białka na kilogram masy ciała?
Nie. ESPEN wskazuje przedział powyżej 1 g/kg/dobę, jeśli możliwe do 1,5 g/kg/dobę, lecz konkretny cel wymaga indywidualnej oceny. Znaczenie mają między innymi choroby nerek i wątroby, masa i skład ciała, leczenie, aktywność oraz całkowita podaż energii.
Czy odżywka białkowa wystarczy, gdy pacjent chudnie?
Nie zawsze. Spadek masy ciała może wynikać z małej podaży energii, objawów utrudniających jedzenie, zaburzeń wchłaniania, stanu zapalnego albo kacheksji. Potrzebna jest ocena przyczyny i całego sposobu żywienia.
Czy białko roślinne jest odpowiednie podczas leczenia?
Może być częścią prawidłowo zaplanowanej diety. Przy małym apetycie trzeba jednak zwrócić uwagę na gęstość energetyczną, różnorodność źródeł białka i tolerancję większej ilości błonnika.
Czy albumina informuje, że pacjent je za mało białka?
Nie wprost. Stężenie albuminy zależy również od stanu zapalnego, nawodnienia, funkcji wątroby i przebiegu choroby. Wynik należy interpretować razem z oceną kliniczną i żywieniową.
Kiedy potrzebna jest żywność medyczna?
Gdy zwykła dieta, mimo dostosowania i wzbogacania, nie pokrywa potrzeb pacjenta. Rodzaj preparatu i sposób stosowania powinien dobrać lekarz lub dietetyk kliniczny.
Czytaj także: Jak mądrze wspierać organizm dietą i suplementacją podczas choroby
Trudne sytuacje kliniczne – otyłość z niedożywieniem, zespół ponownego odżywienia i mity dietetyczne
Źródła wykorzystane do przygotowania tekstu:
Muscaritoli M., Arends J., Bachmann P. i wsp., ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer, „Clinical Nutrition” 2021; 40(5): 2898–2913. ESPEN practical guideline Clinical Nutrition in cancer, 2021
Arends J., Strasser F., Gonella S. i wsp., Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines, „ESMO Open” 2021; 6(3): 100092.Cancer cachexia in adult patients ESMO Clinical Practice Guidelines, 2021
Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, POLSPEN, Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego, Rekomendacje w zakresie diagnostyki i leczenia niedożywienia w gabinecie lekarza POZ, 2024. Rekomendacje PTMR POLSPEN PTŻK w zakresie diagnostyki i leczenia niedożywienia w gabinecie lekarza POZ, 2024
• Artykuł zaktualizowano: