Jakie terapie są – zdaniem onkologów – najpilniejszą potrzebą w obszarze nowotworów przewodu pokarmowego? Na liście TOP Ten ONKO 2025 znalazły się aż cztery takie terapie: trastuzumab derukstekan w leczeniu raka żołądka, enkorafenib + cetuksymab w raku jelita grubego BRAFV600E, durwalumab + tremelimumab w raku wątrobowokomórkowym, zolbetuksymab w raku żołądka.
Tradycyjnie listę TOP Ten ONKO 2025 tworzą członkowie zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Celem tej listy publikowanej od pięciu lat przez Modern Healthcare Institute jest wskazanie priorytetów refundacyjnych, nad którymi Ministerstwo Zdrowia powinno się pochylić w pierwszej kolejności.
Pozycja 8 – zolbetuksymab w leczeniu raka żołądka
Zolbetuksymab to lek celujący w białko o wdzięcznej nazwie klaudyna 18.2, które jest nowym markerem w raku żołądka. Klaudyny są rodziną białek determinujących ścisłe przyleganie, adhezję oraz wzajemne oddziaływanie komórek nabłonka. W przypadku transformacji nowotworowej dochodzi do zwiększonej ekspresji klaudyny 18.2 na komórkach nowotworowych, przy czym w przypadku raka żołądka ekspresja ta stwierdzana jest na ponad 70 proc. komórek. W badaniach SPOTLIGHT oraz GLOW wykazano u pacjentów leczonych zolbetuksymabem w skojarzeniu z chemioterapią wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego jak również czasu wolnego od progresji choroby.
W ostatnich latach poznajemy coraz więcej spersonalizowanych celów terapeutycznych w raku żołądka, jednym z nich jest białko klaudyna 18.2. Obecnie nie sprawdzamy standardowo u pacjentów ekspresji klaudyny 18.2, ponieważ nie mamy dostępnej terapii. Zolbetuksymab z chemioterapią znajduje się już w wytycznych ESMO, chcielibyśmy mieć możliwość zastosowania tej terapii u naszych pacjentów – powiedział dr Leszek Kraj z Klinika Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podczas konferencji poświęconej priorytetom refundacyjnym w nowotworach układu pokarmowego.
dr Leszek Kraj: Rak wątrobowokomórkowy to specyficzny nowotwór – nie stosujemy w nim chemioterapii, bo nie działa.
Pozycja 5 – durwalumab + tremelimumab w leczeniu raka wątrobowokomórkowego
Rak wątrobowokomórkowy to specyficzny nowotwór – nie stosujemy w nim chemioterapii, bo nie działa. Mamy do dyspozycji tylko i wyłącznie leczenie celowane, immunoterapię, czyli bewacyzumab w skojarzeniu z atezolizumabem, lekiem antyangiogennym – zauważył dr Kraj.
Część chorych nie może otrzymać terapii antyangiogennej ze względu na duże ryzyko powikłań. To dla nich jest odpowiednie połączenie durwalumumabu z tremelimumabem. Terapia ta została zarejestrowana na podstawie wyników badania STRIDE, w którym z sorafenibem porównano leczenie wyłącznie durwalumabem oraz leczenie skojarzoną immunoterapią, czyli durwalumabem i tremelimumabem. Skojarzenie to jest o tyle ciekawe, że tremelimumab, lek anty-CTLA4, podaje się w postaci jednorazowego boostu, następnie leczenie jest kontynuowane wyłącznie durwalumabem. Dzięki krótkiej ekspozycji na dwa leki immunologiczne, leczenia to charakteryzuje niski odsetek działań niepożądanych.
Ktoś może powiedzieć, że mamy atezolizumab z bewacuzymabem, po co więc kolejna immunoterapia? A no po to, że bewacyzumab jest doskonałym lekiem zwiększającym efektywność immunoterapii, ale jako lek angiogenny zwiększa ryzyko krwawienia. Pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym mają je bardzo często podwyższone. Dla nich bardzo chciałbym mieć do dyspozycji podwójną immunoterapię. To np. chorzy z marskością, która powstała na skutek zakażenia wirusem typu B czy C. U nich immunoterapia może dać spektakularne rezultaty – tłumaczył dr Kraj.
Pozycja 4. – enkorafenib + cetuksymab w leczeniu raka jelita grubego BRAF V600E
Terapia ta jest przeznaczona dla pacjentów z mutacją BRAF V600E, która dotyczy ok. 8-10 proc. chorych. Oni źle rokują, ponieważ raki z mutacją BRAF przebiegają agresywnie, źle odpowiadają na chemioterapię – mediana czasu przeżycia jest znacznie krótsza niż u pacjentów bez tej mutacji. Czas odpowiedzi na pierwszą linią standardowego leczenia stosowanego u chorych z mutacją BRAF to niespełna 6 miesięcy. Kolejną linię otrzymuje mniej więcej 52 proc. pacjentów. Zastosowanie skojarzenia enkorafenibu z cetuksymabem u chorych uczestniczących w rejestracyjnym badaniu BEACON, którzy doświadczyli niepowodzenia terapii po jednej lub dwóch liniach leczenia, było istotnie wydłużone. Jest to absolutny przełom, jeśli chodzi o leczenie pacjentów z mutacją BRAF V600E w raku jelita grubego.
Terapia enkorafenibem z cetuksymabem jest już – powiem kolokwialnie – terapią z brodą. Została zarejestrowana w Europie już kilka lat temu, a proces refundacyjny w Polsce przeciąga się. To jest leczenie, z którego chory odnosi korzyść, jeżeli ono jest stosowane w drugiej, maksymalnie trzeciej linii. Ratunkowy dostęp do terapii lekowych ogranicza zastosowanie tego leku tak wcześnie. Co więcej, ta terapia, o której tutaj mówimy, ona cieszy się również dużą pozycję w środowisku badaczy i różnych grup badawczych, ponieważ ona jest testowana także w pierwszej linii leczenia – oceniła dr. hab. Radecka. prof. UO, ordynator Kliniki Onkologii z Oddziałem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w OPO.
dr. hab. Barbara Radecka, prof. UO: Obecnie obowiązującym standardem leczenia pierwszej linii chorych na raka żołądka HER2-dodatniego jest zastosowanie chemioterapii w połączeniu z trastuzumabem.
Pozycja 3. – trastuzumab derukstekan w leczeniu raka żołądka
Jest to pierwsza terapia, która w drugiej linii leczenia pozwala uzyskać medianę przeżycia ogólnego przekraczającą rok. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, trastuzumab derukstekan jest przeznaczony dla chorych na raka żołądka HER2-dodatniego, czyli mniej więcej 5-10 proc. ogółu. Trastuzumab derukstekan należy do nowej grupy leków, tak zwanych koniugatów. To połączenie przeciwciała ukierunkowanego na dany cel molekularny, w tym przypadku receptor HER2, z chemioterapią.
Lek był pierwotnie oceniany w populacji azjatyckiej, podobnie jak wiele innych leków we wskazaniu raka żołądka. Badanie rejestracyjne wykazało 40-procentową redukcję ryzyka zgonu i na tej podstawie FDA zarejestrowała trastuzumab derukstekan. EMA zwróciła się o wykonanie badania w populacji amerykańskiej i europejskiej i takie badanie zostało przeprowadzone. Potwierdziło ono wcześniejsze wyniki w zakresie przeżycia całkowitego oraz wolnego od progresji. Toczy się kolejne badanie, w którym trastuzumab derukstekan jest porównywany z ramucyrumabem i paklitakselem w leczeniu drugiej linii. Wyniki spodziewane są w drugiej połowie 2025 r. i mam nadzieje, że podniosą wartość kliniczną trastuzumabu derukstekanu.
Obecnie obowiązującym standardem leczenia pierwszej linii chorych na raka żołądka HER2-dodatniego jest zastosowanie chemioterapii w połączeniu z trastuzumabem. Ta terapia przestaje być skuteczna mniej więcej po roku. Innej terapii ukierunkowanej na HER2 na razie nie mamy, więc zaczynamy tych chorych ze szczególnym podtypem raka żołądka leczyć tak jak wszystkich innych z tym rakiem. Dlatego uważamy, że trastuzumab derukstekan jest bardzo wartościową opcją i bardzo potrzebną – stwierdziła prof. Barbara Radecka.
Zaawansowany rak jelita grubego stawia wiele wyzwań
Jak w Polsce leczony jest pacjent z zaawansowanym rakiem jelita grubego?
