Ciąża i choroba nowotworowa nie muszą się wzajemnie wykluczać. Medycyna coraz skuteczniej potrafi ograniczać ryzyko teratogennego działania terapii przeciwnowotworowej, nie pogarszając rokowania matki ani bezpieczeństwa płodu.
Rak w ciąży nie oznacza dziś automatycznie wyboru między leczeniem matki a bezpieczeństwem dziecka.
Pierwsza publikacja dotycząca ciężarnej z nowotworem pochodzi sprzed blisko 90 lat, pierwszy podręcznik z zakresu onkologii ciężarnych pochodzi dopiero z 2005 r., a pierwsze rekomendacje z 2006 r. Mam nadzieję, że dziś większości specjalistów nie przeraża już widok ciężarnej pacjentki z nowotworem. Wiedzą, jak z nią rozmawiać, jak diagnozować i leczyć – mówiła podczas konferencji „Onkologia 2026. Perspektywy” dr Anna Skrzypczak-Ostaszewicz z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego.
Jeśli chodzi o częstość występowania nowotworów u ciężarnych, to jest to jeden przypadek na ok. 2 tys. ciąż. Dane mogą się nieco różnić, co wynika z faktu, że definicja choroby nowotworowej w ciąży też jest różna w zależności od źródła. Niektórzy eksperci zaliczają do tej grupy również rozpoznania dokonane w ciągu roku, a nawet dwóch lat po porodzie. Onkolog zauważyła, że liczba kobiet w ciąży wymagających leczenia onkologicznego będzie rosła, choćby z tego powodu, że kobiety odraczają urodzenia pierwszego dziecka. A im starszy wiek, tym większe szanse zachorowania na nowotwór. Jeśli na to nałożymy częstsze występowanie niektórych nowotworów u młodych kobiet, lepszą dostępność diagnostyki i opieki onkologicznej, inne czynniki ryzyka zachorowania na nowotwór – niezdrowy styl życia, otyłość, zaburzenia hormonalne – to jest „recepta” na to, żeby takich sytuacji było coraz więcej.
Zasada ALARA w diagnostyce obrazowej
Rak piersi (36 proc.) jest najczęstszym nowotworem u ciężarnych, za nim plasuje się rak szyjki macicy (12 proc.), a dalej są chłoniaki (11 proc.) i czerniak (6-8 proc.). Pozostałe nowotwory występują bardzo rzadko, przy czym nie należy zapominać, że ciężarną może spotkać absolutnie każda choroba nowotworowa.
Diagnostyka kobiet w ciąży przebiega zasadniczo tak samo jak u pozostałych pacjentek. Wszystkie badania obrazowe są dla nich dostępne przy zachowaniu zasady ALARA (as low as reasonably achievable – tak nisko, jak jest to rozsądnie osiągalne). To fundamentalna zasada ochrony radiologicznej, nakazująca utrzymywanie dawek promieniowania jonizującego na najniższym możliwym poziomie bezpiecznym dla matki i płodu. Wiarygodne rozpoznanie histopatologiczne może dać tylko biopsja gruboigłowa – taka jest generalnie zasada diagnostyki guzów litych.W ciąży podkreślamy to dlatego, że w tym stanie szczególnie często zdarzają się wyniki fałszywie ujemne, choćby w raku piersi, dlatego tam w ogóle nie ma miejsca na biopsje cienkoigłowe – podkreślała ekspertka.
Czy ciężarną można leczyć chirurgicznie?
Oczywiście tak, jednak wszystko zależy od tego, jaki to nowotwór i jakie jest zaawansowanie ciąży. Natomiast z anestezjologicznego punktu widzenia przeciwwskazań nie ma i przy odpowiedniej zindywidualizowanej opiece wielodyscyplinarnej również leczenie chirurgiczne jest możliwe tak, by pacjentka była zdrowa i aby nie ucierpiało jej dziecko.
Dopuszczone są także nowe procedury chirurgiczne – istnieją doniesienia o tym, że u pacjentek ciężarnych można stosować leczenie oszczędzające, na przykład w ranku piersi, czy procedury węzła chłonnego wartowniczego.
Chemioterapia może być podawana w ciąży
Chemioterapia to jest temat najbardziej wszystkich elektryzujący, bo każdy się zastanawia, jak to możliwe, że ciężarnej możemy podać te straszne leki. A no możemy i podajemy, bo wiemy, że możemy to robić bezpiecznie. Dzięki temu odmieniamy los tych pań – jesteśmy w stanie wyleczyć pacjentki i zapewnić im urodzenie zdrowego dziecka – podkreśliła dr Skrzypczak-Ostaszewicz.
Chemioterapia u ciężarnych może być rozpoczęta po 14. tygodniu ciąży, a powinna być zakończona przed 35. tygodniem. Większość cytostatyków może być podana kobiecie w ciąży. Wynika to z tego, że to są duże cząsteczki, nieprzenikające przez łożysko, poza tym łożysko jest naprawdę bardzo „cwanym” narządem, który świetnie sobie radzi z chronieniem płodu przed przedostawaniem się do niego różnych substancji toksycznych.
Pacjentki mogą otrzymywać leki przeciwwymiotne czy czynniki wzrostu granulocytów, żeby zapobiegać ewentualnym powikłaniom hematologicznym. Ciężarne często dobrze tolerują chemioterapię, a działania niepożądane bywają mniej nasilone niż oczekiwano. One praktycznie nie mają działań niepożądanych. Nie wiemy dlaczego, ale wszyscy onkolodzy, którzy takie pacjentki mają, to potwierdzają. Najwyraźniej ciąża działa w jakiś sposób protekcyjne – mówiła ekspertka.
Hormony dopiero po porodzie
Hormonoterapia w ciąży jest przeciwwskazana, ponieważ już dawno udowodniono, że odpowiada za powstawanie różnych zespołów wad wrodzonych. Jeśli chodzi o leczenie celowane, to jeszcze do niedawna tak naprawdę mieliśmy ugruntowaną wiedzę tylko na temat leków anty HER2. Wiemy, że receptor ten pełni istotną rolę w rozwoju nerek u płodu. Jeśli płód będzie eksponowany na tę grupę leków, prawdopodobnie dojdzie do zaburzenia wytwarzania wód płodowych. Są to zatem leki, które trzeba odłożyć na czas po porodzie. W wybranych przypadkach możliwe jest także zastosowanie radioterapii – zarówno radykalnej, jak i paliatywnej – z zachowaniem odpowiednich środków bezpieczeństwa. Bardzo rzadko, ale zdarza się też, że pacjentki z zaawansowaną uogólnioną chorobą z przerzutami są w ciąży i w takim przypadku również jesteśmy w stanie wykorzystać wiele metod leczenia przeciwnowotworowego – wyjaśniała onkolog.
Poród przez cesarkę czy siłami natury?
Sposób rozwiązania ciąży powinny warunkować wskazania położnicze. Sama choroba nowotworowa nie jest wskazaniem do przedwczesnego rozwiązania i stosowania cesarskiego cięcia.
Leczenie onkologiczne może być kontynuowane natychmiast po porodzie siłami natury i około tygodnia po niepowikłanym cięciu cesarskim. Karmienie piersią jest przeciwwskazane w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, bo zarówno cytostatyki, jak i leki hormonalne przechodzą do mleka matki.
Trzeba zachować ostrożność w stosunku do nowych leków
Zasada dotycząca chemioterapii, czyli odraczania leczenia do II trymestru, nie przystaje do nowych leków onkologicznych. Wiemy, że większość z nich będzie przechodzić przez łożysko również w późnej ciąży. Tak jest z przeciwciałami monoklonalnymi i wieloma terapiami celowanymi – główny problem stanowi ich narastający transport przez łożysko właśnie w II i III trymestrze ciąży. Tak że na chwilę obecną mamy podejście takie, że im nowszy lek, tym bardziej należy go unikać w ciąży, bo dane mamy ograniczone. W związku z tym tak naprawdę na chwilę obecną leczymy tak, jak leczyliśmy do tej pory, zachowując wszystkie zasady, o których mówiłam – podkreśliła dr Skrzypczak-Ostaszewicz.
Onkologia ciężarnych
Onkologia ciężarnych jako wyodrębniona dziedzina zajmująca się kompleksowym leczeniem kobiet chorych na nowotwór i będących w ciąży, przy zachowaniu bezpieczeństwa płodu, rozwija się dynamicznie od ponad dwóch dekad (od połowy lat 2000.).
Około 2005 r. onkolodzy zaczęli intensywniej leczyć ciężarne z nowotworami, obalając mit, że ciąża wyklucza skuteczną terapię onkologiczną.
W 2017 r. zespół ekspertów opracował polskie „Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u kobiet w ciąży chorych onkologicznie”.
4 kwietnia 2024 r. w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi zostało otwarte pierwsze w Polsce Centrum Onkologii Kobiet Ciężarnych.
Chorujące na nowotwory kobiety, które zaszły w ciążę, nazywane są Boskimi Matkami. Pierwszą Polką, która otwarcie przyznała, że można mieć raka, zajść w ciążę, przejść chemioterapię i urodzić zdrowe dziecko (2007 r.), była Magda Prokopowicz, założycielka Fundacji Rak’n’Roll. Spełnieniem marzeń zmarłej w 2012 r. Magdy był projekt Boskie Matki – program opieki dla kobiet w ciąży chorych na raka.
*** Tekst powstał na podstawie wystąpienia podczas konferencji Onkologia 2026. Perspektywy.