Rak pęcherza moczowego to jeden z częstszych nowotworów, zwłaszcza u osób starszych. Niestety, zazwyczaj jest złośliwy. Jakie wywołuje objawy? Jak go rozpoznać i leczyć? Rak pęcherza moczowego dotyka głównie osoby w szóstej i siódmej dekadzie życia. Według Krajowego Rejestru Nowotworów liczba nowych zachorowań wynosi ok. 7,5 tys. rocznie. Zachorowalność na ten typ nowotworu jest średnio cztery razy większa wśród mężczyzn niż kobiet. Rak pęcherza moczowego stanowi ok. 9 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u polskich mężczyzn, co plasuje go na czwartym miejscu pod względem częstości występowania.
Nowotwory pęcherza moczowego są zróżnicowaną grupą jednostek o różnym potencjale złośliwości. 90 proc. przypadków stanowi rak urotelialny, czyli wywodzący się z komórek nabłonka przejściowego, który wyściela drogi moczowe. Rak gruczołowy (gruczolakorak) rozwija się z tkanki nabłonkowej i często naśladuje budowę zdrowego narządu; może być odległym następstwem przebytej radioterapii, długotrwałych, nawracających infekcji. Rak płaskonabłonkowy pojawia się rzadko, stanowi 5 proc. przypadków, jednak charakteryzuje się bardzo agresywnym przebiegiem.
W zależności od stopnia zaawansowania, raka pęcherza moczowego dzieli się na inwazyjnego (naciekającego błonę mięśniową pęcherza – MIBCa) oraz nieinwazyjnego (nienaciekającego błonę mięśniową pęcherza – N-MIBCa).
Czynniki ryzyka i profilaktyka
Mało upowszechniona jest wiedza o związku między występowaniem raka pęcherza moczowego a paleniem tytoniu. Tymczasem 80 proc. chorych to ofiary papierosów. Ryzyko wzrasta wraz z czasem palenia i jego intensywnością, a papierosy o niskiej zawartości substancji smolistych nie powodują, że jest ono mniejsze. Natomiast ryzyko związane z papierosami elektronicznymi nie zostało na razie odpowiednio ocenione, jednak kancerogeny zostały zidentyfikowane w moczu używających je osób. Ekspozycja środowiskowa na dym tytoniowy jest również związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka pęcherza moczowego. Dym tytoniowy zawiera bowiem aminy aromatyczne i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, które są wydalane przez nerki.
Najważniejszym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka pęcherza moczowego jest zaprzestanie palenia tytoniu. Wyniki badań bezsprzecznie wskazują na spadek ryzyka wraz z upływem czasu od zakończenia palenia. Kolejnym istotnym aspektem profilaktyki raka pęcherza moczowego jest zmniejszenie ekspozycji na chemiczne kancerogeny o znanym związku przyczynowo-skutkowym, w szczególności redukcja narażenia w związku z wykonywanym zawodem – podkreśla prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Osoby związane bezpośrednio z przemysłem chemicznym stosującym aromatyczne aminy, np. benzydyny, beta-naftyloaminy, pracownicy przemysłu skórzanego, gumowego, produktów malarskich czy poligraficznych stanowią grupę podwyższonego ryzyka, w której częściej rozwija się rak pęcherza moczowego.
Do rozwoju raka pęcherza moczowego przyczynia się również nadużywanie alkoholu, kamica nerkowa, przewlekłe stany zapalane pęcherza i układu moczowego. Nie stwierdzono rodzinnego występowania nowotworów pęcherza moczowego.
Nawyki żywieniowe wydają się mieć ograniczony wpływ na ryzyko rozwoju tego nowotworu, ale ostatnio specjaliści zasugerowali ochronne działanie flawonoidów, a dietę śródziemnomorską, charakteryzującą się wysokim spożyciem warzyw i tłuszczów nienasyconych (oliwa z oliwek) oraz umiarkowanym spożyciem białka, powiązano z pewną redukcją ryzyka zachorowania.
Biorąc pod uwagę częstość występowania i agresywność nowotworu, rak pęcherza nie spełnia założeń badań przesiewowych. Nie ma uzasadnienia wczesna diagnostyka populacyjna, w odróżnieniu od raka piersi, szyjki macicy czy jelita grubego, w których prowadzone są badania skriningowe. Z tych powodów chorzy najczęściej trafiają do lekarza dopiero, gdy pojawią się objawy.
Nowotwór pęcherza moczowego rozwija się dość szybko, dlatego oprócz świadomości samych pacjentów, istotna jest czujność lekarzy rodzinnych.
Objawy raka pęcherza moczowego
Na początkowym etapie choroba nie daje żadnych dolegliwości. Pierwszym sygnałem jest pojawienie się krwiomoczu o charakterze nawracającym lub stałym, przebiegającego bez dolegliwości bólowych, który zgłasza ok. 85 proc. chorych. Innym objawem może być przewlekły krwinkomocz stwierdzany w ogólnym badaniu moczu, jeszcze zanim ten zabarwi się na czerwono, wykrywany w badaniu laboratoryjnym zleconym z innych przyczyn. Wśród innych objawów wymienia się częste, bolesne oddawanie moczu, pieczenie w trakcie mikcji, zaburzenia mikcji, uczucie nie w pełni opróżnionego pęcherza. Wraz z rozwojem nowotworu u chorych pojawiają się dodatkowe objawy jak ból podbrzusza, pleców w okolicy lędźwiowej, problemy z oddawaniem moczu, czy nawet zatrzymanie moczu, ale także częstomocz lub parcia naglące. U chorych w zaawansowanym stadium choroby mogą pojawiać się także obrzęki limfatyczne kończyn dolnych, co jest konsekwencją zajęcia przez nowotwór węzłów chłonnych miednicy.
Nowotwór pęcherza moczowego rozwija się dość szybko, dlatego oprócz świadomości samych pacjentów, istotna jest czujność lekarzy rodzinnych. Aby podstawowy objaw utajony – krwinkomocz, a potem krwiomocz – był zawsze zdiagnozowany poprawnie. Wielu chorych jest leczonych tygodniami, czasem miesiące z powodu rzekomego zakażenia dolnych dróg moczowych, a w istocie jest to rak pęcherza – podkreśla prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Rak pęcherza moczowego jest nierzadko przeoczony przez lekarzy pierwszego kontaktu
prof. dr hab. Tomasz Drewa:
Wielu chorych jest leczonych tygodniami, czasem miesiące z powodu rzekomego zakażenia dolnych dróg moczowych, a w istocie jest to rak pęcherza.
Diagnostyka i rozpoznanie raka pęcherza moczowego
W momencie pojawienia się krwiomoczu chory powinien być skierowany przez swojego lekarza rodzinnego do urologa i szybkiej diagnostyki obrazowej, cystoskopowej i histopatologicznej. Od momentu wystąpienia krwiomoczu, do potwierdzenia albo wykluczenia raka pęcherza, diagnostyka nie powinna trwać dłużej niż 3 miesiące.
Rozpoznanie raka pęcherza moczowego odbywa się na wywiadzie i badaniu fizykalnym, również per rectum. Nieodłącznym elementem konsultacji urologicznej w przypadku podejrzenia tego nowotworu jest USG jamy brzusznej z wypełnionym pęcherzem moczowym. Co więcej, badanie ultrasonograficzne może wykonać lekarz rodzinny jak i każdy inny specjalista. Słabością USG jest możliwość przeoczenia wczesnych, małych zmian nowotworowych.
Tomografia komputerowa – kluczowe narzędzie nowoczesnej diagnostyki obrazowej
Kiedy wystąpił epizod krwiomoczu, ale w badaniu ultrasonograficznym nie ma żadnych odchyleń od normy, najczęściej wykonuje się tomografię komputerową, która pozwala zweryfikować obecność patologii w górnych drogach moczowych, nerkach, moczowodach, oraz ocenić pęcherz.
Kolejne badanie to cytologia osadu moczu. Polega ono na mikroskopowej ocenie znajdującego się w moczu osadu komórkowego. Badanie oddanego moczu lub popłuczyn z pęcherza w poszukiwaniu złuszczonych komórek nowotworowych jest niezmiernie ważne przy guzach wysokiego stopnia, ale przy guzach niskiego stopnia wartość tej metody jest niewielka.
Bardziej zaawansowana diagnostyka guzów pęcherza polega na wykonaniu wziernikowania pęcherza, czyli cystoskopii. Badanie to polega na wprowadzeniu wziernika przez cewkę moczową do pęcherza moczowego i wzrokowej ocenie jego wnętrza. Podczas cystoskopii udaje się wykryć nawet niewielkie zmiany, zwłaszcza jeśli jest to cystoskopia w świetle niebieskim, dokładniejsza od tej wykonywanej w świetle białym.
Obecnie stosowane cystoskopy giętkie (elastyczny wężyk) pozwalają na dostosowanie ich kształtu do anatomii cewki moczowej, a możliwość zgięcia jego końcówki pod prawie dowolnym kątem umożliwia obejrzenie każdego miejsca w pęcherzu moczowym. Badanie wziernikowe pęcherza moczowego może być wykonywane w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu.
Zgodnie z wytycznymi, w przypadku gdy na podstawie badania USG uzyskano jednoznaczny obraz zmiany nowotworowej w pęcherzu moczowym, nie ma wskazań do cystoskopii diagnostycznej, a pacjent jest od razu kwalifikowany do leczenia zabiegowego usunięcia guza. Jeśli obecność guza została potwierdzona, pobierany jest wycinek do badań histopatologicznych. O ile to możliwe, wycina się cały guz, jeżeli nie – pobiera się miarodajne wycinki i pozostawia masę guza, której nie da się usunąć. Przed zabiegiem pacjent powinien mieć wykonany rezonans magnetyczny. To nam daje informację, jak zaawansowany jest nowotwór, jak głęboko rośnie w ścianę pęcherza moczowego – wskazuje prof. Drewa.
Zabiegiem, podczas którego pobiera się materiał do badania histopatologicznego, jest przezcewkowa elektroresekcji guza, czyli TURBT (ang. transurethral resection of bladder tumor). Procedura przeprowadzana jest w znieczuleniu, w trybie szpitalnym. Polega na jednoczasowym wziernikowaniu pęcherza moczowego i resekcji guza z pobraniem materiału do badania mikroskopowego. Ta procedura ma zatem charakter zarówno leczniczy, jak i diagnostyczny. Daje możliwość ocenienia w badaniu histopatologicznym, jaki to jest nowotwór, w jakim stopniu złośliwości i zaawansowania. W przypadku nowotworu naciekającego pozwala na ocenę głębokości naciekania guza na warstwy ściany pęcherza moczowego.
Od wyniku badania histopatologicznego pobranego materiału i od wymienionych wcześniej badań zależy dalsze postępowanie. Mogą to być okresowe kontrolne cystoskopie i/lub ewentualne kolejne resekcje w przypadku guza nienaciekającego ścianę pęcherza lub radykalne usunięcie pęcherza moczowego z limfadenektomią i nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu w przypadku raka naciekającego lub wieloogniskowego nienaciekającego, ale wysoce złośliwego – wyjaśnia dr Łukasz Nyk, kierownik Kliniki Urologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.
Bardziej zaawansowana diagnostyka guzów pęcherza polega na wykonaniu wziernikowania pęcherza, czyli cystoskopii.
Leczenie raka pęcherza moczowego
Całkowite wyleczenie z raka pęcherza moczowego jest możliwe. Tak jak w przypadku innych nowotworów o skuteczności leczenia decyduje przede wszystkim stadium zaawansowania choroby w momencie stawiania diagnozy. Im wcześniej rozpoznany nowotwór, tym większa szansa na wyleczenie.
Kluczowe jest określenie stopnia złośliwości nowotworu. Klasyfikacja rozróżnia nowotwory o niskim stopniu złośliwości (low-grade) i wysokim stopniu (high-grade). Im wyższy stopień złośliwości, tym gorsze rokowania.
W przypadku nowotworu powierzchniowego, nienaciekającego, którego wzrost ogranicza się do błony śluzowej, i jest to nowotwór o niskim lub średnim stopniu złośliwości, leczenie endoskopowe, czyli procedura TURBT, wystarcza zwykle do opanowania choroby.
Ponieważ nowotwory pęcherza mają tendencję do nawracania, standardem postępowania jest podanie bezpośrednio po zabiegu pojedynczej wlewki cytostatyku do pęcherza jako formy chemioterapii miejscowej. Zazwyczaj jest to mitomycyna C. Jeżeli guz jest powierzchniowy oraz średnio lub mało złośliwy, to czasami ta pojedyncza dawka chemioterapeutyku po zabiegu TURBT wystarcza i jest leczeniem końcowym – chory pozostaje pod nadzorem. Wlewki dopęcherzowe są również podawane w przypadku raka powierzchniowego o wysokim stopniu złośliwości i tym samym wysokim ryzyku progresji. W takiej sytuacji, oprócz jednorazowej dawki chemioterapeutyku, metodą wlewek dopęcherzowych zostaje wprowadzony do terapii immunoterapeutyk BCG. To dopęcherzowe leczenie podtrzymujące ma zmniejszyć progresję nowotworu, czyli zapobiec zwiększaniu stopnia złośliwości, stopnia zaawansowania, wieloogniskowości i pojawieniu się nawrotów. Wlewki BCG zawierają odzjadliwione żywe prątki gruźlicy, dlatego część chorych obawia się tej formy leczenia. Jeśli chodzi o ryzyko powikłań, w ocenie ekspertów, u niektórych chorych istnieje ryzyko rozwoju uogólnionej infekcji gruźliczej, ale efekty terapii, jej skuteczność i korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.
Rak naciekający błonę mięśniową pęcherza wymaga leczenia radykalnego. Przeprowadza się cystektomię – usunięcie pęcherza wraz z sąsiadującymi tkankami i narządami. Ta rozległa operacja jest też wskazana u chorych ze szczególnie agresywnymi postaciami raka nienaciekającego, o wysokim ryzyku progresji, który może tworzyć przerzuty. Po usunięciu pęcherza moczowego konieczne jest stworzenie zastępczego pęcherza jelitowego lub tzw. urostomii (przetoki moczowo-skórnej). Bardzo ważne jest, żeby zabieg cystektomii radykalnej nie był wykonywany w ośrodkach mających na kącie małą liczbę takich zabiegów.
Dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do cystektomii radykalnej lub nie wyrażają zgody na operację, alternatywą jest mniej okaleczające, mniej rozległe leczenie oszczędzające pęcherz moczowy w formie radioterapii. Sama radioterapia nie jest stosowana w raku pęcherza, ponieważ guzy urotelialne są na nią stosunkowo słabo wrażliwe. Dlatego wykorzystuje się częściową cystektomię uzupełnianą chemioterapią oraz radioterapią adjuwantową. Radioterapia jest też stosowana w pewnych sytuacjach w chorobie rozsianej. Terapia taka pozwala co prawda na oszczędzenie pęcherza moczowego, ale jest ona mniej skuteczna i z mniejszymi szansami na wyleczenie.
Leczenie systemowe jest stosowane jako leczenie uzupełniające zabieg cystektomii w formie okołooperacyjnej terapii neoadjuwantowej i adjuwantowej, a także jako chemioterapia w przypadku raka nieoperacyjnego lub leczenia paliatywnego w chorobie stwierdzonej już w stadium z przerzutami odległymi. Chemioterapia przedoperacyjna jest mniej toksyczna i lepiej tolerowana niż podana po zabiegu chirurgicznym – Jest to postępowanie, które wiąże się z bardzo wyraźną poprawą rokowania. Szanse na całkowite wyleczenie chorych gwałtownie rosną i powinien być to standard postępowania.
Zastosowanie immunoterapii przynosi bardzo dużą korzyść w tej grupie chorych, zarówno jako leczenie skojarzone chemioimmunoterapią, jak i leczenie podtrzymujące po uzyskaniu kontroli choroby oraz leczenie po niepowodzeniu chemioterapii.
Źródło:
https://onkokurier.pl/wczesny-rak-pecherza-moczowego-jak-powinien-byc-leczony/
https://onkokurier.pl/rak-pecherza-moczowego-jest-nierzadko-przeoczony-przez-lekarzy-pierwszego-kontaktu/
https://www.szpitalnaklinach.pl/blog/nowotwor-pecherza-moczowego-objawy-diagnostyka-leczenie/
https://onkologia.luxmed.pl/nowotwor-zlosliwy-pecherza-moczowego-objawy-diagnostyka-leczenie-w-tym-leczenie-chirurgiczne-leczenie-onkologiczne/
https://onkolmed.pl/wpis/19,rak-pecherza-moczowego-rodzaje-i-mozliwosci-leczenia
https://www.mp.pl/pacjent/onkologia/chorobynowotworowe/161892,nowotwory-zlosliwe-pecherza-moczowego
Raport „Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego”, który powstał z inicjatywy Fundacji Wygrajmy Zdrowie.
W przypadku nowotworu naciekającego pozwala na ocenę głębokości naciekania guza na warstwy ściany pęcherza moczowego.
Rak pęcherza moczowego jest nierzadko przeoczony przez lekarzy pierwszego kontaktu
rak urotelialny, program B.141, leczenie raka pęcherza, immunoterapia raka urotelialnego, awelumab, niwolumab, refundacjaNFZ, programy lekowe NFZ, onkologia, nowoczesne terapie onkologiczne, pacjent z rakiem pęcherza, objawy raka pęcherza, Prof. Piotr Chłosta