Jednym z powszechnych problemów, które towarzyszą leczeniu onkologicznemu, jest bezsenność. Szacuje się, że zaburzenia snu dotykają nawet 60-70 proc. osób chorujących na nowotworowy.
Bezsenność to subiektywne odczucie niewystarczającej ilości snu, co powoduje, że czujemy się niewyspani, a w rezultacie gorzej funkcjonujemy w ciągu dnia. Zasadnicze cechy bezsenności to: problemy z zaśnięciem, podtrzymaniem snu i zbyt wczesne budzenie się bez możliwości ponownego zaśnięcia. Sen nie przynosi regeneracji i następnego dnia chory jest zmęczony, ma zły humor, czuje się gorzej niż mógłby na to wskazywać jego stan spowodowany nowotworem. Aby lekarz mógł stwierdzić bezsenność zaburzenia snu muszą trwać co najmniej 3 dni w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące. Niepotrzebne są do tego żadne specjalistyczne badania – wystarczą subiektywne odczucia pacjenta, że jego sen jest zaburzony.
„O problemach z zasypianiem mówimy, kiedy od położenia się do łóżka mija ponad 45 min, a sen nie przychodzi. Zbyt krótki sen to taki, który trwa mniej niż 6 godz., przy czym nie dotyczy osób z mała potrzebą snu uwarunkowaną genetycznie, bo takie też są wśród nas. Problem z zasypianiem może być spowodowany natłokiem myśli, wybudzenia – potrzebą pójścia do toalety na skutek działań niepożądanych leków. Ból zmienia architekturę snu. Niemożność zaśnięcia lub utrzymania snu związana z niekontrolowanym bólem doczekała się nawet definicji – painsomnia. Depresja przyjmuje często maskę bezsenności. Każdy bólowy pacjent będzie depresyjny i każdy będzie miał pofragmentowany sen” – wyjaśnia psychiatra dr Piotr Wierzbiński.
Niektóre dolegliwości zakłócające sen są charakterystyczne dla konkretnych typów nowotworów, np. chore na nowotwory ginekologiczne i piersi za powód wybudzeń i złej jakości snu podają często odczuwanie zimna lub gorąca oraz nocne poty.
W przypadku zaburzeń snu podstawową i najważniejszą interwencją jest leczenie niefarmakologiczne. Pilnujemy stałej pory udawania się na nocny odpoczynek. Unikamy zbyt długiego leżenia w łóżku – to bardzo istotne, ale jest możliwe tylko u aktywny chorych, którzy są w stosunkowo dobrej kondycji fizycznej. Kolejna rzecz to niezmuszanie się do spania – jeżeli nie chce nam się spać, trudno, nie śpimy, ale też musimy powstrzymywać się od drzemek w ciągu dnia. Jest też taka zasada w przypadku chorych aktywnych: jeżeli leżymy w łóżku 15 min i nie możemy zasnąć, powinniśmy wstać, wyjść z sypialni, przejść do innego pomieszczenia i czymś się zająć: posiedzieć, pooglądać telewizję, poczytać książkę – do momentu aż nie zachce nam się spać, dopiero wtedy wracamy do łóżka. Ta zasada obowiązuje do zaśnięcia, czyli jeżeli przez całą noc nie możemy spać, to przez całą noc powtarzamy tą procedurę. Pierwsza noc będzie nieprzespana, ale już drugiej, choćby ze zmęczenia, powinno się udać zasnąć.
Warto unikać kofeiny, kawy i alkoholu, a także wzmożonego wysiłku fizycznego tuż przed snem. Ważne jest też zadbanie o warunki snu: ciszę, odpowiednią temperaturę, zaciemnienie. Te wszystkie zasady wydają się proste, ale w praktyce wcale nie są takie łatwe do zrealizowania. Poza tym z bezsenności przewlekłej (trwającej ponad miesiąc) raczej nie uda się wyjść tylko przez skorygowanie higieny snu. Trzeba sięgnąć po farmaceutyk.
„Nie istnieje idealny lek nasenny. Gdyby taki był, musiałby działać szybko, być szybko absorbowany, pozbawiony działania depresyjnego na układ oddechowy, nie wchodzić w interakcje z alkoholem, nie uzależniać, nie prowadzić do zjawiska tolerancji, nie wywoływać koszmarów, a po jego odstawieniu nie powinno dochodzić do nawrotu bezsenności” – wylicza dr Wierzbiński.
dr Piotr Wierzbiński
Nie istnieje idealny lek nasenny. Gdyby taki był, musiałby działać szybko, być szybko absorbowany, pozbawiony działania depresyjnego na układ oddechowy, nie wchodzić w interakcje z alkoholem, nie uzależniać, nie prowadzić do zjawiska tolerancji, nie wywoływać koszmarów, a po jego odstawieniu nie powinno dochodzić do nawrotu bezsenności.
W leczeniu bezsenności stosuje się agonistów receptora benzodiazepinowego, czyli tradycyjne benzodiazepiny (BDZ), oraz leki nasenne, tworzące grupę tzw. leków Z. Są to jedyne w Polsce leki zarejestrowane do leczenia bezsenności. Jest jednak czasowe ograniczenie ich stosowania. „W onkologii raczej nie są zalecane, bo zwiększają zaburzenia poznawcze, ryzyko zaburzeń świadomości i upadków, zwłaszcza benzodiazepiny, do tego kumulują się w organizmie. Lek o długim czasie działania kumuluje się we krwi. Do takich należą na przykład klorazepan dipotasowy i diazepam. Czas półtrwania tego leku to 300 godz. Przy jego kumulacji we krwi chory w pewnym momencie kompletnie opadnie z sił, szczególnie gdy przyjmuje chemioterapię” – mówi dr Wierzbiński.
Ekspert zaznacza, że z kolei po krótko działającym leku nasennym, np. zolpidemie z grupy Z, w pewnym momencie nastąpi urwanie efektu nasennego, czyli chory obudzi się w środku nocy i przyjmie kolejną dawkę, czyli zwiększy ryzyko nadużywania leków. Idealny będzie lek, który działa całą noc, czyli przynajmniej 6 godz. Taka będzie niska dawka trazodonu albo doksepiny, kwetiapiny, mirtazapiny.
„Krótko działającą benzodiazepinę lub krótko działający lek z grupy Z można wykorzystać do doraźnego leczenia. Do przewlekłego lepsze będą leki przeciwpsychotyczne albo przeciwdepresyjne z komponentą nasenną, czyli takie, które działają na receptory serotoninergiczne i histaminowe. Te działające na receptory histaminowe dodatkowo będą zwiększały łaknienie. Jeśli chory po chemioterapii ma zaburzenia łaknienia, metaliczny posmak w ustach, nie może spać, to można mu podać lek przeciwdepresyjny, np. mirtazapinę. Sedatywne leki przeciw depresyjne jak trazodon, mirtazapina, doksepina lepiej wpływają na całkowity czas snu i jego wydajność, bo zwiększają ilość snu głębokiego, czyli oddziałują bardziej regeneracyjnie. Leki aktywizujące nie będą miały takiego działania” – tłumaczy dr Wierzbicki. Szybkość narastania tolerancji na leki ułatwiające sen jest zmienna osobniczo, najczęściej zaczyna się pojawiać po około 2 tyg. stosowania. Dlatego po 2-4 tyg. stałego ich przyjmowania należy rozważyć wprowadzenie terapii przerywanej, w miarę możliwości tylko w wybrane dni tygodnia. Wprowadzenie przerw w podawaniu leku nasennego zapobiega zmniejszaniu się jego skuteczności.
Zasada ta nie dotyczy sedatywnych leków przeciwdepresyjnych. Leki przeciwdepresyjne, obok działania sedatywnego ułatwiającego sen, wpływają także na dwa inne ważne w leczeniu bezsenności parametry biologiczne – nadmierną aktywność współczulną i nadmierną aktywność hormonalną (osi podwzgórze–przysadka–nadnercza). Z tego powodu stałe przyjmowanie tych leków korzystnie wpływa na sen, mimo narastania tolerancji na ich działanie sedatywne.
Cytaty pochodzą z prezentacji dr. Piotra Wierzbińskiego, która odbyła się podczas XIII Konferencji Kontrowersje w Onkologii, Warszawa 21-22 lutego 2025 r.
Warto wiedzieć
Zaburzenia snu wpływają na układ immunologiczny, neuroendokrynny, funkcje poznawcze, ogólne samopoczucie i jakość życia. Bezsenność może mieć istotne konsekwencje dla chorych na nowotwór, jak np. zwiększone ryzyko infekcji, utrzymujące się objawy po chemioterapii wolniejszy powrót do zdrowia.
Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-I) to podejście skoncentrowane na zmianie myślenia i nawyków związanych ze snem. Podczas sesji terapeutycznych pacjent uczy się identyfikować i modyfikować negatywne myśli oraz zachowania, które utrudniają zasypianie i utrzymanie snu. Skuteczność CBT-I potwierdzają dowody naukowe.
Niektóre dolegliwości zakłócające sen są charakterystyczne dla konkretnych typów nowotworów, np. chore na nowotwory ginekologiczne i piersi za powód wybudzeń i złej jakości snu podają często odczuwanie zimna lub gorąca oraz nocne poty.
Na największe problemy ze snem skarżą się chorzy na raka płuca, piersi oraz nowotwory głowy i szyi – w tym przypadku problemy ze snem nasila leczenie (naświetlania). Naświetlanie głowy i szyi zaburza bowiem funkcje wydzielnicze podwzgórza i szyszynki, co prowadzi z kolei do zaburzeń okołodobowego rytmu snu i czuwania.
Leki przeciwnowotworowe mogą mieć podobne szlaki metaboliczne z lekami psychotropowymi, w tym lekami nasennymi. Dlatego leków nasennych przepisanych przez innych lekarzy nie należy przyjmować bez konsultacji z prowadzącym onkologiem/hematologiem ze względu na ryzyko interakcji.