Terapia CAR-T jest w Polsce finansowana i może przynieść korzyść chorym, dla których wcześniejsze leczenie okazało się nieskuteczne. Sam dostęp do programu lekowego nie wystarcza jednak, jeśli potencjalny kandydat zostanie rozpoznany zbyt późno albo współpraca między ośrodkiem kierującym a certyfikowanym nie przebiega sprawnie. Prof. Sebastian Giebel wyjaśnia, co powinno wydarzyć się od chwili pojawienia się wskazań do leczenia aż po długofalową opiekę nad pacjentem.
Zobacz wideo: Prof. Sebastian Giebel: Terapia CAR-T to nie tylko podanie komórek
Terapia CAR-T należy do najbardziej zaawansowanych metod immunoterapii komórkowej. Wykorzystuje limfocyty T pobrane od pacjenta, które po odpowiednim przygotowaniu zyskują zdolność rozpoznawania i niszczenia komórek nowotworowych. Za tym krótkim opisem kryje się jednak złożony proces: od właściwego rozpoznania kandydata i wykonania wymaganych badań, przez kwalifikację, pobranie komórek i przygotowanie produktu leczniczego, po infuzję, obserwację oraz późniejszą opiekę.
W przypadku CAR-T nie ma jednego ośrodka, który samodzielnie odpowiada za każdy etap tej drogi. Pacjent zazwyczaj rozpoczyna leczenie w placówce regionalnej, natomiast procedura CAR-T jest prowadzona w ośrodku dysponującym certyfikacją, odpowiednim zapleczem i doświadczonym zespołem. Dlatego sprawność leczenia zależy w dużej mierze od współpracy między tymi placówkami.
– Terapia CAR-T to najbardziej zaawansowana technologia, jeżeli chodzi o immunoterapię komórkową, która od kilku lat jest finansowana w Polsce. Bardzo się z tego cieszymy. To niezwykły przywilej, że możemy taką terapię oferować naszym pacjentom – mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego, Oddziału w Gliwicach.
Ekspert od razu zastrzega jednak, że dostępność terapii musi iść w parze z dobrze zorganizowaną ścieżką chorego.
– Logistyka tego leczenia jest bardzo złożona i wymaga ścisłej współpracy pomiędzy ośrodkami, które kierują pacjentów, a ośrodkami, które to leczenie prowadzą – podkreśla.
Pierwszym zadaniem jest rozpoznanie kandydata do CAR-T
W Polsce terapię CAR-T prowadzi piętnaście certyfikowanych ośrodków, z których trzynaście zajmuje się leczeniem osób dorosłych. Oznacza to, że duża część pacjentów z chorobami hematoonkologicznymi pozostaje pod opieką placówek, które same nie wykonują tej procedury. Ich rola nie kończy się jednak na wystawieniu skierowania.
To właśnie lekarz prowadzący chorego powinien odpowiednio wcześnie zauważyć, że dotychczasowe leczenie nie przynosi oczekiwanej odpowiedzi, a pacjent może spełniać kryteria zastosowania terapii komórkowej. Następnie powinien skontaktować się z ośrodkiem CAR-T i wspólnie z jego zespołem zaplanować dalsze postępowanie.
– Ta współpraca musi być bardzo ścisła i zaczyna się od właściwej identyfikacji chorego. Ośrodek kierujący musi wstępnie ocenić, czy dany pacjent jest właściwym kandydatem, który może skorzystać z terapii CAR-T, i powinien to zrobić jak najszybciej – wyjaśnia prof. Giebel.
W tym miejscu czas ma znaczenie kliniczne. Zwlekanie z konsultacją w ośrodku certyfikowanym może sprawić, że choroba będzie postępować, a stan chorego się pogorszy. Pacjent, który w chwili wystąpienia wskazań mógłby zostać zakwalifikowany, po kilku kolejnych tygodniach może znaleźć się w znacznie trudniejszej sytuacji.
– Opóźnianie tego procesu może wpływać negatywnie na wyniki leczenia. Choroba może ulegać progresji, będzie jej coraz więcej i komórkom CAR-T coraz trudniej będzie sobie z nią poradzić. Pierwszy krok to więc identyfikacja pacjenta – zaznacza ekspert.
Nie chodzi zatem o skierowanie każdego chorego do odległego ośrodka na pełną diagnostykę. Wstępna rozmowa między lekarzami pozwala ocenić, czy terapia rzeczywiście powinna być rozważana i jakie działania należy podjąć bez zwłoki. W ten sposób część badań może zostać wykonana blisko miejsca zamieszkania pacjenta, ale według ustalonego planu i z myślą o wymaganiach programu lekowego.
Dwa ośrodki muszą działać według jednego planu
Po wstępnym rozpoznaniu kandydata zaczyna się przygotowanie do formalnej kwalifikacji. Prof. Giebel podkreśla, że zakres diagnostyki powinien zostać uzgodniony przez ośrodek kierujący i placówkę prowadzącą CAR-T. Dzięki temu nie dochodzi do wykonywania przypadkowych badań, powtarzania tych samych procedur ani oczekiwania na dokumentację, która od początku mogła zostać zgromadzona w odpowiedniej formie.
– Taki chory powinien być skierowany do ośrodka leczącego. Następnie powinna zostać podjęta dyskusja pomiędzy dwoma ośrodkami dotycząca tego, jakie badania mają być przeprowadzone. Ich lista jest bardzo długa – mówi profesor.
Diagnostyka służy dwóm celom. Z jednej strony trzeba dokładnie ocenić zaawansowanie i aktywność choroby. Z drugiej – sprawdzić funkcjonowanie poszczególnych narządów oraz ogólny stan pacjenta, ponieważ CAR-T jest procedurą wymagającą odpowiedniego przygotowania i późniejszego monitorowania.
Szczególnym wyzwaniem organizacyjnym bywają badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego wymagane przez NFZ. Nie w każdym szpitalu można je wykonać od ręki, a standardowe terminy oczekiwania nie odpowiadają tempu, w jakim powinna przebiegać kwalifikacja chorego z agresywną chorobą.
– Badania dotyczą z jednej strony oceny stadium choroby, a z drugiej funkcji poszczególnych narządów. Być może najtrudniejszym logistycznie wyzwaniem przy tak dużej presji czasu są badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego, które są wymagane przez NFZ – wskazuje prof. Giebel.
Według eksperta zebranie potrzebnych wyników nie powinno trwać tygodniami.
– Te badania powinny zostać skompletowane tak naprawdę w ciągu dwóch, trzech dni – podkreśla.
Tak krótki termin jest możliwy tylko wtedy, gdy obie placówki pozostają w bezpośrednim kontakcie, wiedzą, kto odpowiada za poszczególne czynności, i traktują przygotowanie chorego jako pilne zadanie. W przeciwnym razie pacjent może utknąć między kolejnymi poradniami i pracowniami diagnostycznymi, samodzielnie próbując przyspieszyć procedurę, której przebieg powinien być koordynowany przez personel medyczny.
Zgoda zespołu koordynacyjnego nie powinna wydłużać drogi do leczenia
Po zgromadzeniu dokumentacji przygotowywany jest wniosek do Ogólnopolskiego Zespołu Koordynacyjnego. Kilkunastoosobowy zespół ocenia, czy zastosowanie CAR-T u konkretnego pacjenta jest zasadne i zgodne z kryteriami programu lekowego NFZ.
Prof. Giebel zwraca uwagę, że ten etap przebiega sprawnie. Źródła opóźnień należy więc szukać przede wszystkim wcześniej: w zbyt późnym rozpoznaniu kandydata, braku szybkiego kontaktu między ośrodkami albo trudnościach ze skompletowaniem badań.
– Jeżeli mamy zgodę zespołu, a ona następuje w bardzo krótkim czasie, możemy już planować leczenie: pobranie komórek, pobyt związany z infuzją oraz obserwację pod kątem powikłań – mówi ekspert.
Pobranie limfocytów jest początkiem właściwej procedury CAR-T, ale nie kończy zadań ośrodka, który skierował pacjenta. Po pobraniu komórek trzeba przygotować chorego do dalszego leczenia, a po infuzji zaplanować obserwację i opiekę długoterminową. Zakres odpowiedzialności obu placówek może zmieniać się na kolejnych etapach, jednak pacjent powinien wiedzieć, gdzie i do kogo ma się zgłosić.
– Po zakończeniu tego okresu potrzebna jest opieka długofalowa, która powinna być rozdzielona pomiędzy ośrodek kierujący i ośrodek leczący – zaznacza prof. Giebel.
Takie rozwiązanie ma znaczenie również z praktycznego punktu widzenia. Nie wszystkie kontrole muszą odbywać się w placówce oddalonej o kilkaset kilometrów od domu. Ośrodek CAR-T powinien zachować nadzór nad elementami bezpośrednio związanymi z terapią i jej możliwymi powikłaniami, natomiast część dalszej opieki może być prowadzona bliżej pacjenta. Wymaga to jednak jasnych ustaleń, przepływu informacji oraz możliwości szybkiej konsultacji między zespołami.
Kandydatów do leczenia będzie przybywać
Rozszerzanie możliwości refundowanego zastosowania CAR-T oznacza, że o kwalifikacji będzie można myśleć u większej liczby chorych i na wcześniejszych etapach leczenia. To dobra wiadomość dla pacjentów, ale jednocześnie poważne wyzwanie organizacyjne dla ośrodków.
– Trzeba się liczyć z tym, że liczba kandydatów do terapii CAR-T, a zarazem możliwości, jeżeli chodzi o refundację, będzie się zwiększała. To stanowi duże obciążenie, ponieważ terapia jest bardzo trudna i czasem wymaga długotrwałej hospitalizacji. Liczba ośrodków, które są obecnie certyfikowane, może okazać się niewystarczająca – ocenia prof. Giebel.
Odpowiedzią nie może być jednak niekontrolowane mnożenie placówek wykonujących CAR-T. W tej terapii doświadczenie zespołu ma podstawowe znaczenie. Ośrodek musi nie tylko przeprowadzić infuzję, lecz także odpowiednio przygotować chorego, rozpoznać możliwe działania niepożądane i szybko wdrożyć właściwe postępowanie.
– To muszą być ośrodki dysponujące odpowiednio doświadczoną kadrą, i to nie tylko lekarską, lecz także pielęgniarską – zaznacza profesor.
CAR-T wymaga pracy całego zespołu
Procedura nie opiera się wyłącznie na pracy hematologa. W przygotowaniu i leczeniu pacjenta uczestniczą lekarze różnych specjalności, pielęgniarki, farmaceuci oraz pracownicy banku komórek krwiotwórczych. Każda z tych osób odpowiada za inny fragment procesu, a opóźnienie na jednym etapie wpływa na kolejne.
– Musi być zaangażowany cały szereg konsultantów, farmaceuci i pracownicy banku komórek krwiotwórczych. To jest tak naprawdę sztab ludzi uczestniczących w tej terapii – mówi prof. Giebel.
Rozwijając sieć CAR-T, trzeba więc oceniać nie tylko liczbę łóżek czy możliwość wydzielenia pomieszczeń. Istotne są doświadczenie zespołu, dostęp do diagnostyki, zaplecze intensywnej opieki oraz gotowość wszystkich potrzebnych specjalistów. Certyfikacja ośrodka jest dopiero zwieńczeniem dłuższego procesu przygotowań.
Z drugiej strony mapa dostępu do CAR-T nadal nie jest równomierna. Mieszkańcy części kraju muszą pokonywać duże odległości, aby dotrzeć do certyfikowanej placówki. Może to utrudniać zarówno kwalifikację, jak i późniejsze kontrole.
– Chcemy, żeby regiony czy województwa, które do tej pory nie dysponują takimi ośrodkami, miały łatwiejszy dostęp do leczenia. Takich województw jest kilka. Dotyczy to południowej Polski, województw małopolskiego i podkarpackiego, ale również północno-wschodniej części kraju: warmińsko-mazurskiego i podlaskiego. Tam tej terapii póki co brakuje – wskazuje ekspert.
Czytaj także: Jak nie zgubić pacjenta w systemie? Ścieżka chorego od rozpoznania do długofalowego wsparcia
Potrzebna jest większa dostępność bez utraty jakości
Wypowiedź prof. Giebela pokazuje, że rozwój CAR-T trzeba prowadzić dwutorowo. Z jednej strony potrzebna jest większa przepustowość systemu i lepsza dostępność geograficzna. Z drugiej – terapia powinna pozostać skoncentrowana w placówkach, które dysponują odpowiednim doświadczeniem i pełnym zapleczem.
Równie ważna jak liczba certyfikowanych ośrodków jest jednak sprawność całej sieci. Pacjent nie może trafić do centrum CAR-T dopiero wtedy, gdy wyczerpano wszystkie pomysły na dalsze leczenie, a jego stan szybko się pogarsza. Lekarz w ośrodku regionalnym powinien znać moment, w którym należy rozpocząć rozmowę o terapii komórkowej, wiedzieć, z kim się skontaktować, i otrzymać jasną informację o wymaganych badaniach.
Droga do CAR-T zaczyna się więc znacznie wcześniej niż w dniu pobrania limfocytów lub podania przygotowanych komórek. Rozpoczyna ją decyzja lekarza, który odpowiednio wcześnie rozpoznaje możliwość zastosowania terapii. Później jej powodzenie zależy od współpracy dwóch ośrodków, szybkiej diagnostyki, sprawnej kwalifikacji i dobrze podzielonej odpowiedzialności za dalszą opiekę. To właśnie w tych miejscach organizacja systemu przekłada się bezpośrednio na szanse chorego.
Pacjent nie powinien sam szukać drogi w systemie. Dr Michał Chrobot o potrzebie standaryzacji opieki
CAR-T w szpiczaku plazmocytowym bez refundacji. Pacjenci i hematolodzy apelują o dostęp do terapii
Iwona Hus: Terapia CAR-T w szpiczaku plzmocytowym – potrzeba numer 1
Rozmawiała Iwona Kazimierska
• Artykuł zaktualizowano: