Dwie metody diagnozowania guzków obwodowych w płucach – biopsja przez klatkę piersiową i bronchonawigacja – są tak samo skuteczne. Bronchonawigacja jest jednak znacznie bezpieczniejsza, liczba powikłań jest wielokrotnie niższa niż w przypadku biopsji aspiracyjnej przez ścianę klatki piersiowej. Tę metodę diagnozowania powinniśmy rozwijać – mówi prof. Witold Rzyman, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
EKSPERT: Prof. dr hab. Witold Rzyman – konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalizuje się w leczeniu chorych ze schorzeniami w obrębie klatki piersiowej ze szczególnym uwzględnieniem chorób nowotworowych (rak płuca, międzybłoniak opłucnej, guzy śródpiersia, guzy ściany klatki piersiowej)
Diagnostyka raka płuca jest bardzo trudna. Często trudno dotrzeć do guza i określić, czy jest to zmiana nowotworowa i jaki ma charakter. Między innymi temu ma służyć elektromagnetyczna bronchonawigacja. Czym ta metoda różni się od innych metod diagnostyki raka płuca?
Standardowe metody diagnostyki raka płuca są dwie. Jeśli guz jest umiejscowiony centralnie, w oskrzelach głównych lub płatowych, to metodą z wyboru jest bronchoskopia. Bronchoskop jest jednak za gruby, by dotrzeć do zmian położonych głębiej, w obwodowych partiach płuca. W tym celu są produkowane cienkie bronchoskopy, które dochodzą dalej, nie są jednak w stanie dotrzeć do tych najbardziej obwodowych zmian.
Jeśli guz jest obwodowy, to najczęściej stosowaną metodą jest biopsja przez ścianę klatki piersiowej – grubo lub cienkoigłowa. Od kilkunastu lat na świecie stosuje się w takim przypadku także metodę bronchonawigacji. Jest to metoda wykorzystująca bronchoskopię, która dochodzi do pewnego momentu w oskrzelach, a następnie cewniki są prowadzone – przez drzewo oskrzelowe – wirtualnie na zasadzie działania GPS do celu, czyli obwodowego guza płuca. Trafiają one do guzka przy wykorzystaniu syntezy obrazu tomografii komputerowej z lokalizacją cewnika w oskrzelach przy zastosowaniu elektromagnetycznego pola lub całkowicie wirtualnej nawigacji. Przed rozpoczęciem procedury operator na obrazie TK projektuje drogę, którą będzie kierował się do guza. Elektromagnetyczna bronchonawigacja to jeden z systemów, produkowany przez jedną z firm. Inne firmy produkują podobne zestawy nawigacyjne, z użyciem bardzo cienkich bronchoskopów bez użycia pola elektromagnetycznego.
Jest to więc metoda, za pomocą której można dotrzeć, poprzez oskrzela, do zmian nawet najbardziej obwodowych. Ta metoda bardzo długo przebijała się przez badania kliniczne. Jej „eksplozja” nastąpiła po 2020 roku. Obecnie jest coraz bardziej rozpowszechniona, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, ale także w Europie. To coraz bardziej preferowana metoda diagnostyki guzków obwodowych.
Samo badanie w praktyce wygląda tak, że pacjent kładzie się na specjalnej podkładce ułożonej na stole; znajduje się ona w obszarze klatki piersiowej. Wytwarzane jest pole elektromagnetyczne: dzięki temu jest lokalizowana końcówka bronchoskopu i cewnika poruszających się w drzewie oskrzelowym.
Czy są dostępne dane porównujące czułość, swoistość i efektywność tej metody w stosunku do klasycznej bronchoskopii czy badania EBUS?
Jeśli chodzi o bronchoskopię, to jak wspomniałem, może ona być stosowana tylko wtedy, gdy zmiana występuje w centralnej części oskrzeli. Bronchoskopia nie dociera do zmian obwodowych, dlatego nie dałoby się nawet porównać tych dwóch metod. Jeśli natomiast chodzi o metody dotyczące zastosowania bronchonawigacji i metody EBUS, to nie ma takich porównań, uwiarygodnionych w badaniach randomizowanych.
W tym roku w NEJM (New England Journal of Medicine) zostało opublikowane randomizowane amerykańskie badanie VERITAS, w którym porównywano dwie najczęściej stosowane metody diagnostyki zmian obwodowych. Wykazało ono, że bronchonawigacja jest równie dokładna w diagnozowaniu guzów płuc jak tradycyjna biopsja igłowa u pacjentów z guzami o średnicy 10-30 mm, umiejscowionymi obwodowo. Wykazano, że skuteczność obydwu metod: zarówno biopsji przez ścianę klatki piersiowej, jak na drodze bronchonawigacji jest niemal taka sama. Natomiast liczba powikłań jest niewspółmierna: ich liczba przy stosowaniu nawigacji jest wielokrotnie niższa niż w przypadku biopsji aspiracyjnej przez ścianę klatki piersiowej.
Biopsja aspiracyjna jest bardzo często powikłana odmą opłucnową – występuje ona u ok. 25 proc. osób (według raportów z różnych badań: od 10 do nawet 40 proc. osób). Nie we wszystkich tych przypadkach konieczny jest drenaż opłucnej, często niezbędna jest jednak obserwacja w szpitalu – pacjent musi pozostać 1-2 doby w szpitalu. U 10 proc. pacjentów z powodu odmy konieczne jest założenie drenażu jamy opłucnej. Również krwawienie po biopsji przez klatkę piersiową jest znacznie częstsze niż w przypadku bronchonawigacji.
Czy bronochonawigacja jest metodą bezpieczną? Mogą po niej wystąpić powikłania, a jeśli tak, to jakie?
Metoda ta jest bardzo bezpieczna w stosunku do innych. W badaniu VERITAS dokładność diagnostyczna dla obydwu metod wynosiła ponad 70 proc. W przypadku bronchonawigacji odma występowała u 3,3 proc. pacjentów, natomiast w przypadku biopsji przez ścianę klatki piersiowej – u 28,3 proc. pacjentów. Różnice są więc bardzo znaczące. Podobnie wyglądają różnice, jeśli chodzi o krwawienia. Odma jest najbardziej uciążliwym powikłaniem po biopsji przez klatkę piersiową – pacjenci muszą często pozostać w szpitalu, blokując miejsce innym chorym. Często konieczne jest zastosowanie drenażu na 1-2 doby, a czasami nawet dłużej. Zdarzają się też – na szczęście rzadko – bardzo poważne powikłania, zagrażające życiu.
Tak więc, jeśli chodzi o skuteczność diagnostyczną, to w zasadzie nie ma różnic pomiędzy tymi metodami. Różnią się jednak bardzo znacząco liczbą powikłań.
Czy tę metodę należałoby stosować u wszystkich pacjentów z rakiem płuca?
Taka jest przyszłość. Diagnostyka idzie w tym kierunku, by coraz więcej biopsji zmian obwodowych wykonywać nie przez klatkę piersiową, tylko śródoskrzelowo, czyli na drodze bronchonawigacji, aby zmniejszyć liczbę powikłań i zapewnić pacjentom zwiększony komfort badania.
Jak ta metoda wpisuje się w strategię wczesnego wykrywania raka płuca, szczególnie w kontekście programów badań przesiewowych niskodawkową tomografią komputerową?
Czekamy z niecierpliwością na wejście badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Miały wejść już od stycznia 2025 roku, co się nie wydarzyło. Mam nadzieję, że stanie się to od stycznia 2026 r. Spowoduje to, że będzie bardzo wiele rozpoznań małych, obwodowych guzków w płucu – podobnie stało się to w Stanach, gdzie badania przesiewowe funkcjonują od 2016 roku. W większości przypadków będą to obwodowe, małe guzki. Wtedy będziemy mieć do wyboru albo biopsję przez klatkę piersiową albo bronchonawigację – jeśli ośrodek będzie miał możliwości przeprowadzenia takiego badania.
Diagnostyka idzie w tym kierunku, by coraz więcej biopsji zmian obwodowych wykonywać nie przez klatkę piersiową, tylko śródoskrzelowo, czyli na drodze bronchonawigacji, aby zmniejszyć liczbę powikłań i zapewnić pacjentom zwiększony komfort badania.
Będzie to więc wręcz element badania przesiewowego w raku płuca, bo nie wszystkie te guzki okażą się nowotworem?
Tak, natomiast my nie będziemy diagnozować wszystkich guzków; nawet u ponad 50 proc. osób w badaniach przesiewowych są rozpoznawane guzki płuca. Ok. 3 proc. jest wysyłanych do dalszej diagnostyki. Pozostałe jesteśmy w stanie ocenić – na podstawie obrazu tomografii komputerowej – że raczej są to zmiany łagodne. Na pewno jednak będziemy mieli znacznie więcej niż obecnie rozpoznań małych guzków obwodowych, które trzeba będzie zbadać. Będziemy mieć do wyboru dwie metody: bronchoskopię przez klatkę piersiową i metody bronchonawigacji.
Jak wiele ośrodków w Polsce dysponuje obecnie bronchonawigacją?
Jak mówiłem, w Stanach mamy do czynienia wręcz z eksplozją stosowania tej metody: tylko w ostatnich kilku latach liczba ośrodków dysponujących jednym z systemów przekroczyła tysiąc, a ośrodków stosujących inne systemy jest jeszcze więcej. Nie dysponuję dokładnymi danymi z Polski; wiem o 5 ośrodkach w Polsce, które dysponują elektromagnetyczną bronchonawigacją, a na pewno 16 ośrodków dysponuje bronchonawigacją innego typu, zakupioną w ramach WOŚP (w ubiegłym roku środki były przeznaczone na pneumonologię). Nie ma jeszcze w Polsce najnowocześniejszego systemu robotycznego.
Jakie są bariery w szerszym upowszechnieniu tej metody w polskich ośrodkach pneumonologicznych i torakochirurgicznych?
Problemem jest rozliczenie tej procedury – jest ona rozliczana jak interwencyjna bronchoskopia, czyli tak naprawdę szpital na tym traci. Oczywiście, jest to metoda bardziej kosztowna niż biopsja przez klatkę piersiową, jednak znacznie bezpieczniejsza, liczba powikłań jest znacząco mniejsza. Bardzo rzadko zdarzają się po stosowaniu biopsji przez klatkę piersiową bardzo poważne powikłania, nawet jednak, jeśli występuje odma, to wiąże się to z koniecznością pozostania pacjenta w szpitalu, czasem konieczności drenażu jamy opłucnej.
Dla pacjenta lepszą metodą jest bronchonawigacja; niestety koszty są nieporównywalne. Dzięki zgodzie dyrekcji naszego szpitala, pracujemy tą metodą od 2018 roku, mamy zgodę na wykonywanie tej procedury, mimo że jest ona droga i dla szpitala deficytowa.
W rękach torakochirurgów i pneumonologów może ona pełnić jeszcze jedną rolę w przyszłości – można zastosować ablację guzów płuca – poprzez oskrzela dojść do guza, a następnie przy pomocy krioablacji (za pomocą niskiej temperatury), termoablacji (wysokiej temperatury) albo fal ultradźwiękowych leczyć te małe zmiany obwodowe. Bronchonawigacja jest stosowana obecnie często w Azji w leczeniu szczególnych postaci stanów przednowotworowych. W Europie i Stanach jeszcze nie, gdyż nie ma randomizowanych badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność. Stosować ją można jedynie w wyjątkowych przypadkach: jeśli pacjent nie może mieć leczenia chirurgicznego ani radioterapii, to można ją zastosować jako alternatywę.
Jak wygląda proces szkolenia personelu medycznego do pracy z tym systemem i ile czasu wymaga osiągnięcie pełnej biegłości?
Jeśli chodzi o bronchonawigację, to uważa się, że trzeba wykonać 50 zabiegów, by osiągnąć poziom pozwalający na to, by proponować pacjentowi taką metodę. W ośrodkach, które stosują tę metodę, możliwość nauki jest większa, można szybciej osiągnąć skuteczność. Myślę że już po 30 procedurach osoba szkoląca się pod okiem doświadczonych kolegów jest w pełni przygotowana do samodzielnego stosowania. W Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku stosujemy ją już od 2019 roku i wykonaliśmy tą procedurę u kilkuset pacjentów.
Kiedy podejmuje Pan decyzję o przeprowadzeniu takiego zabiegu?
Trzeba starać się znaleźć guzy, które mają tzw. znak oskrzela – „bronchial sign”: gdy widzimy na obrazie tomografii komputerowej, że do guzka, który jest obwodowy, dochodzi malutki oskrzelik. Oznacza to, że nasza skuteczność diagnostyczana będzie bardzo duża. Jednak przy wspomaganiu radiologicznym (ramię C lub stożkowa tomografia komputerowa) możemy pozwolić sobie nawet diagnozować zmiany, które nie mają tego „znaku oskrzelowego”.
Są różne systemy bronchonawigacji. Czym różni się elektromagnetyczna bronchonawigacja od innych metod?
Elektromagnetyczna bronchonawigacja stosuje pole elektromagnetyczne. Wcześniej trzeba zaplanować drogę do guza wirtualnie na obrazie tomografii komputerowej. Samo badanie w praktyce wygląda tak, że pacjent kładzie się na specjalnej podkładce ułożonej na stole; znajduje się ona w obszarze klatki piersiowej. Wytwarzane jest pole elektromagnetyczne: dzięki temu jest lokalizowana końcówka bronchoskopu i cewnika poruszających się w drzewie oskrzelowym. Jest to skojarzone z obrazem tomografii komputerowej, na której wszystko obserwujemy, podążając szlakiem zaplanowanym przez nas wcześniej. Widzimy więc, w którym miejscu w oskrzelu znajduje się końcówka bronchoskopu na ekranie monitora.
Druga metoda bronchonawigacji polega na stosowaniu ultracienkich bronchoskopów. Obydwie te metody służą do precyzyjnego dojścia do obwodowej zmiany: obydwie są skuteczne, mają tylko różne technologie. W naszym ośrodku mamy elektromagnetyczną bronchonawigację, jesteśmy bardzo zadowoleni z jej skuteczności. Mam też nadzieję, że niedługo w Polsce pojawi się też technologia robotyczna.