Ból może pojawić się na różnych etapach choroby nowotworowej. Czasem jest związany z obecnością guza lub przerzutów, innym razem stanowi następstwo operacji, radioterapii, chemioterapii albo uszkodzenia nerwów. Może być ostry i krótkotrwały, ale bywa także przewlekły, utrzymujący się mimo zakończenia aktywnego leczenia przeciwnowotworowego. Niezależnie od przyczyny pacjent nie powinien słyszeć, że musi go po prostu zaakceptować.
Prawo do leczenia bólu przysługuje każdemu pacjentowi. Placówka medyczna ma obowiązek oceniać jego natężenie, podejmować leczenie oraz monitorować, czy zastosowane postępowanie przynosi efekt. Obowiązek ten dotyczy nie tylko hospicjów i oddziałów onkologicznych, lecz wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.
Skuteczne leczenie bólu wymaga jednak precyzyjnego opisania dolegliwości. Samo stwierdzenie „bardzo boli” nie zawsze wystarcza do dobrania terapii. Lekarz powinien wiedzieć, gdzie ból się pojawia, jak długo trwa, co go nasila, czy promieniuje oraz jak wpływa na sen, poruszanie się i codzienne funkcjonowanie. Standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych przewiduje ocenę jego natężenia w spoczynku i ruchu, rozpoznanie zespołu bólowego oraz kontrolowanie skuteczności zaleconego postępowania.
Nie każdy ból u pacjenta z rakiem ma tę samą przyczynę
Ból nowotworowy może wynikać bezpośrednio z rozwoju choroby, na przykład z naciekania kości, narządów lub struktur nerwowych. Może również pojawić się po operacji, wskutek blizny, ograniczenia ruchomości albo uszkodzenia nerwu. Radioterapia może prowadzić do późnych zmian w tkankach, a niektóre leki przeciwnowotworowe do bolesnej neuropatii objawiającej się pieczeniem, kłuciem, drętwieniem i nadwrażliwością dłoni lub stóp.
Znaczenie ma rodzaj bólu. Dolegliwości mogą mieć charakter uciskający, tępy i głęboki albo przypominać palenie, rażenie prądem czy przeszywanie. Mogą występować stale, pojawiać się przy poruszaniu lub nasilać w określonej pozycji. Różne mechanizmy bólu wymagają odmiennego postępowania, dlatego nie każdy problem rozwiązuje zwiększenie dawki jednego leku.
Nowa dolegliwość wymaga oceny również dlatego, że nie musi być skutkiem nowotworu. Ból może wynikać z zakrzepicy, zakażenia, złamania, choroby zwyrodnieniowej, kamicy albo innego schorzenia. Nie powinien być automatycznie przypisywany rozpoznaniu onkologicznemu.
Szybkiej diagnostyki wymaga ból, który pojawił się nagle, szybko narasta albo towarzyszą mu osłabienie kończyn, zaburzenia czucia, problemy z oddawaniem moczu lub stolca, duszność, utrata przytomności czy gorączka. Takie objawy mogą wskazywać na powikłanie wymagające pilnego leczenia.
Proces umierania człowieka – co dzieje się z organizmem u kresu życia?
Opieka paliatywna i hospicjum na NFZ – kto wystawia skierowanie i kiedy zgłosić pacjenta?
Ból stały i ból przebijający
U części pacjentów leczenie dobrze kontroluje dolegliwości przez większość doby, ale pomimo tego dochodzi do krótkich, wyraźnych zaostrzeń. Nazywa się je epizodami bólu przebijającego. Mogą pojawiać się samoistnie albo być wywoływane przez ruch, kaszel, zmianę opatrunku, jedzenie lub inną przewidywalną czynność.
Ból przebijający nie jest tym samym co sytuacja, w której podstawowe leczenie przestaje działać przed godziną przyjęcia kolejnej dawki. Nawracający ból pod koniec odstępu pomiędzy dawkami może oznaczać, że trzeba zmienić schemat leczenia podstawowego. Z kolei nagłe zaostrzenia przy prawidłowo kontrolowanym bólu stałym mogą wymagać oddzielnego leku ratunkowego.
Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wskazuje, że w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego stosuje się terapię podstawową, a przy bólu przebijającym także odpowiednio dobrane dawki ratunkowe. Jeżeli leczenie nie działa, konieczna jest ponowna ocena przyczyny bólu, zmiana leku, dawki lub sposobu jego podawania, a w wybranych przypadkach rozważenie metod zabiegowych.
Pacjent powinien zapisywać, ile epizodów występuje w ciągu dnia, jak długo trwają i co je wywołuje. Częste korzystanie z leku ratunkowego jest ważną informacją dla lekarza i może oznaczać konieczność korekty całej terapii.
Jak przygotować się do rozmowy z lekarzem?
Dobrym rozwiązaniem jest prowadzenie przez kilka dni dzienniczka bólu. Można w nim zapisywać godzinę wystąpienia dolegliwości, ich natężenie w skali od 0 do 10, lokalizację, charakter oraz przyjęty lek i uzyskany efekt. Warto zaznaczyć również działania niepożądane, takie jak senność, nudności, zawroty głowy lub zaparcia.
Lekarz powinien wiedzieć, czy ból budzi pacjenta w nocy, ogranicza chodzenie, uniemożliwia jedzenie lub utrudnia rehabilitację. Istotna jest także informacja, czy chory pomija dawki z obawy przed uzależnieniem, sennością albo innymi działaniami niepożądanymi.
Leki przeciwbólowe należy przyjmować według zaleconego schematu. Samodzielne podwajanie dawek, skracanie odstępów, dzielenie nieprzeznaczonych do tego tabletek lub odstawianie terapii może być niebezpieczne. Nie należy także łączyć kilku preparatów bez sprawdzenia ich składu, ponieważ różne produkty dostępne pod innymi nazwami mogą zawierać tę samą substancję.
Jeżeli terapia powoduje uciążliwe działania niepożądane, nie trzeba wybierać pomiędzy bólem a złym samopoczuciem. Lekarz może zmodyfikować dawkowanie, zmienić preparat lub drogę jego podawania oraz włączyć leczenie zapobiegające części powikłań. ESMO podkreśla, że działania niepożądane leczenia przeciwbólowego powinny być rozpoznawane i leczone, a nieskuteczna terapia wymaga zmiany.
Pierwsze objawy śmierci – jak rozpoznać, że zbliża się koniec życia?
Leczenie paliatywne a opieka paliatywna – czym się różnią i jak się uzupełniają?
Czy silne leki przeciwbólowe oznaczają ostatni etap choroby?
Nie. Zastosowanie silnego leku przeciwbólowego wynika z natężenia i mechanizmu bólu, a nie wyłącznie ze stadium nowotworu. Takie leczenie może być potrzebne przejściowo po operacji, podczas radioterapii, w przypadku bolesnych zmian kostnych lub w trakcie leczenia radykalnego.
Lęk przed lekami opioidowymi sprawia, że część pacjentów przyjmuje je rzadziej, niż zalecono. Prowadzi to do nawrotów dolegliwości i może utrudniać utrzymanie stabilnego efektu. Z drugiej strony opioidy są lekami wymagającymi ścisłego stosowania według zaleceń, ponieważ mogą powodować między innymi senność, zaparcia, nudności oraz zaburzenia oddychania przy nieprawidłowym dawkowaniu.
Pacjent powinien wiedzieć, co zrobić, gdy zapomni przyjąć dawkę, zwymiotuje po leku albo ból nie ustąpi po zastosowaniu dawki ratunkowej. Powinien również otrzymać informacje o bezpieczeństwie prowadzenia samochodu, przechowywaniu preparatów i postępowaniu w razie nadmiernej senności.
Nie należy przekazywać przepisanych leków innej osobie ani korzystać z preparatów pozostałych po wcześniejszym leczeniu kogoś z rodziny. Terapia musi być dobrana indywidualnie.
Kiedy potrzebna jest poradnia leczenia bólu?
Leczenie może rozpocząć onkolog, lekarz rodzinny, chirurg, radioterapeuta lub inny specjalista prowadzący pacjenta. Do poradni leczenia bólu warto rozważyć skierowanie, gdy dolegliwości utrzymują się mimo standardowej terapii, ich mechanizm jest złożony, występują trudne do opanowania działania niepożądane albo potrzebne są metody wykraczające poza podstawową farmakoterapię.
Poradnia może ocenić dotychczasowe leczenie, rozpoznać rodzaj bólu i zaproponować terapię łączącą różne metody. W wybranych przypadkach wykorzystuje się zabiegi, blokady, leczenie przeciwbólowe kierowane do określonych struktur, rehabilitację oraz wsparcie psychologiczne. Standard ambulatoryjnego leczenia bólu obejmuje nie tylko dobór leków, ale również ocenę wpływu dolegliwości na funkcjonowanie, edukację pacjenta i okresową kontrolę efektów.
Do poradni specjalistycznej działającej w ramach NFZ co do zasady potrzebne jest skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Po rozpoczęciu leczenia specjalista ustala dalsze wizyty, badania i postępowanie bez konieczności uzyskiwania nowego skierowania na każdą kontrolę.
Placówki i dostępne terminy można sprawdzić w Informatorze o Terminach Leczenia NFZ, wyszukując świadczenie „poradnia leczenia bólu”.
Leczenie bólu a opieka paliatywna
Opieka paliatywna nie jest przeznaczona wyłącznie dla osób w ostatnich dniach życia. Jej zadaniem jest łagodzenie bólu i innych dokuczliwych objawów oraz poprawa jakości życia pacjenta z zaawansowaną chorobą. Może być prowadzona równolegle z wybranymi metodami leczenia onkologicznego, jeżeli stan chorego i wskazania medyczne tego wymagają.
Świadczenia mogą być realizowane w poradni medycyny paliatywnej, hospicjum domowym albo w warunkach stacjonarnych. Opieka obejmuje między innymi leczenie bólu i innych objawów somatycznych. Do jej rozpoczęcia potrzebne jest skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład lekarza rodzinnego, onkologa, innego specjalisty lub lekarza wypisującego pacjenta ze szpitala.
Poradnia leczenia bólu i poradnia medycyny paliatywnej nie są tym samym. Pierwsza zajmuje się różnymi rodzajami bólu przewlekłego i trudnego do leczenia, niezależnie od jego przyczyny. Druga obejmuje szerszą kontrolę objawów zaawansowanej choroby, takich jak duszność, nudności, osłabienie, lęk i problemy z odżywianiem.
Wybór powinien zależeć od potrzeb pacjenta. Niekiedy najwłaściwsza będzie dalsza opieka onkologa, w innym przypadku konsultacja poradni leczenia bólu, a przy wielu nasilonych objawach — włączenie zespołu medycyny paliatywnej.
Kiedy nie czekać na planową wizytę?
Nagły, bardzo silny lub zupełnie nowy ból wymaga oceny. Szczególnie niepokojące są dolegliwości kręgosłupa połączone z osłabieniem nóg, drętwieniem krocza albo problemami z oddawaniem moczu i stolca. Mogą oznaczać ucisk na struktury nerwowe.
Pilnego kontaktu wymagają również silny ból głowy z zaburzeniami świadomości, niedowładem lub drgawkami, ból w klatce piersiowej z dusznością, nagły ból brzucha, objawy krwawienia oraz ból kończyny połączony z obrzękiem i zmianą jej koloru.
Pacjent powinien mieć ustalony plan postępowania na noc, weekend i dzień wolny. Warto wiedzieć, pod jaki numer zadzwonić przy nasileniu bólu, kiedy można zastosować lek ratunkowy i które objawy wymagają wezwania zespołu ratownictwa medycznego.
Brak kontaktu z lekarzem prowadzącym nie oznacza, że chory musi czekać z silnym bólem do kolejnej planowej wizyty. Prawo do leczenia bólu obejmuje ocenę jego nasilenia i podjęcie postępowania także w innych placówkach udzielających świadczeń.
Co to oznacza dla pacjenta?
Pacjent ma prawo zgłaszać ból na każdym etapie diagnostyki, leczenia i kontroli po terapii. Placówka medyczna powinna ocenić jego natężenie, rozpocząć leczenie i sprawdzać, czy jest ono skuteczne.
Ból stały oraz krótkie, gwałtowne epizody bólu przebijającego mogą wymagać odrębnego postępowania. Częste zaostrzenia są sygnałem, że terapię trzeba ponownie ocenić.
Silne leki przeciwbólowe nie oznaczają automatycznie ostatniego etapu choroby. Są dobierane do natężenia i rodzaju bólu.
Do poradni leczenia bólu potrzebne jest skierowanie. Pomoc można również uzyskać w poradni medycyny paliatywnej lub hospicjum domowym, jeśli pacjent ma zaawansowaną chorobę i wymaga szerszej kontroli objawów.
Nagły ból z niedowładem, dusznością, zaburzeniami świadomości, krwawieniem albo problemami z oddawaniem moczu lub stolca wymaga pilnej pomocy, a nie oczekiwania na planową wizytę.
Czym jest ból? Fizjologia, psychologia i znaczenie cierpienia
Opieka paliatywna i hospicyjna – czym się różnią i kiedy można z nich skorzystać?
Czy pacjent onkologiczny ma prawo do leczenia bólu?
Tak. Placówka ma obowiązek ocenić ból, podjąć leczenie i monitorować jego skuteczność.
Co to jest ból przebijający?
To krótkie, wyraźne zaostrzenie występujące pomimo względnie dobrej kontroli bólu podstawowego. Może pojawiać się samoistnie lub podczas określonej czynności.
Czy częste przyjmowanie leku ratunkowego trzeba zgłosić?
Tak. Może oznaczać, że leczenie podstawowe wymaga zmiany.
Czy opioidy stosuje się wyłącznie w terminalnym stadium raka?
Nie. Decyzja zależy od natężenia i mechanizmu bólu, a nie tylko od etapu choroby.
Kto może rozpocząć leczenie bólu?
Między innymi onkolog, lekarz rodzinny, chirurg, radioterapeuta lub lekarz opieki paliatywnej.
Czy do poradni leczenia bólu potrzebne jest skierowanie?
Tak, jeśli świadczenie jest realizowane w ramach NFZ.
Czym poradnia leczenia bólu różni się od hospicjum?
Poradnia leczy przewlekły lub trudny ból o różnych przyczynach. Hospicjum zapewnia szerszą opiekę paliatywną nad pacjentem z zaawansowaną chorobą.
Kiedy ból wymaga pilnej pomocy?
Gdy jest nagły i bardzo silny albo towarzyszą mu niedowład, zaburzenia świadomości, duszność, krwawienie, drgawki lub zaburzenia oddawania moczu i stolca.
Źródło: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz materiały Rzecznika Praw Pacjenta — prawo pacjenta do leczenia bólu, obowiązek oceny jego natężenia, leczenia oraz monitorowania skuteczności postępowania. Ministerstwo Zdrowia — standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych, obejmujący rozpoznawanie bólu, dokumentowanie jego natężenia, leczenie i edukację pacjenta. European Society for Medical Oncology — poradnik dla pacjentów dotyczący leczenia bólu nowotworowego, stosowania terapii podstawowej, dawek ratunkowych i ponownej oceny nieskutecznego leczenia. Pacjent.gov.pl i Narodowy Portal Onkologiczny — zasady uzyskania skierowania do specjalisty oraz formy opieki paliatywnej i hospicyjnej. Narodowy Fundusz Zdrowia — Informator o Terminach Leczenia umożliwiający wyszukanie poradni leczenia bólu i dostępnych terminów.
• Artykuł zaktualizowano:
