Biegunka podczas leczenia onkologicznego może mieć wiele przyczyn. Może być skutkiem chemioterapii, radioterapii okolicy brzucha lub miednicy, antybiotykoterapii, zakażenia, operacji przewodu pokarmowego albo przyjmowanych leków i suplementów. U pacjentów otrzymujących immunoterapię, zwłaszcza inhibitory punktów kontrolnych, trzeba jednak brać pod uwagę również zapalenie jelita wywołane nadmierną aktywacją układu odpornościowego.
Immunoterapia pobudza odporność do rozpoznawania i atakowania komórek nowotworowych. Aktywowany układ immunologiczny może jednak skierować reakcję również przeciwko zdrowym tkankom. W obrębie przewodu pokarmowego może dojść do zapalenia jelita grubego, którego objawami są biegunka, ból brzucha oraz obecność krwi lub śluzu w stolcu. Takie powikłanie może mieć łagodny przebieg, ale w cięższej postaci prowadzić do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i innych poważnych następstw.
Dlatego biegunki po immunoterapii nie należy automatycznie przeczekiwać ani leczyć wyłącznie domowymi sposobami. Zespół prowadzący powinien dowiedzieć się o zmianie rytmu wypróżnień możliwie wcześnie, zanim objawy znacznie się nasilą.
Liczy się zmiana względem zwykłego rytmu wypróżnień
O nasileniu biegunki nie decyduje wyłącznie całkowita liczba wizyt w toalecie. Lekarz porównuje aktualną sytuację z normalnym rytmem pacjenta. Dla osoby, która zwykle oddaje jeden stolec dziennie, cztery luźne wypróżnienia oznaczają istotną zmianę. U pacjenta po określonej operacji jelita codzienna liczba stolców może być naturalnie większa, dlatego punktem odniesienia jest jego typowe funkcjonowanie przed wystąpieniem problemu. Warto zapisywać liczbę wypróżnień, konsystencję stolca, obecność krwi lub śluzu, temperaturę ciała oraz ilość wypijanych płynów. Należy również zanotować ból, skurcze brzucha, nudności, zawroty głowy i zmniejszenie ilości oddawanego moczu.
Według National Cancer Institute łagodniejsze stopnie biegunki, obejmujące do sześciu dodatkowych wypróżnień ponad zwykłą liczbę, często mogą być leczone w domu pod nadzorem zespołu. Siedem lub więcej dodatkowych stolców dziennie może oznaczać ciężkie powikłanie i wymagać leczenia szpitalnego. Nie należy jednak czekać na przekroczenie tej wartości, jeżeli wcześniej pojawią się krew, gorączka, silny ból lub objawy odwodnienia.
Objawy, które mogą wskazywać na zapalenie jelita
Zapalenie jelita związane z immunoterapią może zaczynać się od kilku luźniejszych stolców, ale dolegliwości mogą szybko narastać. Niepokojące są wodnista biegunka, nagłe parcie na stolec, kurczowe bóle brzucha oraz wypróżnienia budzące pacjenta w nocy. Szczególnego znaczenia nabiera obecność świeżej krwi, ciemnego lub czarnego stolca, śluzu, gorączki i wyraźnego osłabienia. NCI wymienia ból brzucha, biegunkę oraz czarne lub krwiste stolce jako możliwe objawy immunologicznego zapalenia jelita. Powikłania immunoterapii mogą pojawić się nie tylko bezpośrednio po wlewie. Mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii, a niekiedy również po jej zakończeniu. Pacjent zgłaszający się do innego lekarza, nocnej opieki lub szpitalnego oddziału ratunkowego powinien zawsze powiedzieć, że otrzymywał inhibitor punktu kontrolnego, oraz podać nazwę leku i ośrodka prowadzącego.
Nie każda biegunka jest powikłaniem immunologicznym
Przed rozpoczęciem leczenia lekarz musi ocenić również inne możliwe przyczyny. Biegunka może być spowodowana zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, antybiotykiem, zmianą diety, suplementami, lekami przeciwcukrzycowymi albo inną terapią przeciwnowotworową. U chorych po operacjach żołądka i jelit może wynikać ze zmienionej anatomii lub zaburzonego wchłaniania.
W diagnostyce mogą być potrzebne badania krwi oceniające morfologię, elektrolity, nerki i stan odżywienia oraz badania stolca w kierunku zakażeń. W zależności od nasilenia i niejasnego przebiegu lekarz może zlecić dodatkową diagnostykę przewodu pokarmowego. Warto pamiętać, że leczenie zapalenia immunologicznego jest inne niż postępowanie przy zakażeniu. Samodzielne rozpoczęcie steroidu, antybiotyku lub leku hamującego perystaltykę może utrudnić diagnostykę albo pogorszyć sytuację.
Immunoterapia coraz wcześniej w leczeniu raka. Co zmienia się dla chorych?
Podwójna immunoterapia w raku jelita grubego – czy trafi do pierwszej linii leczenia?
Czy można samodzielnie przyjąć loperamid?
Leki hamujące biegunkę bywają stosowane w onkologii, ale pacjent otrzymujący immunoterapię powinien wcześniej ustalić ich użycie z zespołem prowadzącym. Loperamid może złagodzić objaw, nie leczy jednak immunologicznego zapalenia jelita.
Przy krwi w stolcu, gorączce, silnym bólu brzucha, znacznym wzdęciu albo podejrzeniu zakażenia nie należy rozpoczynać takiego leczenia bez konsultacji. Zahamowanie pracy jelita może w pewnych sytuacjach utrudnić ocenę choroby i być niewłaściwe. Także probiotyki, błonnik i preparaty ziołowe nie są obojętne dla każdego pacjenta. NCI zaleca konsultację z lekarzem przed przyjmowaniem leków przeciwbiegunkowych, suplementów błonnika oraz probiotyków podczas leczenia przeciwnowotworowego.
Nawodnienie i jedzenie podczas łagodnych objawów
Przy łagodnej biegunce ważne jest regularne uzupełnianie płynów. Najlepiej pić często, małymi porcjami, zgodnie z zaleceniami zespołu. Sama woda może nie wystarczyć przy wielu wodnistych stolcach, ponieważ organizm traci również sód i potas. Pomocne mogą być płyny nawadniające lub inne napoje wskazane przez lekarza.
Posiłki powinny być mniejsze i częstsze. Przejściowo można wybierać produkty lekkostrawne i o mniejszej zawartości błonnika, takie jak biały ryż, pieczywo pszenne, gotowane ziemniaki, banany czy delikatne zupy. Należy obserwować indywidualną tolerancję.
Alkohol, kofeina, ostre przyprawy, tłuste potrawy, soki owocowe, słodziki o działaniu przeczyszczającym oraz część produktów mlecznych mogą nasilać objawy. NCI zaleca również dbanie o skórę okolicy odbytu, która przy częstych wypróżnieniach szybko staje się podrażniona.
Zalecenia dietetyczne służą ograniczeniu objawów, ale nie zastępują kontaktu z ośrodkiem. Pacjent nie powinien przez wiele dni utrzymywać bardzo ograniczonej diety bez oceny, ponieważ może to pogłębić niedożywienie.
Jak lekarz leczy immunologiczne zapalenie jelita?
Postępowanie zależy od nasilenia objawów. Przy łagodnej biegunce zespół może zalecić obserwację, nawodnienie, zmiany dietetyczne oraz częstszy kontakt. Przy bardziej nasilonych dolegliwościach immunoterapia może zostać czasowo wstrzymana.
Jeżeli lekarz rozpozna zapalenie jelita związane z nadmierną reakcją układu odpornościowego, leczenie może obejmować steroidy zmniejszające stan zapalny. Ciężkie objawy mogą wymagać hospitalizacji, dożylnego nawodnienia i dalszego leczenia immunosupresyjnego. NCI wskazuje, że immunologiczne zapalenia narządów mogą być poważne, a w ich leczeniu stosuje się między innymi steroidy ograniczające nadmierną aktywność odporności.
Steroidów nie należy odstawiać samodzielnie po pierwszej poprawie. Dawka bywa zmniejszana stopniowo według planu lekarza. Zbyt szybkie przerwanie leczenia może prowadzić do nawrotu objawów.
Decyzja o ponownym rozpoczęciu immunoterapii zależy od ciężkości powikłania, reakcji na leczenie, rodzaju nowotworu i dostępnych możliwości terapeutycznych. Nie każda biegunka oznacza definitywne zakończenie immunoterapii.
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Z ośrodkiem prowadzącym należy skontaktować się już po zauważeniu wyraźnego zwiększenia liczby luźnych stolców. Pilnej oceny wymagają zwłaszcza częsta wodnista biegunka, krew lub śluz w stolcu, silny albo narastający ból brzucha, gorączka i niemożność przyjmowania płynów. Niepokojące są również zawroty głowy, omdlenie, bardzo mała ilość moczu, suchość w ustach, gwałtowne osłabienie i przyspieszone bicie serca, ponieważ mogą świadczyć o odwodnieniu. Ciężka biegunka może prowadzić do groźnych zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej.
Natychmiastowej pomocy wymaga bardzo silny ból brzucha, twardy i wyraźnie wzdęty brzuch, obfite krwawienie, utrata przytomności albo gwałtowne pogorszenie ogólnego stanu. W takiej sytuacji nie należy czekać na kolejną planową wizytę.
Co przygotować przed kontaktem z ośrodkiem?
Pacjent powinien podać nazwę stosowanej immunoterapii, datę ostatniego podania, liczbę stolców w ciągu ostatnich 24 godzin oraz różnicę względem zwykłego rytmu. Trzeba powiedzieć o krwi lub śluzie, bólu, gorączce, wymiotach i ilości wypijanych płynów.
Warto przygotować listę wszystkich leków, szczególnie antybiotyków, środków przeczyszczających, leków przeciwcukrzycowych, suplementów oraz preparatów przyjmowanych samodzielnie. Należy również zgłosić niedawną hospitalizację, kontakt z osobą chorą, podróż lub spożycie podejrzanego posiłku. Dobrą praktyką jest noszenie informacji o immunoterapii w portfelu lub telefonie. NCI zaleca, aby pacjent miał zapisane nazwy leków oraz dane kontaktowe lekarza i szpitala na wypadek konieczności uzyskania pomocy poza ośrodkiem prowadzącym.
Immunoterapia przed i po operacji raka płuca – jak zmienia leczenie? | WIDEO
Podwójna immunoterapia w raku jelita grubego skuteczniejsza od pojedynczej | WIDEO
Co to oznacza dla pacjenta?
Biegunka po immunoterapii może być objawem immunologicznego zapalenia jelita. Nie należy jej automatycznie traktować jak zwykłej niestrawności.
Znaczenie ma liczba dodatkowych wypróżnień w porównaniu z typowym rytmem pacjenta. Warto od początku prowadzić zapis stolców, temperatury, bólu oraz przyjmowanych płynów.
Leki przeciwbiegunkowe, probiotyki i preparaty ziołowe należy stosować dopiero po uzgodnieniu z zespołem. Mogą łagodzić objawy, ale nie leczą zapalenia wywołanego immunoterapią.
Krew w stolcu, gorączka, silny ból, częsta wodnista biegunka, zawroty głowy i zmniejszenie ilości moczu wymagają pilnego kontaktu.
Powikłanie może pojawić się również po zakończeniu immunoterapii. Każdemu lekarzowi udzielającemu pilnej pomocy trzeba powiedzieć o wcześniejszym leczeniu i podać nazwę stosowanego preparatu.
Immunoterapia przed i po operacji – kiedy stosuje się leczenie okołooperacyjne? | WIDEO
Immunoterapia w leczeniu nowotworów głowy i szyi – nowe możliwości dla pacjentów | WIDEO
Czy jedna luźna kupa po immunoterapii oznacza zapalenie jelita?
Nie musi. Trzeba jednak obserwować dalszy przebieg i zgłosić utrzymującą się lub narastającą zmianę rytmu wypróżnień.
Ile stolców jest niebezpieczne?
Znaczenie ma wzrost względem zwykłej liczby. Siedem lub więcej dodatkowych stolców na dobę może oznaczać ciężką biegunkę, ale krew, gorączka i silny ból wymagają pomocy niezależnie od liczby wypróżnień.
Czy można wziąć loperamid?
Tylko zgodnie z instrukcją zespołu prowadzącego. Nie należy przyjmować go samodzielnie przy krwi w stolcu, gorączce lub silnym bólu brzucha.
Czy biegunka zawsze oznacza odstawienie immunoterapii?
Nie. Przy łagodnych objawach leczenie może być kontynuowane lub czasowo wstrzymane. Decyzja zależy od rozpoznania i nasilenia powikłania.
Czy zapalenie jelita leczy się steroidami?
Steroidy są stosowane przy części immunologicznych zapaleń jelita, ale może je zlecić wyłącznie lekarz po ocenie pacjenta i wykluczeniu innych przyczyn.
Czy powikłanie może wystąpić po zakończeniu leczenia?
Tak. Działania immunologiczne mogą ujawnić się również po ostatnim podaniu leku.
Co pić podczas biegunki?
Płyny należy przyjmować często i małymi porcjami. Przy większych stratach mogą być potrzebne płyny nawadniające zawierające elektrolity, zgodnie z zaleceniem zespołu.
Kiedy jechać do szpitala?
Przy silnym bólu, krwawieniu, omdleniu, niemożności picia, bardzo częstej biegunce, znacznym odwodnieniu lub gwałtownym pogorszeniu stanu.
Źródło: National Cancer Institute – informacje o przyczynach biegunki podczas leczenia raka, ocenie jej nasilenia, diagnostyce, nawadnianiu, diecie oraz konieczności konsultacji przed przyjmowaniem leków przeciwbiegunkowych i suplementów. National Cancer Institute – informacje o immunologicznym zapaleniu narządów podczas stosowania inhibitorów punktów kontrolnych, objawach zapalenia jelita i stosowaniu leków hamujących nadmierną odpowiedź odpornościową. National Cancer Institute – informacje o możliwości wystąpienia działań niepożądanych immunoterapii w trakcie i po zakończeniu leczenia. European Society for Medical Oncology – poradnik dla pacjentów dotyczący rozpoznawania i leczenia działań niepożądanych związanych z immunoterapią.
• Artykuł zaktualizowano: