Adenomioza to schorzenie łagodne, w którym endometrium (błona śluzowa macicy) zagnieżdża się w obrębie miometrium, czyli mięśniówki macicy. Powoduje to powstanie ognisk endometrialnych wewnątrz ściany macicy, co może prowadzić do różnych objawów, takich jak bolesne miesiączki, bolesne współżycie i niepłodność. Choć adenomioza była przez długi czas rozpoznawana tylko po usunięciu macicy, rozwój technik obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny (MRI) oraz ultrasonografia, pozwolił na coraz wcześniejsze wykrywanie tego schorzenia. W ostatnich latach badania diagnostyczne i kliniczne wskazują, że adenomioza jest znacznie częściej spotykana niż wcześniej sądzono, zwłaszcza w kontekście kobiet z problemami prokreacyjnymi.
Patomechanizm Adenomiozy
Patomechanizm adenomiozy jest wciąż przedmiotem badań, a choć nie ma jednej teorii, istnieje kilka koncepcji wyjaśniających jej rozwój. Jedna z nich zakłada, że endometrium penetruje miometrium w wyniku uszkodzenia tzw. strefy przejściowej (junctional zone, JZ), w wyniku którego dochodzi do wgłobienia warstwy podstawnej endometrium. Inna teoria mówi o procesach naprawy tkanek, które zachodzą w wyniku wcześniejszych urazów, takich jak cięcia cesarskie, porody czy inne zabiegi chirurgiczne. Z kolei jeszcze jedna koncepcja zakłada, że adenomioza może powstawać de novo w wyniku metaplazji komórek endometrialnych, które w migrują do miometrium, w szczególności w przypadku współistnienia endometriozy głębokiej.
Adenomioza często występuje u kobiet po czterdziestce, w okresie okołomenopauzalnym, ale może także dotyczyć młodszych pacjentek, szczególnie tych, które zmagają się z przewlekłym bólem miednicy mniejszej. Zgodnie z badaniami, aż 23,8% kobiet pomenopauzalnych ma zdiagnozowaną adenomiozę, co sugeruje, że choroba ta może występować również u kobiet starszych. Do objawów tego schorzenia należą: bolesne miesiączki (dysmenorrhea), obfite krwawienia, bolesne współżycie (dyspareunia) oraz niepłodność. Często jednak 1/3 pacjentek nie doświadcza żadnych objawów, co sprawia, że diagnoza może być opóźniona.
Diagnostyka Adenomiozy
Diagnostyka adenomiozy jest trudna i opiera się na połączeniu objawów klinicznych, badania ginekologicznego oraz badań obrazowych. Pomocne w diagnostyce adenomiozy są zarówno rezonans magnetyczny, jak i ultrasonografia, której dokładność jest porównywalna z MRI, szczególnie jeśli badanie jest przeprowadzane przez doświadczonego lekarza. Konsensus grupy MUSA z 2015 roku określił cechy morfologiczne macicy, które pomagają w rozpoznaniu adenomiozy na podstawie ultrasonografii. Ważnym narzędziem diagnostycznym w przypadku wątpliwości jest histeroskopia, która pozwala na bezpośrednią ocenę endometrium i pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Często w preparacie histologicznym stwierdza się charakterystyczne zmiany, takie jak niewielkie przestrzenie w obrębie endometrium, nieregularności w jego przebiegu oraz torbielowate i krwotoczne zmiany.
Klasyfikacja Adenomiozy
W klasyfikacji adenomiozy wyróżnia się różne typy tego schorzenia, zarówno na podstawie obrazu histopatologicznego, jak i wyników badań obrazowych. Wyróżnia się m.in. adenomiozę rozsianą, ogniskową oraz cystyczną. Natomiast w badaniach obrazowych można zidentyfikować adenomiozę wewnętrzną, zewnętrzną oraz adenomiomę, w zależności od lokalizacji ognisk endometrialnych w miometriach. Rezonans magnetyczny daje obraz charakteryzujący się niejednorodną grubością strefy przejściowej (JZ), a także naprzemiennymi strefami o różnej intensywności sygnału, co stanowi cechę charakterystyczną dla adenomiozy.
Leczenie Adenomiozy
Leczenie adenomiozy jest indywidualne i zależy od wieku pacjentki, jej stanu zdrowia, objawów oraz planów prokreacyjnych. Istnieje kilka metod leczenia, w tym zarówno farmakoterapia, jak i leczenie chirurgiczne. W przypadku zakończenia planów prokreacyjnych najbardziej skuteczną metodą jest całkowite usunięcie macicy (histerektomia), szczególnie jeśli macica jest wolna od innych zmian. Z kolei w przypadku pacjentek, które nie zakończyły planów prokreacyjnych, operacja musi być bardziej zindywidualizowana i wykonana przez doświadczonego chirurga w referencyjnym ośrodku. W takich przypadkach możliwe jest przeprowadzenie operacji oszczędzającej narząd rodny.
Jeśli pacjentka preferuje leczenie farmakologiczne, stosuje się terapie supresyjne, które zmniejszają wydzielanie hormonów płciowych. Do najczęściej stosowanych leków należą gestageny (np. dienogest, octan noretisteronu), analogi GnRH oraz preparaty SERM. Istotną metodą leczenia jest także system wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem, który jest stosunkowo skuteczny w łagodzeniu objawów adenomiozy. Leczenie farmakologiczne jest stosowane szczególnie u kobiet, które nie planują w najbliższym czasie poczęcia dziecka, jednak w przypadku niepłodności leczenie musi być dopasowane do indywidualnych potrzeb pacjentki.
Rekomendacje Leczenia Adenomiozy
Zalecany algorytm diagnostyki adenomiozy obejmuje szczegółowy wywiad, badanie ginekologiczne oraz badanie ultrasonograficzne, które w połączeniu z wynikami rezonansu magnetycznego stanowią najskuteczniejszą metodę rozpoznania. W przypadkach wątpliwych warto przeprowadzić histeroskopię, która daje możliwość oceny endometrium i pobrania materiału do badania histopatologicznego. Jeśli pacjentka zakończyła plany prokreacyjne, najskuteczniejszą metodą leczenia pozostaje histerektomia. W przypadku kobiet, które nie zakończyły planów prokreacyjnych, leczenie powinno być zindywidualizowane, a operacja oszczędzająca narząd rodny powinna być przeprowadzona w referencyjnym ośrodku.
Adenomioza jest schorzeniem, które wciąż nie jest do końca zrozumiane, ale rozwój technologii obrazowych oraz dostępność nowoczesnych metod leczenia pozwala na skuteczne zarządzanie objawami i poprawę jakości życia pacjentek. Każda decyzja dotycząca leczenia powinna być dobrze przemyślana i oparta na dokładnej diagnozie oraz oczekiwaniach pacjentki.
** Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące postępowania u kobiet z endometriozą. Guidelines of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians on the management of women with endometriosis © 2024
Endometrioza a ryzyko rozwoju nowotworów. Analiza zależności
Leczenie wspomagające w endometriozie